动机性访谈干预在48 h口咽、食管同步Dx-pH监测病人中的应用研究

刘红丹,孙喆喆,王 刚,2,韩浩伦,李保卫,王 磊,吴 玮,2*

1.战略支援部队特色医学中心,北京100101;2.国家环境保护环境感官应激与健康重点实验室

反流性疾病指胃内容物反流至食管及食管上括约肌(the upper esophageal sphincter,UES)以上部位引起不适症状和/或并发症的总称,包括胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)和咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease,LPRD)[1-2]。GERD患病率为2.5%～7.8%,自20世纪90年代以来呈上升趋势[3]。10.15%耳鼻咽喉头颈外科门诊病人合并LPRD[4]。GERD尤其是LPRD症状缺乏特异性,不同病人临床表现差异较大,病人对自身疾病的认知和自我管理能力均呈现多样化[5]。Dx-pH监测能够实时客观记录口咽及食管pH值变化,成为诊断GERD和LPRD的重要方法[1]。研究显示,对于GERD的诊断,48 h监测甚至96 h监测相对于24 h监测可降低日变异,更有助于提高诊断的准确性[6]。LPRD诊断48 h监测较24 h监测可提高监测敏感度和诊断率[7]。由于监测人群中有焦虑、抑郁等不良情绪的病人占比较高[2],病人通常迫于反流症状导致的不适尝试入院治疗[8],受认知及监测时间限制易产生与检查相关的负面情绪[9],检查依从性差的病人较多,导致监测无法有效完成,影响病情的评估和诊治,如何提高病人完成监测的依从性是护理的难点。研究显示,增强病人的动机是改善其行为的一个重要方面[9]。动机性访谈(motivational interviewing,MI)是一种以人为中心、以目标为导向的沟通方式,旨在激发和加强矛盾病人的内在动机和承诺,改变其行为的技术[10]。既往研究证实,动机性访谈干预在维持健康行为[11]、增强病人自我管理能力[12]、提高健康筛查行为[13]、促进治疗依从性[14]等方面的有效性,并且可以由医生和护士有效地进行[15]。本研究运用动机性访谈原则及技术,旨在增强病人对反流性疾病风险的认知,提高病人顺利完成48 h Dx-pH监测的能力及行为,明确LPRD及GERD的检出,为临床护理干预提供理论依据和实践参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2021年1月—2022年8月在战略支援部队特色医学中心耳鼻咽喉头颈外科拟行48 h口咽、食管同步Dx-pH监测的104例反流性疾病病人为研究对象。纳入标准:1)年龄>18岁;2)初次行管腔电极监测;3)心理及精神状态正常;4)知情同意,自愿参与配合研究。排除标准:1)变态反应性鼻炎、鼻咽喉急性炎症期发作期;2)严重心肺部疾病等病情不稳定病人;3)精神障碍或沟通障碍者。按照随机数字表法分为观察组(52例)、对照组(52例)。本研究获得医院伦理委员会批准(Z2022伦审第01号),所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 电极置入方法

1)检查前,口咽及食管pH传感器在 pH 7.0及pH 4.0标准液中进行定标。2)口咽电极置入经前鼻镜检查鼻腔,避开鼻中隔偏曲一侧,嘱病人放松经鼻吸气,开放鼻咽部经后鼻孔到达口咽处悬雍垂游离缘水平下0.5 cm。经口腔可直视电极末端闪烁的发光二极体指示灯(light-emitting diode,LED),固定电极贴于面部。3)食管端传感器,电极到达口咽部嘱病人吞咽,电极进入食管入口后继续吞咽,直至电极置入胃内,显示器提示pH为1.0～2.0,缓慢向上提拉电极至食管下括约肌(the lower esophageal sphincter,LES)上5 cm,采用pH梯度法结合食管测压定位食管下括约肌上缘保证定位准确性。4)开始监测后病人自行记录平卧、进食、饮水时间及监测期间症状。监测期间禁止食用酸性食物、碳酸饮料、抑酸药、抗酸剂、阿司匹林及非甾体类抗炎药物等;禁止吸烟;注意保护仪器,禁止沐浴。5)所有干预参与者都被设定完成48 h监测目标。

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 建立动机增强干预小组

小组由耳鼻咽喉头颈外科主任及护士长负责,成员包括耳鼻咽喉头颈外科专科护士和医师、消化内科医师、心理科医师等,共15人。耳鼻咽喉头颈外科主任负责指导研究实施;耳鼻咽喉头颈外科医师、消化内科医师负责病人疾病状况评估、治疗方案实施;护士长负责本研究实施过程的质量控制;专科护士负责干预方案落实及结果反馈。

1.2.2.2 制定动机增强管理方案

根据《动机性访谈》著作[16]以及循证证据,通过小组讨论并结合临床实际情况,团队制作耳鼻咽喉科动机访谈管理方案(见表1)。实施方案过程中的注意事项:1)护士要对病人整体情况进行评估,为实施动机增强干预提供依据。2)护士与病人约定面谈沟通时间及信息交流时间。3)为病人提供病区面谈室,创造以客户为中心的安静氛围。4)所有干预参与者都被设定了完成48 h监测目标,包括入院至监测前1 d预指导、2个阶段访谈过程(监测当天第1场45 min面谈,主要是帮助病人认识到问题,增强行为改变的内在动机;监测24 h后第2场45 min面谈,重点在于巩固病人对自身行为改变的承诺以及制订并履行行为改变计划)、监测完成前的6 h助推联络。

表1 耳鼻咽喉科病人动机增强管理方案

本研究运用动机式访谈干预各项技能激励病人完成监测行为干预步骤。1)运用开放式问题评估病人对于进行48 h Dx-pH监测的准备情况和信心,建立融洽的护患关系。2)评估和信息交流,反映性倾听了解病人认为的监测可能遇到困难及程度,避免争论、探讨病人的矛盾心理,表达同理心。请病人列出进行48 h监测对其的利弊,协助病人明确进行监测的目的。3)采用不具威胁性、中立、不作判断的态度,概述胃食管反流及咽喉反流对健康及生活质量的影响并提供个性化反馈,帮助病人确定其最关注的疾病预后,对于病人的影响及治疗原则。4)通过量表评估回顾病人的症状及体征,关注病人的担忧和反应,让病人参与到监测益处的讨论中,化解阻力,强调病人是否想要改变是他自己的选择,支持病人的自主性。5)评估病人对改变自己的行为有多大信心,使用反思语句来加强病人的自我激励语句和行为改变探索任何潜在的障碍,支持肯定病人的准备和信心,注意总结。

1.2.3 对照组干预方法

对照组给予常规护理,监测前告知病人48 h Dx-pH监测目的、不适反应、护理解决措施、流程及配合事项、确定进行监测的时间和监测过程故障的解决方案。指导病人模拟电极置入配合动作、有效吞咽、呼吸的方法,了解适应监测设备和病人预期监测持续时间。监测过程中指导病人放松方法,观察病人反应,给予心理支持及鼓励,配合护士顺利置入电极。监测期间指导病人规律进食及作息,病房及病房区域内活动,出现不适症状及时给予针对性护理,必要时报告医生。

1.2.4 评价指标

1.2.4.1 一般资料

包括性别、年龄、临床诊断、文化程度、职业等,由研究者通过自制量表收集并逐项录入电子表格内。

1.2.4.2 症状量表评分

监测结束后由病人自主评分,包括鼻腔疼痛、流涕、溢泪、鼻额胀痛、胃部不适、厌食、失眠、头晕、咽异物感、呼吸不畅、口腔异味、乏力共12个条目。每个条目按症状从轻到重计0～5分,0分为“无症状”,1分为“偶尔”,2分为“有时”,3分为“经常”,4分为“明显”,5分为“严重”。

1.2.4.3 舒适度评价

采用中文版舒适状况量表测评。该量表是对Kolcaba舒适状况量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[17]进行翻译和简化,经过信效度检验之后形成的,包括生理、精神 、社会文化和环境4个维度,共28个条目,采用Likert 4级评分法进行评分。

1.2.4.4 吞咽功能评定

采用洼田饮水试验评估病人吞咽功能[18],分别于电极置入后30 min、监测24 h后评估。将吞咽功能分为5级。Ⅰ级:能在5 s内顺利吞咽30 mL温开水,无呛咳及声音变化;Ⅱ级:在5～10 s内2次吞咽30 mL温开水,其间无呛咳、声音变化等;Ⅲ级:5～10 s内1次吞咽30 mL温水,但吞咽伴有呛咳或吞咽后伴声音变化;Ⅳ级:5～10 s需2次将30 mL温开水吞咽完毕,但吞咽伴有呛咳或吞咽后伴声音变化;Ⅴ级:吞咽过程中反复呛咳,5～10 s内无法将温水吞咽完毕。

1.2.4.5 检测时间及阳性率判断

由研究者记录电极置入用时(min)、监测结束后通过DateviewV3C软件读取监测总时长,分为<24 h、24～<48 h、48 h。LPRD的诊断:Ryan指数立位>9.41和/或卧位>6.79[1];GERD诊断Johnson-DeMeester积分≥14.72分,或酸暴露时间(AET,即远端食管pH值<4的时间百分比)≥4.2%[19]。判定两组病人LRPD阳性率、GERD阳性率,LRPD合并GERD阳性率。

1.2.5 质量控制

病人资料数据收集由研究者每日逐项录入电子表格内完成,为了避免偏倚,纳入研究的病人均为住院检查,按平日作息活动及休息,食物均为统一提供的普食,避免自带食物及饮料,纳入研究的病人不存在失访、脱落、剔除的问题。因此,104例研究对象均为有效结局分析病例。

1.2.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较(见表2)

表2 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人监测过程中症状及舒适度状况量表得分比较(见表3)

表3 两组病人监测过程中症状及舒适度状况量表得分比较[M(P25,P75)] 单位:分

2.3 两组病人在电极置入后30 min和监测24 h后吞咽功能比较(见表4)

表4 两组病人电极置入后30 min和监测24 h后吞咽功能评估结果比较 单位:例

2.4 两组病人电极置入用时、监测总时长、再次置管、LPRD、GERD及LPRD+GERD阳性率比较(见表5)

表5 两组病人电极置入用时、监测总时长、再次置管、LPRD、GERD及LPRD+GERD阳性率比较

3 讨论

3.1 48 h口咽食管反流检测的科学性和重要性

大量研究证实,作为反流通道的食管黏膜和气道黏膜对反流的组织反应性存在差异,同一部位在相同的反流暴露下存在差异(是否发生糜烂,是否出现炎性增生、化生、异型增生或癌变),食管外器官(如咽喉、气道)对反流物的抵抗能力和清除能力均弱于食管,对反流物的反应阈值通常低于食管[1-3,7,20]。声带的鳞状上皮比咽喉其他部位的鳞状上皮更易受到酸和胃蛋白酶的损伤[21]。Koufman等[22]报道31例喉癌病人中84%有LPRD。胃内容物向上反流导致的疾病GERD、LPRD中,特别是LPRD的临床症状和体征表现缺乏特异性,体征往往与疾病严重程度不完全相符,很多反流性疾病尤其是LPRD与心理社会因素相关,大部分属于功能性疾病,缺乏器质性表现,正确诊断并不容易[7]。pH监测用于缺乏典型症状、质子泵抑制剂等抗酸用药症状缓解不明显的病人时,需要采取多种诊断手段,进一步确诊或排除GERD[2],pH监测克服了通过主观症状诊断的非特异性,其在反流性疾病诊断中具有重要意义。LPRD与GERD一样,也存在明显的日变异[23-24],延长监测时间至48 h可以提高监测敏感度,从而减少漏诊[7],具有重要的临床意义。

3.2 以动机性访谈为核心的动机增强治疗(motivational enhancement therapy,MET)是基于经验验证的行为改变技术,不会增加护患沟通阻力

研究证实,社会心理压力、精神心理因素都在GERD/LPRD疾病的症状表现和自然病史中发挥潜在的作用,非糜烂性反流病人中存在焦虑和抑郁等心理状态病人的占比高于GERD病人,心理护理干预疗法在治疗及护理中起关键性作用[25]。该类病人通常是迫于酸反流症状导致的不适而尝试入院治疗[8],虽然医生建议进行48 h监测有一定的益处,但受认知及监测时间限制,病人逐渐发现这不符合自主选择意愿,进而产生抗拒及负面情绪,开始抱怨不适感或不遵守医嘱要求终止监测。临床医护人员发现对于该类病人采用常规护理沟通方式增加了病人的抵抗情绪和沟通阻力,病人认为自己是被迫同意继续完成监测。区别于常规护理教育,动机性访谈干预结合认知心理学和社会心理学的各种循证方法,动机性访谈的交流以病人为中心,更少指令,护士角色转化为向导和引领者,显著降低了护患的沟通阻力。通过运用开放式问题、积极倾听、肯定和选择性强化病人自我动机性话语的形式进行总结等基本技能来实现干预的有效性[15]。目标是在一种接受和共情的氛围中,通过激发和强化一个人自己改变的原因,来增加个人对行为改变的动机和承诺[16]。认为行为改变最好通过护患平等、协作的方式来实现,应用动机性访谈干预过程中应当充分尊重病人的自主权,从病人内心引出改变的原因和信念,同时注重化解沟通阻力、探索病人的价值观与行为之间的差异,支持病人进行改变的自我效能感有益于护患沟通并促进病人行为改变[9-16]。

3.3 动机性访谈在48 h口咽、食管同步Dx-pH检查中的应用效果

本研究中,护士通过2次45 min的面对面会谈和1次15 min的随访联络,运用动机性访谈干预中的使用开放式问题、反映性倾听、表达同理心、探索和解决矛盾心理、评估改变的准备程度、支持肯定、提升自我效能和沟通疾病风险、总结等技术。干预结果显示,干预方案的实施改善了病人监测过程鼻腔疼痛、前额胀痛、厌食、乏力的感受,提高病人吞咽功能和监测舒适度,增强了病人完成48 h Dx-pH监测的动机和依从性,提高了LPRD、GERD及LPRD+GERD疾病的检出率。既往研究已经证明,动机性访谈有助于提高病人治疗中的参与度和依从性[10]。Long等[26]在接受结肠镜检查人群中开展动机性访谈,提高了个体结直肠癌筛查率。动机性访谈干预被美国睡眠医学会推荐列入持续正压通气治疗(continuos positive airway pressure,CPAP)的教育计划,可以在3个月内增加OSAHS病人CPAP治疗依从性[27]。动机性访谈干预的重要性还体现在不同背景的临床医护人员均可接受动机式访谈培训并在临床中应用这种方法,提升病人对于疾病和检查的正确认识,提高病人的治疗依从性,最终使病人受益。

4 小结

48 h口咽、食管同步Dx-pH可以直接监测食管及咽喉部pH变化,减少反流的变异性和波动性,为临床评估和判定LPRD及GERD反流的范围和程度提供关键信息。但病人对检查依从性较差,影响其病情评估和诊治。动机性访谈干预可促进病人行为改变,提高病人监测依从性,对于LPRD/GERD的诊断具有重要意义。同时可为临床护理干预提供理论依据和实践参考,动机性访谈不受空间限制,不需要额外的成本,可以在门诊或出院后的家庭开展,有利于增强护理工作的连续性。