中药穴位贴敷治疗溃疡性结肠炎的Meta分析

汤京云 卢美琪 张 婷 祁 琳

1. 泰安荣军医院康复医疗中心，山东 泰安 271000； 2. 山东中医药大学附属医院消化内一科，山东 济南 250014；3. 山东省康复医院药学部，山东 济南 250109； 4. 山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种以腹痛、脓血便、里急后重为主要特征的消化系统难治性疾病，近年来发病率和患病率不断增长，给医疗和社会带来了沉重的负担[1］。UC 发病机制可能与遗传易感性、感染和免疫调节等有关。免疫抑制剂、糖皮质激素或生物制剂以及临床常用口服药美沙拉嗪等虽然短期疗效显著，但长期服用毒副作用大，并且复发率高、治疗费用昂贵。

中医根据病因、病机和临床表现将UC 归属于“泄泻”“肠风”“痢疾”等范畴，其发生多因脾虚失运，中焦气机不畅，水谷不化，导致湿热蕴结大肠，络伤血出或血败肉腐[2］。穴位贴敷疗法是在中药透皮吸收和穴位刺激共同作用下进行的传统外治法，不仅能减少西药的诸多不良反应，而且因证施治、因人而变，充分发挥了中医整体性、系统性的优点。穴位贴敷具有减少炎症反应、促进黏膜再生等作用[3］。多项随机对照试验也表明，穴位贴敷对于UC具有较好疗效，但是不同研究间具体疗法的差异和评价标准的不同在一定程度上影响了其临床推广。本研究收集穴位贴敷对比常规西药治疗UC的随机对照试验，并通过Meta 分析对其临床疗效进行评估，为进一步优化中医临床治疗提供循证依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索方法

通过在中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统4 个中文数据库及PubMed、Cochrane 2 个英文数据库中检索2023 年2月28日前公开发表的与中药穴位贴敷治疗UC有关的文献，通过交叉检索的方式减少遗漏。采用主题词检索，中文检索词为：穴位贴敷、穴位药物贴敷、中药穴位贴敷、敷脐疗法、中药外敷、溃疡性结肠炎、随机对照等。英文检索词为：ulcerative colitis， acupoint application， acupoint sticking therapy。

1.2 纳入标准

（1）研究设计，应用穴位贴敷治疗UC的随机对照试验，可获得文献全文；（2）研究对象，明确诊断为UC患者，西医诊断标准参照2003年《溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案》[4］，不限制性别、年龄及患病时间；（3）干预措施，治疗组为穴位贴敷或穴位贴敷联合西药，对照组为西药，两组除干预措施不同外，其他措施应保持一致；（3）设计方案，纳入研究为随机对照试验；（4）结局指标，主要结局为临床综合有效率，次要结局为主要症状的中医证候疗效（腹痛、腹泻、里急后重、脓血便）评分，血液炎症指标，如γ-干扰素（interferon-γ，IFN-γ）、白介素-4（interleukin-4，IL-4）等，肠镜下肠黏膜病变及黏膜病理疗效，不良反应等。

1.3 排除标准

（1）研究对象为UC外的炎症性肠病，或合并癌症等其他疾病的患者；（2）设计方案为临床观察性研究、Meta分析及动物实验等非临床研究实验；（3）不能获得完整原始数据或不符合纳入标准。

1.4 文献筛选

第1次文献筛选由2名研究人员依据文献纳入排除标准独立阅读题目和摘要后进行，第2 次筛选在下载全文进一步评估后进行，如有分歧，则交由第三方处理，最终确定纳入本研究的文章。

1.5 数据提取

通过Excel 提取作者和地区信息、研究对象的基本特征（性别、年龄、病程），干预措施（治疗措施、穴位选取、中药组成及治疗时间），对照措施，研究结果，不良反应等数据资料。

1.6 统计学方法

统计学工具为RevMan 5.3。对于研究中涉及到的计数资料，采用相对危险度（RR）表示分析合并后的效应量，对于计量资料采用均数差（MD）来计算，同时计算其95%CI。异质性检验通过卡方检验判断，具体标准为当P> 0.10，或I2< 50%时，表明研究具有同质性，采用固定效应模型进行分析；当P≤ 0.10，或I2> 50%时，表明研究具有异质性，分析原因或采用随机效应模型，并进行发表偏倚的漏斗图绘制。

2 结 果

2.1 检索结果

通过初步检索得到以穴位贴敷为基础治疗的UC文献，其中中文数据库206篇，英文数据库9篇。删除重复文献184 篇，通过阅读标题和摘要排除明显不符合纳入标准的文献10篇，下载文献并进行全文阅读后最终纳入16 篇合格文献。文献检索流程见图1。

图1 文献纳入排除流程图

2.2 文献一般特征

纳入的16项研究[6-21］，共计1 156例溃疡性结肠炎患者，其中试验组603例，对照组553例。所纳入研究均有明确的诊断标准，并列有详细的干预措施和对照措施，涉及的干预措施有穴位贴敷与常规西药对比、穴位贴敷联合西药与常规西药对比共2种。治疗时间为28～90 d。研究结局方面，共有16项研究评估了临床综合有效率，7 项研究报告了血液炎症指标，4项研究报告了腹痛、腹泻等主要症状的中医证候疗效评分，4 项研究报告了黏膜病变疗效和黏膜病理疗效，7 项研究报告了不良事件的发生情况，详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 方法质量学评价

根据纳入文献的方法学部分，采用Cochrane 系统评价手册[5］对纳入文献进行质量评价，结果显示，12 项研究[6-9，11-12，14-16，18-19，21］描述了随机分配的具体方法，判断为低风险偏倚；纳入文献均未报告详细的实验方案，分配隐藏判断为不清楚；所有研究均未提及盲法的具体方法，判断为高风险偏倚；对于干预措施和结局指标都有具体介绍，不存在选择性报道和不完整的结局数据，判断为低风险偏倚；对于 其他偏倚尚不清楚（图2）。

图2 方法学质量评价结果

2.4 疗效指标Meta分析

2.4.1 临床综合有效率 本研究纳入的16 篇研究中均报告了临床综合有效率，结果显示：（1）异质性检验中χ2＝21.85，P= 0.11，I2= 31%，提示以穴位贴敷治疗溃疡性结肠炎具有较低的异质性；（2）以RR值合并效应量，以固定效应模型进行分析后，结果显示，穴位贴敷干预UC 的有效率高于对照组，且差异有统计学意义（RR= 1.23，95%CI：1.16 ~ 1.30，效应值Z= 7.24，P< 0.000 1），见图3。

图3 穴位贴敷治疗UC临床综合有效率森林图

根据研究方案分穴位贴敷+西药治疗、单纯穴位贴敷治疗。亚组分析发现穴位贴敷+西药治疗中，I2= 0%，P= 0.97，提示具有同质性，合并效应量Z=6.44，P< 0.000 1，95%CI：1.16 ~ 1.33，提示穴位贴敷+西药组有效率高于对照组，且组间对比差异有统计学意义。

单纯穴位贴敷中，I2= 67%，P= 0.02，提示各研究之间有异质性，合并效应量Z= 2.08，P= 0.04，95%CI：1.01 ~ 1.34，提示穴位贴敷有效率高于对照组。综合评估，以穴位贴敷加西药疗法对UC进行综合干预的临床有效率高于对照组，且2个不同亚组间的差异无统计学意义（I2= 0%，P= 0.39），见图4。

图4 穴位贴敷治疗UC临床综合有效率亚组分析

2.4.2 中医证候疗效评分 4项研究[6，13，16-17］报道了穴位贴敷治疗UC的中医证候疗效评分，异质性检验提示各组研究具有高度异质性（I2> 50%），采用随机效应模型，结果显示：（1）腹泻（MD= -1.03，95%CI：-1.50 ~ -0.56，Z= 4.33，P< 0.000 1）；（2）黏液脓血便（MD= -1.03，95%CI：-1.50 ~ -0.56，Z= 4.33，P<0.000 1）。综上所述，穴位贴敷相比对照组可不同程度地降低腹痛及黏液脓血便的中医证候疗效评分（图5，6）。本研究中，纳入的关于腹痛、发热及里急后重等症状的文献报道仅2篇，无法进行Meta分析。

图5 穴位贴敷治疗UC的中医证候疗效评分（腹泻）

图6 穴位贴敷治疗UC的中医证候疗效评分（黏液脓血便）

2.4.3 血液学指标 3项研究[8-9，16］报道了UC患者接受穴位贴敷治疗后INF-γ 水平，异质性检验I2=62%，提示存在异质性，故采用随机效应模型，结果显示MD= -8.79，95%CI：-11.85 ~ -6.00，Z=6.18，P< 0.000 1，提示穴位贴敷能降低INF-γ水平，差异有统计学意义（图7）。

图7 穴位贴敷治疗对INF-γ的影响森林图

图7 穴位贴敷治疗对INF-γ的影响森林图

4项研究[8-9，11，21］报道了UC患者接受穴位贴敷治疗后IL-4水平，异质性检验I2= 99%提示存在高度异质性，故采用随机效应模型，结果示MD =8.67，95%CI：0.42 ~ 16.93，Z= 2.06，P= 0.04，提示穴位贴敷能增加IL-4水平，差异有统计学意义（图8）。余IL-17、IL-23、TNF-α等指标文献报道数量小于3篇，故不进行Meta分析。

图8 穴位贴敷治疗对IL-4的影响森林图

2.4.4 肠镜下肠黏膜病变及黏膜病理疗效 4 项研究[8，11，16，21］进行了肠镜下肠黏膜病变及黏膜病理疗效的评价，但由于评分标准存在差异，因此无法进行Meta分析，故仅对其进行描述性分析。各项研究的结果均提示，治疗组肠黏膜病变及黏膜病理疗效评分要低于对照组评分，且差异具有统计学意义（P< 0.05）。

2.4.5 不良反应率 共7项研究报告了不良反应，其中，郭颂铭等[6］报告试验组1例局部皮肤损伤，对照组3 例胃肠道反应；黄磊等[9］报告试验组2 例便秘，1 例肛门疼痛，对照组1 例便秘，1 例皮肤反应；黄丽强等[11］报告试验组6 例胃肠道反应，对照组14例胃肠道反应，2例皮肤反应；毛晓斌等[15］报告试验组1例恶心、呕吐；席作武等[10］报告试验组1例局部皮肤损伤，对照组2例胃肠道反应；余莹等[21］报告试验组不良反应发生率为1.96%，不良反应发生率为5.88%，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P> 0.05）；邹国军等[20］报告试验组和对照组均未出现不良反应。

2.4.6 漏斗图分析 纳入的16项研究进行漏斗图分析，除2项研究外[8，16］，其余研究均位于漏斗图内，对称性较好，可判定研究纳入文献不存在明显发表偏倚（图9）。回顾文献，有2 篇研究仅纳入脾肾阳虚型患者，可能与偏倚的产生有关。

图9 漏斗图

3 讨 论

UC 临床表现多样，发病机制复杂，病程迁延难愈，与结肠癌的发病率密切相关，为患者的生理功能和心理状态带来影响。目前西医根据UC的不同分级和病程阶段制定相应方案，通过氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂和糖皮质激素等口服药物控制炎症，改善临床症状，减少其并发症发生。然而，即使经过系统药物治疗，仍有15%的患者会发展为急性发作的严重结肠炎[22］。

传统理论中根据UC 的症状和体征将其归入“泄泻”、“痢疾”等范畴，古人认为，湿热邪气阻滞、脏腑元气虚损等是UC发生发展的主要病机[23］。现代研究中，谢晶日等[24］认为UC 的病机以积滞为核心，脾虚为根本；朱西杰等[25］基于浊毒-微生态理论，提出肝脾失调致使水谷滞留，久稽成毒，日久形成溃疡。UC发病之本在脾虚，致病之标多属湿热，病机虚实夹杂[23］。穴位贴敷的疗法源自针灸经络和中药理论，通过辨证论治选择适当的中药并将其调成膏状贴敷于相应穴位，在中药透皮、局部刺激和经络传导的作用下治疗疾病[26-27］，具有安全性高、副作用小的特点。

研究共纳入16项研究，共计1 156例患者，结果表明，穴位贴敷治疗UC 的临床综合有效率明显高于对照组，同时能够改善腹泻、脓血便的中医证候评分，并调节血清炎症因子水平。穴位贴敷治疗UC 的机制尚不完全明确，目前开展的基础研究表明，通过穴位贴敷使药物作用于皮肤，通过改变细胞排列，促进局部毛细血管扩张改变皮肤通透性[28］，腧穴部药物吸收效率明显高于非穴部位[29］。通过机体免疫细胞因子，提高血清抑炎因子水平并降低促炎因子水平[30］，同时能够改善肠道菌群、促进肠道黏膜恢复[31-32］。

研究存在下列局限性：（1）纳入的文献均为中国人群，缺乏对其他国家人群的研究，一定程度上限制了穴位贴敷疗法的外展性；（2）纳入的文献缺乏对疾病的辨证分析，缺乏对穴位选用、治疗时间、疗程规范和诊疗标准等方面的统一；（3）随访流程不完善，仅有2 项研究报告了复发率；（4）只有7 项研究报道了不良反应，需要进一步寻找可靠依据；（5）所纳入的部分研究盲法不规范，试验方案报告不详细，患者选择和分组可能存在选择性偏倚，影响研究结果的客观性。

综上所述，相比于单独运用西药，穴位贴敷治疗UC 患者临床疗效更为显著，但由于纳入研究的文献质量较低，其研究结果仍需进行优化设计的大样本、多中心、随机双盲的高质量试验进一步证实，为穴位贴敷的临床推广提供更多科学依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突