动静脉内瘘相关的复杂区域疼痛综合征1例并文献复习

王 萍 曹淑娟 唐利军 赵相国 曹 维 王尊松 孔祥雷

1. 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）肾病学科，山东 济南 250014； 2. 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）超声科，山东 济南 250014； 3. 汶上县人民医院血液净化室，山东 济宁 272500

自体动静脉内瘘（autologous arteriovenous fistula，AVF）相关的复杂区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）发病率低，临床少见，易漏诊。国内尚未见透析通路相关的CRPS 的报道，本研究现对1例AVF相关的CRPS进行总结分析。

1 临床资料

1.1 病史摘要

患者女，68岁，因血肌酐升高13年，血液透析5年，右手肿痛2月余入院。患者13年前查血肌酐升高为140 μmol/L，尿蛋白阳性，当地医院诊断为慢性肾炎，给予降压、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱等慢性肾脏病一体化治疗。5 年前血肌酐升高至724.5 μmol/L，行左前臂AVF 术，术后2 月内瘘闭塞，再次行右前臂AVF 术，内瘘成熟后开始每周3次血液透析替代治疗。2 月前患者无明显诱因出现右手疼痛，以右侧掌指关节、腕关节疼痛为主，疼痛呈烧灼样，持续性疼痛伴阵发性加重，伴有局部肿胀、皮温升高、色素沉着、汗液分泌减少。

到当地医院住院治疗，化验血红蛋白78 g/L，血沉136 mm/h，狼疮相关抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、免疫球蛋白、补体C3和C4、血轻链等均为阴性。肌电图运动支可见右侧尺神经近端及右侧正中神经波幅降低，右侧正中、尺神经传导速度减慢；感觉支未见明显异常，提示右侧正中神经、尺神经运动神经受损。全身骨显像排除骨肿瘤、骨结核性病变，考虑慢性炎症。右手MRI 平扫及弥散加权成像示：（1）右手第2掌骨近中段异常信号，骨髓炎可能；（2）右腕多发腕骨关节面异常信号，考虑炎性改变；（3）右腕关节少量积液，右手软组织肿胀（图1）。

图1 右手掌MRI平扫及弥散加权成像

1.2 治疗经过

给予塞来昔布胶囊、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、复方七叶皂苷钠凝胶、地塞米松等药物对症治疗10天，疼痛减轻后出院。出院后右手仍反复肿痛，2022 年7 月27 日于外院就诊，行右上肢血管超声示：右上肢肱动脉走形正常，内透声好，血流信号充盈完整，其自然流量约1 323 mL/min。右前臂桡动脉与头静脉端侧吻合口宽约0.66 cm，吻合口未见狭窄，内可见高速低阻血流信号显示，血流速度约421 cm/s。瘘口近心侧静脉呈明显瘤样扩张，最宽处约1.68 cm，内透声好，血流速度约100 cm/s，瘘口远心侧桡动脉血流完全反向，内见高速低阻血流信号，血流速度约115 cm/s。给予白脉软膏、草乌甲素片、汉防己甲素片治疗后，效果较差，仍有右手肿痛，不能耐受，转诊到我院进行住院治疗。患者既往关节炎病史36年，每遇寒冷感关节疼痛，高血压、冠心病病史20余年。入院查体：BP：142/85 mmHg，身高150 cm，体质量44 kg，慢性肾病面容，贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大。左眼睑内侧可见一暗褐色赘生物，睑结膜苍白。心肺腹部查体未见明显异常。右前臂内瘘处见瘤样扩张，整个瘘管血管杂音及震颤好。右手色素沉着，掌指关节、近端指间关节皮温升高、局部水肿、压痛、活动受限（图2）。

图2 术前上肢照片及右上肢血管超声

初步诊断：（1）右手肿痛原因待查；（2）慢性肾脏病5期；（3）关节炎；（4）右腕多发关节退变；（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（6）高血压病。入院后化验血红蛋白93 g/L，白蛋白34.5 g/L，尿素氮24.5 mmol/L（透前），肌酐580 μmol/L（透前），尿酸299 μmol/L（透前），血钙2.33 mmol/L，血磷0.99 mmol/L，铁蛋白345.91 ng/mL，血清转铁蛋白饱和度16.4%，甲状旁腺激素39.12 pg/mL，D-二聚体1.29 mg/L，B型钠尿肽460.8 pg/mL。心脏超声提示节段性室壁运动异常，左心扩大，主动脉瓣退行性变，二、三尖瓣返流（轻度），左室射血分数55%。胸腹盆腔CT：右肺中叶小结节，双肺纤维灶，双肾萎缩并囊肿，左肾结石。手部能谱CT示：双手诸骨部分骨质密度不均，部分掌指关节间隙变窄，双手腕、掌、指骨部分形态欠规则，双腕关节间隙变窄，周围软组织肿胀，密度略增高；尿酸基图示左侧尺腕关节间隙见结节样高密度；提示双手退行性变，左侧尺腕关节间隙尿酸盐沉积。

入院后给予血液透析治疗，3 次/周，同时给予罗沙司他纠正贫血，盐酸曲美他嗪片、单硝酸异山梨酯缓释片营养心肌、改善心肌供血，塞来昔布胶囊口服、双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂外用止痛，药物治疗效果差，病情无改善。结合手部CT 考虑关节间隙存在尿酸盐沉积，在入院第4 天给予醋酸泼尼松片10 mg，2 次/d，非布司他片20 mg，1 次/d，患者右手疼痛缓解，但仍有水肿、皮温高，透析后水肿加重。于入院第8 天在局麻下结扎桡动脉远端，术后内瘘肱动脉流量约448.7 mL/min（图3），继续应用内瘘透析，透析血流量好，右手肿胀明显减轻，疼痛消失，皮温逐渐降至正常，醋酸泼尼松片减为早10 mg、晚5 mg，停用非布司他。出院后患者激素继续予以减量，术后2月进行随访，激素减至10 mg，1次/天，右手皮温正常，肿胀明显减轻，疼痛消失（图4）。

图3 术后1周上肢照片及右上肢血管超声

图4 术后2月上肢照片

2 讨 论

CRPS 是一种继发于伤害事件后的慢性神经病理性疼痛综合征，包括与刺激强度不相符的异常区域性疼痛，感觉改变，温度异常，汗液分泌异常，皮肤颜色改变和水肿，倾向于累及四肢，尤其是上肢，是临床上一种少见的并发症。该病发病率为0.05‰ ~ 0.20‰[1-2］，通常由肢体创伤引起，常继发于创伤、术后、脑卒中、脊髓损伤等。CRPS 发病机制目前尚不清楚，考虑与中枢神经敏化重组和外周神经炎症[3］、交感神经失调[4］、自身免疫反应[5］以及心理因素[6］和遗传因素[7］等有关。根据CRPS 与交感神经的关系及有无明确的神经损伤，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型又称为反射性交感神经营养不良综合 征（reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS），没有明确的神经损伤；Ⅱ型也称为灼性神经痛，一般有明确的神经损伤。

CRPS 作为一种临床疼痛综合征，无明确的定义标准，因发病率低、临床表现复杂多样，误诊、漏诊率较高[8］。1994 年国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain，IASP）提出了CPRS的概念并制定了相关诊断标准[9］。2007 年对CRPS既往的IASP标准、Bruehl标准等临床诊断标准进行了修订，形成 Budapest诊断标准：（1）与原发刺激不相符的持续自发性疼痛。（2）必须具备下列4组症状中的3组（每组至少1个症状）或以上：①感觉，感觉异常和（或）痛觉过敏；②血管运动，皮肤温度或颜色改变或不对称；③出汗异常或水肿；④运动/营养，活动度减少和（或）运动功能障碍和（或）营养改变（皮肤、毛发、指甲）。（3）体征中必须具备以上症状的任意2组（每组至少1个体征）或以上。（4）其他疾病诊断不能更好地解释病患的症状和体征[10］。

本例患者右手疼痛2 月余，多次外院就诊未给出明确诊断。复习病史总结出患者的病例特点如下：（1）老年女性，应用右前臂AVF行血液透析治疗5年；（2）近2月出现右手疼痛，呈烧灼样，持续性疼痛伴阵发性加重，局部疼痛伴有感觉异常、痛觉过敏；（3）右手部肿胀、局部皮肤潮红、皮温升高，伴色素沉着、汗液分泌减少，提示存在血管舒张功能障碍、排汗障碍；（4）肌电图提示右侧正中神经、尺神经运动神经受损，骨扫描可见异常核素凝聚，MRI示多发异常信号，手部能谱CT 示双手诸骨部分骨质密度不均，部分掌指关节及腕关节间隙变窄，周围软组织肿胀，双手退行性变，提示存在局部神经及骨质受损；（5）血管超声动静脉瘘口未见狭窄，存在窃血，肢体远端可能存在缺血综合征。综上分析，患者符合CRPS 的Budapest 诊断标准，诊断为CRPSⅠ型。

维持性血液透析患者需要功能良好的血管通路，最理想的血管通路是AVF，血透患者常合并多种基础疾病，且随着透析龄的延长，AVF 会出现多种并发症。CRPS是AVF术后出现的一种罕见并发症，文献报道较少。Sathiavageesan 等[11］报道了1 例诊断为CRPSⅠ型的老年男性患者，于AVF术后第2周出现上肢肿胀疼痛，伴痛觉过敏和痛觉超敏、局部出汗。Unek 等[12］报告了1 例患有高血压病和糖尿病肾病的老年女性于左前臂AVF 术后1 月出现了RSDS。Pandita 等[13］报道了1 例移植物内瘘术后出现的CRPSⅠ型。Kemler 等[14］报道了3 例在血液透析血管通路手术后出现的RSDS。Weise 等[15］报道了1 例移植物内瘘术后出现的RSDS。AVF 术后可导致通路侧肢体的血流动力学发生显著变化，由于AVF 分流，动脉血管床阻力降低，尽管存在代偿性血流，流向AVF吻合口远端的血流可能不足。慢性肾衰竭的患者多存在动脉闭塞性疾病的危险因素，糖尿病患者由于指端动脉粥样硬化和糖尿病神经病变，AVF术后发生缺血的风险性更高[16］。本研究为国内首个报道AVF术后合并CRPS的病例，AVF术后窃血现象及潜在的小动脉闭塞导致的动脉供血不足和神经损伤可能导致了CRPS的发生和发展。

该患者AVF 术后出现右上肢的肿胀疼痛可能会误诊为其他疾病，因此，诊断CRPS时需要与肿胀手综合征、远端低灌注缺血综合征、腕管综合征、缺血性单支神经病变和痛风性关节炎等疾病相鉴别。肿胀手综合征需要重点鉴别，肿胀手综合征是AVF术后的常见并发症，由于静脉流出道的狭窄或闭塞导致侧支开放及返流而引起静脉压升高，表现为手部或上肢肿胀、疼痛、静脉曲张，严重者出现冻疮样或湿疹样改变，一般不伴有剧烈疼痛。本患者主要表现为单纯手背水肿，伴剧烈疼痛，血管超声未发现侧支返流，且应用激素后疼痛减轻，考虑同时存在窃血的因素，结扎桡动脉远端后水肿减轻、疼痛完全消失，不支持肿胀手综合征的诊断。

CRPS 作为一种多因素导致的疼痛综合征，尚缺乏针对性治疗措施。临床上应早发现、早治疗，通常采用多学科联合治疗的模式，包括康复治疗、心理治疗、药物治疗以及介入和手术治疗[17］。物理治疗和作业治疗可改善肢体的运动功能，增大活动范围及减轻疼痛。心理治疗包括认知疗法、生物反馈、催眠疗法等，康复治疗结合心理治疗是CRPS多学科治疗的重要组成部分。针对CRPS的常用药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫调节剂、二膦酸盐类药物、抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类药物、α肾上腺素能拮抗剂、降钙素、降压药物、麻醉药物、肉毒素类及外用辣椒素等[17］。糖皮质激素可抑制炎性细胞因子的表达，CRPS 早期应用激素治疗（30 mg/d，持续2 ~ 12 周，然后逐渐减量）对症状缓解可能有效[18］。一项研究表明，泼尼松龙在CRPS患者长达2月的治疗中是安全有效的[19］。而另一项研究报道口服糖皮质激素对症状持续时间大于3月且既往治疗无反应的CRPS患者疗效有限[20］。目前认为，早期CRPS患者可能需要短疗程的激素治疗，但较长疗程治疗尚未得到证实，且在CRPS 患者中应用激素的种类、剂量和治疗时间等尚未达成共识。有创干预措施主要包括交感神经阻滞术、躯体神经阻滞术、神经调节术、药物鞘内输注、交感神经切除术、运动皮层刺激术等，指南推荐在采用侵入性强、费用高的技术之前，应先尝试危险性和成本更低的干预措施[17］。CRPS 目前尚无有效预防措施，主要是预防本病可能引起的其他相关疾病。一项荟萃研究显示，维生素C可显著降低四肢骨折或术后发生CRPS 的可能性，建议在受伤或术后至少45 天每天服用500 mg 维生素C[21］。该患者口服及局部外用止痛药物和镇静药物后症状稍改善，考虑患者年龄较大，后给予小剂量激素治疗，疼痛减轻，但局部仍有水肿、皮温升高。患者内瘘窃血明显，我们在入院第8 天进行了桡动脉远端结扎术，术后随访激素继续减量，右手皮温逐渐正常，肿胀明显减轻，疼痛完全消失。

CRPS 是AVF 术后的一种罕见并发症，可引起患侧肢体明显的疼痛肿胀和功能丧失，而手功能的丧失意味着未来内瘘失功后腹膜透析选择的限制。本病例是国内首次报道的AVF 相关的CRPS，当血液透析患者出现内瘘侧肢体的肿胀疼痛或临床症状不典型时，提醒临床医生应考虑合并CRPS 的可能性，尽早根据病因进行治疗，改善患者预后。血管通路手术后缺血的早期诊断和治疗对于预防CRPS 的发生发展极其重要。对于症状较轻的患者，可给予止痛药物或激素对症处理，对于疼痛较重或者内瘘窃血较为严重的患者必要时可考虑行内瘘远端动脉结扎术，改善其术后疼痛和水肿。

利益冲突所有作者均声明无利益冲突。