团体正念减压疗法对慢性阻塞性肺疾病稳定期合并抑郁状态患者的影响

陈瑜婷，黄 玲，李文军，夏俊杰，邱 宇，杨 明，弋 可，王金诚，陈润娇，薛海诗，杨谨羽*

（1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省精神卫生中心·绵阳市第三人民医院，四川 绵阳 621000；3.四川省科学城医院，四川 绵阳 621054；4.中江县人民医院，四川 德阳 618199 *通信作者：杨谨羽，E-mail：38180423@qq.com）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，给患者及家庭带来沉重的经济负担［1］。病情反复加重易使患者出现焦虑、抑郁等负性情绪［2］。研究表明［3-4］，COPD 患者发生抑郁的概率高达30%～40%。对患者负性情绪的识别和干预，有助于改善COPD 预后。由于部分COPD 患者对药物改善情绪问题的接受度欠佳，故而寻求有效的非药物干预措施，可能是提高COPD 患者心理健康水平、进而促进疾病改善的重要方法。正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是一种经济、安全、有效、综合的减压方法，通过内观禅等自我调节的方式，唤醒自身内在的专注力，有助于改善抑郁情绪［5］。正念瑜伽是MBSR 的核心疗法，贯穿于MBSR 的全过程，患者在此过程中感知当下的身心状态和变化情况［6］。研究表明［7］，MBSR对情绪问题的改善效果与药物干预相当。故本研究探讨团体MBSR 对改善COPD 稳定期患者的心理状况、进而缓解COPD 相关临床症状的效果，以期为提高COPD的管理水平提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

连续选取2019 年1 月-10 月在绵阳市第三人民医院呼吸与危重症医学科门诊随访的COPD 稳定期患者为研究对象。入组标准：①符合2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指南COPD 诊断标准；②抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）评分≥53 分；③意识清楚；④小学及以上受教育程度。排除标准：①合并精神发育迟滞者、伴自伤自杀行为者以及重度抑郁症和焦虑症患者；②合并其他严重躯体疾病（瘫痪或残疾等）患者；③存在严重的沟通障碍或认知功能障碍者。符合入组标准且不符合排除标准共97 例。采用随机数字表法分为研究组（n=50）和对照组（n=47）。研究过程中，研究组脱落9例，对照组脱落5例。最终研究组完成研究者41例，对照组42例。本研究经绵阳市第三人民医院伦理委员会审核批准［审批号：2019年审（13）号］，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

参照GOLD 2018 版COPD 诊治指南［8］，对患者进行常规药物治疗。若患者出现COPD 急性加重等，则自动退出研究。同时，两组均接受为期8周的常规健康教育，通过口头宣教及科普视频的方式进行以下内容的讲解：COPD 发生的原因及危险因素，药物治疗和自我管理，自我控制病情的技巧以及赴医院就诊的时间，避免有害烟雾等暴露。室内多通风，减少生物燃料暴露，冬季注射疫苗，防寒保暖等。健康教育每周1次，每次约20 min。

研究组接受为期8周的团体MBSR 干预，由2名具有心理治疗师资质的执业医师进行干预。具体内容如下。第1 周，课程简介、练习与讨论。第2～7周，开展正念练习，主要内容包括以下五个方面：①正念呼吸，引导患者放松心情，缓慢深呼吸，认真感受呼气、吸气时的气体流动，逐渐放松身体，每次10～15 min；②正念冥想，指导患者坐于安静室内、闭上双眼，引导患者感受脑海中的负性情绪，鼓励患者接纳负性情绪，每次10～15 min；③行走冥想，指导患者缓慢步行，感受双脚与地面接触时的感觉，引导患者释放情绪，每次10～15 min；④身体扫描，指导患者取舒适坐姿，微闭双眼，跟随指导语进行身体放松，依次放松足趾至头顶，每次10～15 min；⑤正念瑜伽，指导患者进行瑜伽训练，认真觉察全身肌肉的放松和紧绷状态，感知呼吸及情绪变化，每次10～15 min。第8周，总结分析，将正念减压理念融入日常生活中［9］。

1.3 评定工具及方法

采用自编问卷收集患者基本资料，包括性别、年龄、COPD病程和分级以及合并慢性病情况。

采用SDS［10］评定患者干预前以及干预4 周和8 周后的抑郁症状。SDS 共20 个条目，采用1～4 分4 级评分，各条目分之和为总粗分，总粗分乘以1.25后取整数部分，即为量表总评分，总评分越高表明抑郁症状越严重。SDS 评分＜53 分为无抑郁，53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，≥73 分为重度抑郁。本研究中，该量表Cronbach’s α系数为0.901。

采用五因素正念量表（Five Facet Mindfulness Questionnaire，FFMQ）［11］评定患者的正念水平。FFMQ共39个条目，包括观察、描述、有觉知的行动、不判断、不反应五个维度，量表采用李克特五点评分［12］，1～5 分分别代表“从来没有”“很少”“有时候”“经常”“一直”。本研究中，该量表Cronbach’s α 系数为0.873。

所有受试者在干预前、干预4 周后、干预8 周后进行肺功能测定。采用德国Jaeger 肺功能仪，由专业肺功能室技师检测，测定指标为第1 秒用力呼气容积（Forced expiratory volume in one second，FEV1）占预计值百分比（FEV1%pred）。完成COPD 评估测试表（COPD Assessment Test，CAT）测试，包括咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、情绪、精力、运动耐力及日常运动共8项指标，每项指标分值0～5分，总评分40分，评分越高表明患者病情越严重［13］。该量表Cronbach’s α系数为0.952。

1.4 量表评定方法及质量控制

干预后的每次量表评定均在完成团体MBSR 后1 小时内、于安静舒适的访谈室中进行。由两名经过一致性培训的心理治疗师进行量表评定，单次评定耗时约20 min。

1.5 统计方法

2 结 果

2.1 两组患者基本资料

研究组和对照组的性别、年龄、COPD 病程和分级以及合并慢性病情况差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 患者基本资料Table 1 General clinical data of patients

2.2 两组SDS评分比较

组别×时间的交互作用有统计学意义（F=54.858，P＜0.01），对干预因素和时间因素进行单独效应的检验。干预前，两组SDS 评分差异无统计学意义（F=0.240，P=0.626），干预4 周和8 周后，两组SDS 评分差异均有统计学意义（F=12.900、38.511，P 均＜0.01）。研究组中，时间因素对SDS 评分的单独效应有统计学意义（F=109.753，P＜0.01），干预4周和8周后的SDS评分均低于干预前，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；对照组中，时间因素对SDS评分的单独效应有统计学意义（F=3.313，P=0.041），干预8 周后的SDS 评分低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组SDS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of SDS scores between the two groups

表2 两组SDS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of SDS scores between the two groups

注：SDS，抑郁自评量表；a表示与干预前比较P＜0.05，b表示与干预4周后比较P＜0.05；F1、P1，简单效应时间效应分析；F2、P2，简单效应组别效应分析

组 别SDS评分干预前F1 P1研究组（n=41）对照组（n=42）59.05±6.27干预4周后52.51±6.46a干预8周后49.17±4.70ab 109.753＜0.010 58.31±7.42 57.57±6.38 56.81±6.37a 3.313 0.041 F2 P2 0.240 0.626 12.900＜0.010 38.511＜0.010----F时间=98.931，P时间＜0.01 F组别=9.333，P组别=0.003 F组别*时间=54.858，P组别*时间＜0.01

2.3 两组FFMQ评分比较

组别×时间的交互作用有统计学意义（F=86.161，P＜0.01），对干预因素和时间因素进行单独效应的检验。干预前，两组FFMQ 评分差异无统计学意义（F=0.052，P=0.820），干预4周和8周后，两组FFMQ评分差异均有统计学意义（F=27.324、82.412，P均＜0.01）。研究组中，时间因素对FFMQ评分的单独效应有统计学意义（F=228.194，P＜0.01），干预4周和8周后的FFMQ评分均高于干预前，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；对照组中，时间因素对FFMQ评分的单独效应有统计学意义（F=4.845，P=0.010），干预8 周后FFMQ 评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组FFMQ评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of FFMQ scores between the two groups

表3 两组FFMQ评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of FFMQ scores between the two groups

注：FFMQ，五因素正念量表；a表示与干预前比较P＜0.05，b表示与干预4 周后比较P＜0.05；F1、P1，简单效应时间效应分析；F2、P2，简单效应组别效应分析

组 别FFMQ评分干预前干预4周后干预8周后F1 P1 95.61±9.40 105.63±8.01a 113.41±7.46ab 228.194＜0.010 95.17±8.22 96.55±7.82 97.71±8.26a 4.845 0.010研究组（n=41）对照组（n=42）F2 P2 0.052 0.820 27.324＜0.010 82.412＜0.010----F时间=153.160，P时间＜0.01 F组别=25.242，P组别＜0.01 F组别*时间=86.161，P组别*时间＜0.01

2.4 两组CAT评分和FEV1%pred比较

组别×时间的交互作用有统计学意义（F=69.862，P＜0.01）。干预前，研究组和对照组CAT 评分差异无统计学意义（F=0.019，P=0.889），干预4 周和8 周后，两组CAT 评分差异均有统计学意义（F=7.797、28.824，P 均＜0.01）。对照组中，时间因素对CAT 评分的单独效应无统计学意义（F=0.197，P=0.822）；研究组中，时间因素对CAT 评分的单独效应有统计学意义（F=124.144，P＜0.01），干预4 周和8 周后的CAT 评分均低于干预前，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

在FEV1%pred 上，研究组和对照组干预措施与时间的交互作用无统计学意义（F=0.707，P=0.480），团体MBSR 对FEV1%pred 的影响无统计学意义（F=0.104，P=0.748）。时间因素对COPD 患者FEV1%pred的影响无统计学意义（F=0.561，P=0.458）。见表4。

表4 两组CAT评分和FEV1%pred值比较［（±s），分］Table 4 Comparison of CAT scores and FEV1%pred between the two groups

表4 两组CAT评分和FEV1%pred值比较［（±s），分］Table 4 Comparison of CAT scores and FEV1%pred between the two groups

注：CAT，COPD 评估测试表；a表示与干预前比较P＜0.05，b表示与干预4周后比较P＜0.05；F1、P1，简单效应时间效应分析；F2、P2，简单效应组别效应分析

组 别FEV1%pred CAT评分干预前20.15±5.98 20.33±6.23 0.019 0.889 F时别=79.903，P时间＜0.01 F组别=7.167，P组间＜0.01 F组别*时间=69.862，P组间*时间＜0.01干预4周后16.61±5.20a 20.12±6.20 7.797＜0.010干预8周后14.12±4.20ab 20.14±5.86 28.824＜0.010 F1 P1研究组（n=41）对照组（n=42）F2 P2 124.144 0.197＜0.010 0.822干预前58.53±15.18 57.76±15.39干预4周后59.77±15.12 58.30±15.40干预8周后59.98±15.25 58.98±15.13----------F时间=0.561，P时间=0.458 F组别=0.104，P组别=0.748 F组别*时间=0.707，P组别*时间=0.480

3 讨 论

抑郁是COPD 的并发症之一，对COPD 患者的生活质量产生不良影响［14］。抑郁情绪是COPD 急性加重的独立危险因素，故对患者进行情绪管理尤为重要［15］。既往研究表明，MBSR 有助于改善癌症、高血压、糖尿病等疾病患者以及孕产妇群体的抑郁症状，提高正念水平［16-22］。本研究以COPD 稳定期患者为研究对象，在常规健康教育的基础上联合团体MBSR 对合并抑郁情绪的患者进行干预，结果显示，干预时间及干预方式对患者的抑郁症状、呼吸道症状以及正念水平均有影响，表明团体MBSR 联合健康教育与单一健康教育这两种方式对改善COPD 患者的抑郁情绪和呼吸道症状以及提高正念水平均有一定的效果，团体MBSR 在改善抑郁情绪和呼吸道症状以及提高正念水平上具有增效作用，并且随着干预时间的延长，其效果更加明显。既往研究［23］也表明，MBSR 有助于减轻患者的抑郁程度，团体MBSR 可帮助患者逐渐以积极的思维存在模式替代不良情绪，增加个体的积极情感体验，改善其对消极事件的应激反应，从而改善临床症状。其作用机制可能是团体内的人际交互作用促使个体在交往过程中通过观察、学习、体验，认识自我、探讨自我、接纳自我，调整并改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，从而缓解焦虑、抑郁和恐惧情绪，降低负性情绪对大脑皮质层的抑制状态［24］。

目前，临床上评估患者气道是否受限的必要条件仍是FEV1/FVC，而FEV1%pred 则用于判断气道阻塞的程度［25］。本研究结果显示，无论是单一健康教育还是联合团体MBSR 对COPD 稳定期患者进行干预，其FEV1%pred 均无明显变化，与Pbert 等［26］研究结果一致。在Pbert 等［26］的研究中，团体MBSR 可改善哮喘患者的临床症状、睡眠质量以及情绪状态，但对患者的肺功能如PEF 变异率和FEV1%pred并无明显改善。同样，Arefnasab 等［27］和Sgalla 等［28］采用MBSR 对患者肺功能进行干预的结果也与本研究结果一致，即MBSR 对肺功能可能无明显的改善作用。可能的原因是COPD 是一种气道慢性炎性反应及气道重塑的疾病，情绪压力虽然会影响COPD患者的生活质量，相比于临床症状的改善，肺功能的改善则更为困难。但王宇锬等［29］研究结果与本研究结果存在差异，该研究认为正念放松训练联合心理疏导有助于改善COPD 患者的肺功能。与本研究结果不一致的原因：一方面可能是该研究进行了呼吸功能训练及饮食干预，增加了呼吸肌的力量，另一方面可能是入组患者存在年龄及病程上的差异。针对研究结果差异，后续还需更多相关研究进行验证。

综上所述，团体MBSR 可能有助于改善COPD稳定期患者的抑郁状态、提高正念水平、减少临床症状，但对肺功能无影响。本研究局限性：本研究为单中心研究，且只针对抑郁情绪进行研究，不同地区和不同等级医院的患者情况可能存在差异，未来还需多中心、大样本研究验证团体MBSR 在合并抑郁焦虑等负性情绪的COPD患者中的应用效果。