基于时间节点管理多学科综合创伤救治的效果评价

王佳森（滨州医学院烟台附属医院,山东 烟台 264100）

创伤急危重症救治是目前全球性重大挑战性课题之一，近年来虽然我国创伤急救技术和水平不断提高，但严重创伤患者的致死率、致残率远远高于世界发达国家，究其原因，不是救治技术的差别，而是缺少完善、有效的创伤救治体系[1]。实践证明，在目前条件下，依托紧急医疗服务体系开展创伤救治并不可靠；如何构建一个针对性强、各专科集成程度高、反应迅速且高效的创伤救治体系，以最大限度降低创伤病死率、伤残率，是发展创伤救治体系中面对的首要问题[2]。我院结合实际情况，自2017年建设MDT创伤救治体系，现通过回顾2017年4月-2018年5月滨州医学院烟台附属医院急诊创伤中心多学科综合救治的创伤手术患者，将体系建设初步成效总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2017年4-10月，经院前120急救入我院创伤中心的手术患者180例；与流程优化、实行时间节点管理后2017年12月-2018年5月的手术患者180例进行对照。中心建设运行按照国家卫健委、山东省卫健委建设标准要求，以及相关专业的指南、规范准则，严格制定并执行标准化流程。纳入标准：年龄＞18岁；对医院创伤救治流程具有依从性且需要实施急诊手术的患者。排除标准：院前死亡以及院内急诊室经心、肺、脑复苏失败的患者。急诊流程优化已报医务处备案，并获得院伦理委员会批准。优化前后手术患者一般资料进行比较，年龄、性别比、ISS评分、TI评分比较，无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 创伤救治流程节点管理改进前后患者一般资料比较

1.2 方法 对救治流程实行基于从呼救到手术开始时间为轴线的戴明环（PDCA）质控。其中以手术开始时间作为有效治疗手段开始时间。分析自发病到有效救治各节点的影响因素，对各个时间节点分别进行PDCA质量质控，寻找可控性因素及节点，针对可控性因素制定时间节点优化方案，并于2017年12月实施，形成创伤危急重症救治的MDT模式，制定出创伤危急重症救治可执行的流程。

1.2.1 确立目标 结合我院实际和创伤救治相关指南及国内外文献研究，确定以院前转运、急诊滞留和术前准备3个时间质控节点为持续改进目标，创立周边半径15km内创伤救治lh模式。半径内院前转运目标设定为25min，急诊滞留目标设定为25min，术前准备目标设定为10min。

1.2.2 现况调查 选择2017年4月1日-2017年9月30日，本院创伤中心急诊手术患者共180例，其中男性92例，女性88例，年龄（46.6±12.1）岁。统计所有患者各节点所用时间，并与设定目标值进行比较，均高于预定目标值，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 危急重症创伤中心创伤救治各时间节点用时统计

1.2.3 选择改进措施 通过筛选，对院前转运、急诊滞留、术前准备3个关键因素进行时间节点管理。通过优化院前救治路线提高院前转运速度；实现院前院内信息化远程会诊；组建规范化MDT创伤救治小组，开放绿色通道，优化急诊救治流程；简化创伤中心入院、手术申请、手术入室程序；完善首诊医师随行制度，保证绿色通道救治畅通、无折返。

2 结果

2.1 根据时间节点的PDCA质控，时间效果比较 救治半径内，改进后我院急诊手术患者院前转运平均时间为（23.2±6.1）min，达到了设定的目标值25min；急诊滞留平均时间缩短至（25.4±3.6）min，达到设定目标值25min；术前准备平均时间也已减少至（9.5±1.6）min，达到设定目标值10min，经检验，改进前后各时间节点均有所缩短且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 危急重症创伤中心改进前后创伤救治各时间节点用时统计

2.2 基于时间节点的PDCA质控效果对比 根据时间节点的PDCA质控改进后，急诊手术患者目标值内开台率提高至93.3%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 质控改进前后目标值内开台率

2.3 流程标准化节点化管理前后无形成果比较 经流程标准化节点化持续管控前后，从患者满意度、急诊医护认可度、手术室认可度、外院急救医师认可度、辅助科室认可度、手术医师认可度等6个方面分析，管理前后对该模式的满意度、认可度比较，有明显差异。见图1。

图1 改进前后无形成果比较

3 讨论

在卫健委相关政策支持及王正国院士提倡的创伤防治上要有“大学科”和“多学科”观点[3]的引导下，我国创伤急救技术和水平不断提高，但由于我国各地区经济发展不平衡，各区域医疗救治水平存在差异，如何解决区域不平衡问题仍是我们面临的重大课题。实体化是我国创伤中心建设的必由之路，但限于在现阶段医学专科人才总量相对不足的情况下，根据各医院的自身条件，抽调创伤救治涉及学科中的技术骨干，形成在人事制度、知识共享、交流合作等方面具有虚拟性质的MDT，可在短期内弥补区域内创伤急救发展不平衡的问题。

本组资料发现，我院从医院实际出发，通过多学科团队建立、创伤救治流程优化、时间节点的管理等方面管理优化，对缩短院前转运、院内滞留、术前准备时间具有显著的作用，患者目标值内的开台率明显提升。本研究结果同杜哲[4]等人的研究结果相似。总体证明基于时间节点管理的创伤救治体系建设具有可操作性，其中利用信息手段和PDCA管理工具，建立院前转运、救治标准化（SOP）流程，对流程节点进行时间节点管控，是提高创伤危急重症救治水平的可行之路。经过流程优化及实时监控，效果稳定。但由于本课题目前只延伸至本院紧密型医共体，进一步结果仍有待进一步深入研究。