老年髋部骨折病人二次骨折预防管理的最佳证据总结

王安子,穆文方,王 燕,许志玮,王 娴

甘肃中医药大学,甘肃 730000

髋部骨折是骨质疏松性骨折中典型且严重类型,是老年病人常见的住院原因之一。全球每年发生约200万例髋部骨折,预计到2050年将增加3倍或4倍[1]。髋部骨折常导致病人生活质量下降、社会独立性降低、死亡率增加[2]。另外,有研究显示,初次骨折后48个月内,高达75%的病人会发生二次骨折[3],并且与初次骨折相比,住院率显著增加,死亡率比初次骨折高81%[1]。因此,对于髋部骨折的老年病人来说,除了做好日常综合康复管理外,二次骨折的预防在老年病人康复期显得尤为重要。本研究基于循证方法,通过系统检索国内外文献,进行文献质量评价和证据总结,寻找老年髋部骨折二次骨折预防管理的最佳证据,为临床医护人员的决策提供理论依据,进一步提高护理质量。

1 资料与方法

1.1 循证问题的确立

根据澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心要求,依据PIPOST提出循证问题[4]。证据应用的群体(population,P):首次老年髋部骨折病人;干预措施(intervention,I):出院指导、预防管理、自我管理;实施者(professional,P):医生、护士、病人及家属;结局指标(outcome,O):营养管理、心理状态、生活质量、再入院率、用药依从性等;证据应用场所(setting,S):家庭、社区、医院;证据类型(type of evidence,T):临床决策、证据总结、指南、专家共识、系统评价。

1.2 检索策略

基于“6S”证据模型[5],在英国国家健康与临床优化研究网站(NICE)、国际指南网、加拿大安大略注册护士协会网站、苏格兰学院间指南网(SIGN)、乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心数据库和医脉通等指南网以及中国生物医学文献数据库、PubMed、万方数据库、中国知网等中英文数据库检索相关文献。英文检索词为:“hip fractures/femoral neck fractures/proximal femoral fractures/secondary fracture”“prevention/management/education/care/nurse/rehabilitation/exercise”。中文检索词:髋骨骨折/股骨颈骨折/股骨近端骨折、继发性骨折、预防、管理、护理、康复、锻炼。检索时限为建库至2022年12月24日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:符合PIPOST标准;语言为中文或英文。排除标准:文献类型为指南解读,质量评价为C级的指南;重复发表或翻译版本;会议摘要或无法获取全文的文献;系统评价的计划书。

1.4 文献质量评价标准

1)对纳入的指南采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[6]进行指南的质量评价,指南的推荐等级分为3级:A级为强推荐;B级为弱推荐; C级为不推荐。2)对纳入的系统评价采用系统综述评价工具(Assessment of Multiple Systematic Review,AMSTAR)[7]进行评价,该评价工具包括11个条目,各条目的评价标准分为是、否、不清楚、不适用。3)对纳入的专家共识通过专家共识评价工具(JBI,2016)[8]进行评价,该评价工具包括6个条目,各条目的评价标准为是、否、不清楚、不适用。4)对证据总结和临床决策文献,追溯证据的原始文献,再根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。若原始文献有随机对照试验,则采用Cochrane风险偏倚评价工具进行评价。

1.5 文献质量评价过程

所有文献均由2名具有循证医学背景的研究人员独立完成,评价有分歧时,由第3名研究人员进行裁决。当不同来源的证据结论存在冲突时,应遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先的原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

初步检索,共获得相关文献871篇,剔除重复文献183篇,经阅读标题和摘要后剔除明显不符合纳入标准文献630篇,阅读全文并经过质量评价后最终纳入16篇文献。包括5篇指南、1篇最佳实践、5篇专家共识、5篇系统评价。纳入研究一般特征见表1。

表1 纳入研究的一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南及最佳实践的质量评价结果

共纳入5篇指南[9-13],经评价4篇为A级,1篇为B级;纳入1篇最佳实践[14],经评价为B级。具体质量评价结果见表2。

表2 指南及最佳实践的质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入5篇系统评价[20-24],其中2篇[21-22]所有条目的评价结果均为“是”,研究设计完整,整体质量高,准予纳入;1篇[20]除条目6为“不清楚”外,其余条目均为“是”,研究设计比较完整,准予纳入;另外2篇[23-24]除条目11为“不清楚”外,其余条目均为“是”,研究设计比较完整,准予纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价结果

共纳入5篇专家共识[15-19],其中3篇[17-19]研究所有条目的评结果为“是”,研究设计完整,整体质量高,准予纳入;另外2篇[15-16]的研究除了条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”为“不清楚”外,其余条目均为“是”,研究设计较完整,整体质量较高,准予纳入。

2.3 证据表述及汇总

由2名研究者对纳入文献进行证据的提取与整合,整合标准为:若某个主题只有1篇文献做出推荐,则纳入此推荐;若某个主题存在多篇文献做出相同或相似推荐意见,则通过综合整理为1条推荐意见;若某个推荐主题存在不同的推荐意见,将互补内容整合为1条推荐意见。之后由2名老年科专家进行审校,由1名循证护理专家、2名老年护理专家、2名骨科护理专家和2名护理管理者通过专家会议,将汇总的证据划分主题,最终确定了多学科合作团队、评估、营养饮食、用药指导、功能锻炼和健康宣教6个主题,共17条最佳证据,见表3。

表3 老年髋部骨折病人二次骨折预防的最佳证据

3 讨论

第1条～第4条证据强调多学科团队合作指导的必要性和评估的重要性。最初的髋部骨折往往是随后恶化的先兆,这些病人发生继发跌倒的可能性是正常人的2～4倍;在60岁以上的病人中继发骨折相对危险度女性为1.95[95%CI(1.70,2.25)]、男性为3.45[95%CI(2.68,4.48)][25]。目前,骨折联络服务被认为是二级预防骨折的金标准[24],骨折联络服务项目主动识别高危病人并启动骨骼健康评估,已证明可降低再骨折率[26]。病人接受骨密度、骨折风险评估、营养、肌肉力量等评估,可以更好地识别病人康复各阶段问题,后续护士可在多学科团队的帮助下进行长期的随访及指导,根据病人及照顾者需求制定个性化方案,最终达到降低骨折再发生率、提高病人生活质量的目的。

第5条～第14条证据是针对病人的营养饮食及功能锻炼方面的指导。由于单独的营养治疗并不能降低死亡率,通常容易忽视营养不良、肌肉减少和虚弱等老年营养问题。目前,MNA-SF是营养状态评价最常用的工具,能够准确反映老年髋部骨折病人的营养状况,可能是最适合髋部骨折病人临床结局的营养筛查工具[20]。老年髋部骨折作为骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型,骨质疏松是病人不容忽视的危险因素[15-18]。研究显示,维生素D和钙剂是抗骨质疏松的基础,适量摄入可降低15%的骨折发生风险,推荐维生素D每日补充至少800 IU,钙每日可服用800～1 200 mg[27],在应用时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙、尿钙浓度[16]。太极拳对老年人来说是一种轻中度有氧锻炼方式,对增强肌肉力量、缓解骨密度下降有积极作用,建议至少持续锻炼12个月[28]。研究发现,营养和运动的有效结合对老年人身体功能有着积极的影响,可促进肌肉蛋白质的合成,改善老年病人的肌肉力量[29]。功能锻炼应在多学科团队评估允许后尽早进行,通过肌力锻炼、日常生活活动能力训练、平衡训练等多元混合训练,来改善老年病人身体功能。

第15条～第17条证据是针对药物治疗的指导。目前,大多数对于药物治疗的研究是针对绝经后妇女,仅有少量低质量的文献对男性二次骨折发生率进行研究[11]。就目前研究结果来看,双膦酸盐类药物已经作为降低骨折风险的一线治疗药物被临床指南推荐[15],现已明确,骨折术后早期(2周内)使用双膦酸盐不影响骨折愈合[30]。研究显示,双膦酸盐预防继发性骨折的疗效超过了与使用双膦酸盐相关的骨折愈合受损的可能风险[31]。病人可能会出现恶心、反酸等,合并活动性胃及十二指肠溃疡等胃肠道疾病病人慎用,肾功能异常(肌酐清除率<35 mL/min)者禁用。所以药物的使用,应在多学科团队的指导下,根据病人不同情况制定用药方案,不可擅自用药。

第18条～第22条证据强调了对病人的健康宣教。髋部骨折后,大多数老年病人会出现焦虑、担心、跌倒恐惧心理,护士要在多学科团队的指导、帮助下对病人进行心理疏导,让病人逐渐适应新的生活方式。出院后,护士和家属应对家庭环境进行评估,安装必要的扶手等,减少危险源,增加安全点。另外,应指导病人使用拐杖、助行器等辅助用具,提高病人对辅助用具的依从性。病人出院前后,护士要对病人及其家属做好相关宣教,提高对二次骨折的预防意识,并定期进行随访。

4 小结

本研究汇总了22条关于老年髋部骨折病人二次骨折预防的相关证据,从多学科团队、评估、营养饮食、功能锻炼、用药指导、健康宣教6个方面具体阐述了循证证据,为临床针对老年髋部骨折病人的二次骨折预防提供循证证据。目前,国内外对于其研究大多集中在绝经后女性群体,且多为国外研究。因此,临床实践者应充分考虑我国老年病人的需求和文化差异等特点,进行证据转化与应用。