eCASH策略联合4E干预模式在重症呼吸衰竭通气治疗患者中的应用

郭晓杨

(阜外华中心血管病医院 综合重症监护室,河南 郑州 450000)

重症呼吸衰竭是临床常见危重症,如未及时控制,可能造成生命危险。机械通气是重症呼吸衰竭常用救治技术,可改善患者肺气体交换效能,有利于呼吸肌功能恢复[1]。绝大多数重症呼吸衰竭患者需镇痛镇静,但镇痛不足或镇静过度均易使患者产生焦虑不安情绪,发生谵妄[2]。舒适化浅镇静(early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care,eCASH)策略由Vincent等[3]提出,主张早期镇痛、最小化镇静,有助于减少谵妄发生。此外,由于综合重症监护室(intensive care unit,ICU)患者长期卧床处于制动状态,易导致神经肌肉功能障碍,出现ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW),也是影响患者预后的重要因素[4]。临床实际发现,早期活动干预可锻炼肌力,避免骨骼肌肉萎缩,从而减少ICU-AW发生。4E干预模式包括参与(engage)、教育(educate)、执行(execute)、评价(evaluate)4个环节,主要用于质量改进,既往有研究证实,4E干预模式在ICU早期康复中取得了良好成效[5]。基于此,本研究对CASH策略联合4E干预模式在重症呼吸衰竭通气治疗患者中的应用效果进行观察,总结护理经验。

1 资料与方法

1.1 研究资料

采用前瞻性随机对照研究,纳入2020年2月至2022年2月阜外华中心血管病医院ICU收治的重症呼吸衰竭无创正压通气治疗患者。纳入标准:(1)ICU机械通气时间≥48 h;(2)急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)[6]≥15分;(3)年龄≥18岁;(4)患者签署知情同意书。排除标准:(1)合并肺栓塞、不稳定性骨折、主动脉瘤破裂等活动禁忌证;(2)合并重症肌无力等神经肌肉疾病;(3)妊娠或哺乳期;(4)合并精神疾病或认知障碍无法配合研究;(5)合并心、肝、肾、肺等严重器质性病变。剔除标准:因各种原因主动退出研究。

采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组,根据以上标准共纳入92例患者。研究组46例,男26例,女20例;年龄44～76(63.13±7.25)岁;疾病类型慢性阻塞性肺疾病10例,重症哮喘22例,重症肺炎14例;APACHE-Ⅱ评分15～25(19.85±2.50)分。对照组46例,男27例,女19例;年龄48～78(62.74±7.30)岁;疾病类型慢性阻塞性肺疾病11例,重症哮喘20例,重症肺炎15例;APACHE-Ⅱ评分16～25(20.04±2.45)分。两组患者性别、年龄、疾病类型、APACHE-Ⅱ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可对比性。本研究经阜外华中心血管病医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1常规护理

所有患者均接受常规护理,内容如下。(1)严密监测患者意识、生命体征、呼吸频率、血氧饱和度、中心静脉压等。(2)呼吸机管理:定时检查呼吸机各项通气参数,维持适当气囊压,及时倾倒呼吸机冷凝水,吸痰时严格无菌操作,合理镇痛镇静。(3)生活护理:随时评估并帮助患者满足各种生理需求,包括补充水分、口腔护理、皮肤护理、排泄护理等。(4)心理社会支持:对于意识清醒患者,应主动关心并与其交流,缓解患者焦虑、无助感,树立恢复信心。

1.2.2对照组

在常规护理基础上实施eCASH策略护理,内容如下。(1)早期镇痛。患者入住ICU后即全面评估患者意识及疼痛程度,遵医嘱给予瑞芬太尼静脉泵入镇痛。根据患者具体状况选择合适量表评估患者疼痛程度,对无定向力患者,采用重症监护疼痛检查工具(critical-care pain observation tool,CPOT)[7]评估;对清醒患者,采用数字分级评分法(numerical rating scale,NRS)[8]评估。每3 h进行1次疼痛评估,根据评分及时调整镇痛药物剂量及泵速,努力使患者实现基本无痛。(2)最小化镇静。在患者基本无痛的前提下,以小剂量、低速度泵入右美托咪定镇静,每2 h采用Richmond躁动-镇静评分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)[9]评估患者镇静深度,根据评分及时调整镇静药物剂量,保持患者处于轻度镇静状态。(3)最大化人文关怀。①建立良好护患关系,最大程度满足患者合理要求,向患者介绍成功康复出院案例,帮助其树立康复信心;②建立温馨病房环境,睡前播放30 min舒缓轻音乐,帮助其按时入睡,改善睡眠质量;③根据患者及家属需求,适当增加探视次数、时间。(4)促进舒适。①注重晨晚间护理,按摩患者四肢5～10 min,使其放松肌肉;②气管插管时在患者脸颊处放置轻薄皮肤保护膜,以尽可能缓解患者面部不适。每日执行,直至患者转科。

1.2.3研究组

在对照组基础上应用4E干预模式护理,eCASH策略护理同对照组,4E干预模式如下。(1)参与。建立多学科团队小组,由工作年限≥5 a的医护人员组成,组员包括综合ICU主任、护士长、主治医师、康复师各1名,综合ICU护士2名。(2)教育。采用理论面授课和床边操作演示两种形式开展规范化培训,医护人员经专家考核合格后方可上岗。(3)执行。①训练前:由医生和ICU护士共同对所有患者进行早期康复启动指征评估,包括神经系统(无颅内压升高、癫痫等疾病)、呼吸系统[呼气末正压<10 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)、5次<呼吸频率·min-1<40次、血氧饱和度>90%]、循环系统[40次<心率·min-1<130次、90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)<血压<180 mmHg、无恶性心律失常]及活动禁忌证。如患者经评估符合全部指征,则由多学科团队小组根据患者意识状态、肌力水平明确训练等级。训练开始前告知患者训练目的、注意事项等,密切监测血氧,按需吸痰,确保气道通畅。②训练中:对于存在意识障碍者,协助患者保持肢体关节功能位,每日训练内容包括双下肢气压治疗、四肢关节被动运动,每日2次;翻身、拍背,每2 h 1次。对于意识清醒但上下肢肌力均不足者,每日训练内容包括握拳运动(十指紧握成拳,保持10 s后展开,10 s后再次握拳,每组20次,每日2组)、举臂运动(双手上抬举过头顶并交叉重叠,保持10 s,10 s后再次举臂,每组20次,每日2组)、踝泵运动(缓缓勾起脚尖至最大限度时保持10 s,脚尖缓缓下压至最大限度时保持10 s,随后以踝关节为中心作360°绕环运动,每组20次,每日2组)、床上有氧脚踏车(20转·min-1,每次10 min,每日2次)、床上坐位训练(阶梯式抬高病床床头,30°、60°、90°,逐渐转为坐姿,每次30 min,每日2次)。对于意识清醒且上肢肌力4级以上者,每日训练内容除握拳运动、举臂运动、踝泵运动、床上有氧脚踏车、坐位训练外,还包括床边坐位训练,于床边放置一张桌子,由护士协助患者坐于床沿,将枕头置于桌面,患者双肘压于枕头保持支撑,双腿自然下垂,脚踩踏板支撑双腿,每次30 min,每日2次。训练过程中,若患者出现异常立刻停止,待恢复稳定后重新评估患者状态再行训练。③训练后:护理人员及时做好详细记录,包括患者生命体征、训练情况、不良事件等。(4)评价:每周组织1次多学科团队小组会议,讨论患者训练进展,并对训练实施过程中发现的不足之处进行分析,针对患者具体情况做出适当调整。每日执行,直至患者转科。

1.3 观察指标

(1)机械通气时间、ICU住院天数:统计患者机械通气时间及ICU住院天数。(2)肌力:分别于护理前、护理后,采用医学研究委员会(Medical Research Council,MRC)[10]量表评估患者四肢肌力,该量表得分范围0(完全瘫痪)～60分(肌力正常),MRC评分≤48分为ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)。(3)谵妄情况:统计患者谵妄发生率及谵妄持续时间。(4)镇静镇痛药物用量:统计患者瑞芬太尼、右美托咪定用量。(5)并发症:统计患者胃胀气、口咽干燥、排痰障碍发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肌力、ICU-AW发生率

护理后,两组患者MRC评分均较护理前提高,且研究组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组ICU-AW发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者MRC评分、ICU-AW发生率比较

2.2 谵妄情况

研究组患者谵妄发生率低于对照组,谵妄持续时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者谵妄情况比较

2.3 机械通气时间、ICU住院天数、镇静镇痛药物用量

研究组患者机械通气时间、ICU住院天数均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者瑞芬太尼、右美托咪定用量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者机械通气时间、ICU住院天数、镇静镇痛药物用量比较

表4 两组患者并发症比较

2.4 并发症

两组患者并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

本研究统计患者谵妄发生情况发现,研究组患者谵妄发生率低于对照组,谵妄持续时间短于对照组,表明eCASH策略联合4E干预模式可降低患者谵妄发生率,缩短患者谵妄持续时间。eCASH策略护理强调早期镇痛和最小化镇静,通过CPOT、NRS、RASS等量表工具频繁监测患者疼痛程度和镇静状态,及时调整镇痛、镇静药物剂量,保持患者基本无痛并处于轻度镇静状态,从而使药物剂量更加合理化,在减少副作用的同时,达到最大效应[11]。并且eCASH策略主张最大化人文关怀,通过建立温馨病房环境,睡前播放30 min舒缓轻音乐,帮助患者按时入睡,改善睡眠质量,缓解睡眠剥夺造成的机体应激,避免患者出现易激惹状态,从而有效降低谵妄发生率,缩短谵妄持续时间。而通过4E干预模式,患者在可耐受范围内进行最大程度活动,有助于体内镇痛镇静药物代谢,减少谵妄发生。同时,通过充足的锻炼活动,能帮助患者更好地集中注意力,从而在一定程度上纠正谵妄状态,缩短患者谵妄持续时间。因此,eCASH策略联合4E干预模式较单纯eCASH策略更能降低重症呼吸衰竭通气治疗患者谵妄发生率,缩短患者谵妄持续时间。

对患者肌力和ICU-AW发生率观察发现,护理后两组患者MRC评分均较护理前提高,而研究组高于对照组,且研究组ICU-AW发生率低于对照组,表明eCASH策略联合4E干预模式可改善患者肌力,降低患者ICU-AW发生率。重症呼吸衰竭患者长时间卧床制动,导致肌肉蛋白分解,肌力逐渐流失,可能引起肌肉萎缩[12]。eCASH策略注重晨晚间护理,每日按摩患者四肢一段时间,能放松肩肌、臂肌、前臂肌、手肌、髋肌、股肌、小腿肌、足肌等肌肉群,避免患者肌肉萎缩,缓解神经肌肉功能失调,减少ICU-AW发生。而4E干预模式通过评估患者意识状态、肌力水平明确训练等级,前期意识障碍时,由护理人员协助患者保持肢体关节功能位,保持四肢关节被动运动;待患者清醒后,给予握拳运动、举臂运动、踝泵运动、床上有氧脚踏车、床上坐位训练等多样化训练;后期在此基础上进一步增加床边坐位训练。循序渐进的锻炼有助于患者肌力的提升,且能有效降低ICU-AW发生率[13]。因此,eCASH策略联合4E干预模式较单纯eCASH策略更能降低重症呼吸衰竭通气治疗患者ICU-AW发生率,改善肌力。

在患者机械通气时间和ICU住院天数方面,研究组患者机械通气时间、ICU住院天数均短于对照组,表明eCASH策略联合4E干预模式可缩短患者机械通气时间和ICU住院天数,促进患者尽快康复。这是因为eCASH策略能通过早期镇痛、最小化镇静、最大化人文关怀、促进舒适等多重护理,既减少了药物副作用,又提高了患者睡眠质量,同时还能缓解患者焦虑情绪,患者治疗依从性得到提高,有利于促进重症呼吸衰竭康复[14]。而通过4E干预模式,充足的活动可增加患者膈肌运动幅度,促进肺复张,改善肺气体交换效能,使呼吸肌得到充分锻炼,帮助患者尽早脱机,从而缩短机械通气时间和ICU住院天数。因此,eCASH策略联合4E干预模式较单纯eCASH策略更能缩短患者机械通气时间和ICU住院天数。此外,对患者镇痛镇静药物用量及并发症进行观察发现,两组间差异均无统计学意义,考虑与本研究所纳入的样本量较小有关,因此还需要继续扩大样本量研究。

4 结论

eCASH策略联合4E干预模式可降低重症呼吸衰竭通气治疗患者ICU-AW、谵妄发生率,缩短患者谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院天数,改善患者肌力。