体外膜肺氧合病人早期活动的证据总结

王 亚,吴前胜,王李胜

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430030

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是通过血泵驱动将病人体内静脉血高速引出,经过膜肺氧合装置将静脉血进行氧合,再回输到病人体内动脉或者静脉的过程,是一种挽救重症心肺功能衰竭的高级生命支持技术[1-2]。随着医疗技术进步,ECMO已经广泛应用于国内外各大医疗机构重症监护病房(intensive care unit,ICU)[3]。但是大多数需要ECMO支持的病人存在血流动力学改变和生命体征不稳定、谵妄、约束、非计划性拔管等高危风险,大多数病人治疗期间都以制动为主[4-5]。随着ECMO技术广泛应用,临床医务工作者不断提高对ECMO的认识,国内外对于ECMO病人早期活动研究越来越多。研究表明,ECMO病人早期活动需在多学科团队的监测下进行,风险整体可控,病人从中获益[6-7]。但是现有研究缺乏对ECMO病人早期活动的聚焦,不利于医护人员开展专业实践。因此,本研究旨在通过循证的方法检索国内外关于ECMO病人早期活动的文献,通过文献纳入、评价、证据提取及汇总,形成证据总结,以期为我国采用ECMO支持治疗病人早期活动提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略的制定及数据库

根据“6S”证据金字塔模型从上向下进行检索[8],检索数据库包括Up To Date、BMJ Best Practice、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰院际指南网、美国国立指南网、加拿大安大略医学会、美国危重症学会、美国危重病护士协会、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、新西兰指南协作网、the Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、中华医学会期刊数据库、维普数据库等,同时检索体外生命支持组织网站(ELSO),人工追溯纳入文献的参考文献、被引文献。以“体外膜肺氧合”“人工膜肺”“叶克膜”“静-静脉体外膜肺”“早期活动”“早期活动护理”“物理治疗”“运动康复”等为中文检索词;以“extracorporeal membrane oxygenation” “artificial membrane lung” “Yeke membrane”“intravenous extracorporeal membrane lung” “early activity” “early activity nursing” “physical therapy” and “exercise rehabilitation”为英文检索词。采用主题词与自由词相结合的方式,以PubMed为例,检索式为:(Intensive care units[MeSH] OR intensive care unit OR unit,intensive care OR ICU intensive care units)OR(critical care[MeSH] OR care,critical OR intensive care OR care,intensive OR surgical intensive care OR care,surgical Intensive) OR(critical illness[MeSH] critical illnesses OR illness,critical OR illnesses,critical OR critically ill) AND (extracorporeal membrane oxygenation[MeSH] OR artificial membrane lung OR Yeke membrane)AND (intravenous extracorporeal membrane lung [MeSH]) OR (early activity nursing[MeSH] OR physical therapy )OR(early exercise OR early activities OR early functional exercise OR early rehabilitation OR early mobility OR physical exercise)AND (guideline OR expert consensus OR systematic review OR evidence summary)。

1.2 文献纳入标准

1)研究对象是成人ECMO支持病人;2)研究内容涉及ECMO支持治疗病人的早期活动、物理治疗及其安全性的研究;3)纳入文献包括指南、专家共识、系统评价、证据总结、高质量随机对照研究和相关原始研究;4)纳入文献报道语言是中文或者英文;5)文献检索时限为10年以内(2012年10月1日—2022年10月1日)。

1.3 文献排除标准

1)不能获取全文的文献、文献质量低;2)已经被更新的文献。

1.4 文献质量评价

由系统学习过循证实践课程的2名工作人员独立进行评价,指南的质量评价使用临床指南研究与评估系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)[9]。系统评价、专家共识、证据总结和原始研究的质量评价采用JBI循证卫生保健中心的文献质量评价工具进行质量评价[10]。过程中有争议时,邀请第3名经系统循证护理学培训的人员共同判断,最后决定研究的总体质量。证据纳入标准为:循证证据优先、高质量证据优先、最新文献优先。

1.5 证据分级与推荐级别形成过程

证据条目提取后,采用JBI证据分级系统根据研究设计类型,将证据划分成1～5级[11]。从证据的适宜性、可行性、临床意义及有效性4个方面通过会议形式进行讨论、评估。证据推荐级别分为2个级别:A级为强推荐;B级为弱推荐[12]

2 结果

2.1 文献筛选结果及纳入文献的基本流程

本研究检索到相关文献3 691篇,首先通过去重、阅读摘要后得到文献87篇,然后通过阅读全文后纳入文献11篇,其中指南1篇[13],专家共识1篇[6],系统评价3篇[7,14-15],证据总结1篇[16],随机对照研究1篇[17],队列研究4篇[18-21]。纳入文献基本情况见表1。

表1 纳入文献的来源及主题内容(n=11)

2.2 纳入文献质量评价

2.2.1 指南质量评价

本研究纳入指南1篇[13],指南各领域标准化百分比分别为:范围和目的(99.3%)、参与人员(55.3%)、指南的实用性(60.3%)、指南呈现的清晰性(67.4%)、指南开发的严谨性(77.2%)、指南编辑的独立性(63.2%)。≥60%的领域数5个,≥30%的领域数6个,指南推荐级别为A级。

2.2.2 专家共识质量评价结果

本研究纳入专家共识1篇[6],条目6(所提出的观点是否与以往文献有不一致地方)为“不清楚”,其他条目均为“是”。纳入专家共识整体质量较高,予以纳入。

2.2.3 系统评价质量评价结果

本研究纳入3篇系统评价,有2篇研究[7,14]条目均为“是”,Polastri等[15]研究在条目6(所提出的观点是否与以往文献有不一致地方)为“不清楚”,其他条目均为“是”。纳入专家共识整体质量较高,予以纳入。

2.2.4 证据总结评价结果

本研究纳入证据总结1篇[16],追溯原始文献发现本研究的证据提取来源于1篇专家共识[6]和1篇系统评价[7],与本研究纳入文献重复,质量评价较高,予以纳入。

2.2.5 随机对照研究评价结果

追踪原始文献纳入1篇随机对照研究[17],条目8(随访是否完整,如不完整,是否采取措施处理失访?)为“否”,条目9(是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析?)为“不清楚”,其他条目均为“是”。纳入随机对照研究质量较高,予以纳入。

2.2.6 队列研究评价结果

追踪原始文献纳入4篇队列研究,其中3篇研究[18-19,21]在11个条目的评价均为“是”,Munshi等[20]研究在条目10(是否采取措施处理失访问题)为“不适用”,其他条目均为“是”,纳入队列研究质量较高,予以纳入。

2.3 证据分级和证据汇总

通过对ECMO病人早期活动的证据进行提取和汇总,最后从运动的必要性、运动的安全性及评估、病人受益性、运动处方、运动管理方案的制定者5个方面形成18条ECMO病人早期活动的最佳证据,详见表2。

表2 ECMO病人早期活动最佳证据总结

3 讨论

3.1 运动的必要性

《机械通气危重症病人早期活动安全性专家共识》[22]指出,在有ECMO支持和呼吸机辅助通气的病人中,应该先拔除气管插管,在撤除ECMO时,建议对ECMO病人实施早期活动,促进肺通气及痰液排出,减少肺部并发症的发生。有研究显示,ECMO病人早期活动开展较少的原因主要是病人血流动力学不稳定和临床工作者担心管路滑脱[23]。因此,医护人员应在安全的前提下给予ECMO病人合适的早期活动方案。

3.2 运动的安全性及评估

运动前的安全性评估是ECMO病人活动有效性的前提,尽管越来越多的研究提倡ECMO病人早期活动,但是其潜在风险不可忽视。活动前与病人及家属充分沟通并取得同意。活动前、中、后密切监测病人病情、生命体征、呼吸功能状态、血流动力学、ECMO参数状况,并做好记录,开展应急演练。前期活动的风险评估和准备是ECMO病人早期活动的关键因素。医生负责评估活动的风险,护士负责生命体征的观察、脱管及渗血的观察。活动过程中固定好管路,Kearns等[24]使用弹力绷带将管路固定在头部。Hermens等[25]把颈部置管戴上头盔式的装置,并将管路顶在头盔上进行行走训练,均未出现脱管等不良事件。

3.3 病人受益性

研究显示,运动可以提高ECMO病人生理机能,改善病人预后[11]。研究显示,指导肺移植ECMO病人进行早期活动可以缩短病人机械通气和ICU住院时间,降低病人的住院费用[26]。研究显示,心外科清醒ECMO病人实施早期活动可以减少压力性损伤、静脉回流、腹胀及胃肠道出血等并发症[27]。Wells等[18]研究指出,接受早期活动的ECMO病人其ECMO有效撤机率高于未活动病人,且能让病人重返社会。

3.4 运动处方

运动处方制定者包括ECMO专家、ICU医生、体外循环治疗师、康复科医生及2名ICU专科护士。多学科合作及良好的处方制定是ECMO早期活动成功的关键,团队成员分工明确,在其所在领域内把控活动安全性,病人早期活动过程中,团队任何1名成员发现问题,均应终止病人活动。ECMO病人早期活动应遵循《ICU成人疼痛、躁动、谵妄管理的临床实践指南》中的ABCDEF集束化干预策略(即A为评估、疼痛管理;B为自主呼吸和唤醒训练;C为镇静与镇痛选择;D为谵妄的预防;E为早期活动;F为家庭参与)[28]。杨晶等[29]为ECMO病人制定的S5Q问卷包括睁开或闭上眼睛、注视评估者、张嘴并伸出舌头、点头和摇头4项基础评估,将病人早期活动风险分为1～5级,进行不同的早期活动实践,均未发生不良事件。

4 本研究局限性

本研究发现,国内缺乏ECMO病人早期活动的高质量文献,可能与国内临床工作者缺乏对早期活动益处的认识有关,今后进行相关研究时应结合我国国情,开展早期活动研究。