超声造影预测被膜侵犯甲状腺乳头状癌与颈侧区淋巴结转移的临床研究

祝小春

【摘要】  目的    探討超声造影（CEUS）预测被膜侵犯甲状腺乳头状癌与颈侧区淋巴结转移的价值。方法    回顾性分析53例于2018年1月—2021年12月在无锡市惠山区中医医院经手术病理证实为甲状腺癌被膜侵犯并行淋巴结清扫的患者，其中无淋巴结转移和仅发生中央区淋巴结转移者34例（对照组），发生颈侧区淋巴结转移伴/不伴中央区淋巴结转移者19例（病例组）。比较2组患者常规超声及CEUS特征的差异，使用受试者工作特征（ROC）曲线分析对颈侧区淋巴结转移的预测效能。结果    病例组患者癌结节纵横比值≥1、CEUS表现为偏心性增强、快进快退特征比例高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。2组患者年龄、性别，超声测量结节形态、边缘、结节位置、以及血流信号在差异无统计学意义（P>0.05）。ROC曲线分析显示，联合纵横比值≥1以及CEUS偏心性增强、快进快退特征预测颈侧区淋巴结转移的AUC为0.901，敏感性为100%，特异性为86%。结论    被膜侵犯的甲状腺结节伴颈侧区淋巴结转移者CEUS主要表现为偏心性增强和快进快出模式。CEUS联合结节纵横比值≥1可有效预测患者发生颈侧区淋巴结转移，有助于临床医师决策是否行颈侧区淋巴结清扫。

【关键词】  甲状腺乳头状癌； 被膜侵犯； 颈侧区淋巴结转移； 预测； 超声

The association of extrarthyroidal extension of thyroid papillary carcinoma and lateral neck lymph node metastases with contrast enhanced ultrasound

Zhu Xiaochun.The Huishan District Traditional Chinese Medicine Hospital of Wuxi City，Wuxi，Jiangsu  214000

【Abstract】  Objective    To explore the association of extrarthyroidal extension （ETE） of papillary thyroid carcinoma and lateral neck lymph node metastases with contrast enhanced ultrasound （CEUS）.Methods    A total of 53 ETE patients pathologically confirmed after surgery were admitted from January 2018 to December 2021. 34 patients without/with central lymph node metastasis were divided into control group， and 19 central patients with lateral lymph node metastasis with/without central lymph node metastases were divided into case group. Preoperative thyroid ultrasonography and CEUS data were retrospectively analyzed and compared between groups. ROC was plot for the predicting performance of lateral lymph node metastasis.Results    The patients in case group had higher proportion of the anteroposterior diameter/transverse diameter （A/T） ≥ 1， eccentricity enhancement， and fast-wash-in and fast-wash-out pattern than that of control group （P<0.05）. There were no significant differences in patient age， gender，the shape， margin， position， and blood signal of tumors between groups （P>0.05）.The ROC curve with the combination of the above factors showed good prediction performance for lateral lymph node metastasis with an AUC of 0.901， a sensitivity of 100% and a specificity of 86%.Conclusions    The CEUS showed eccentricity enhancement， and fast-wash-in and fast-wash-out pattern in tumors with ETE and lateral neck lymph node metastases. When combined with A/T ≥ 1， CEUS can be applied as a useful tool to predict lateral lymph node metastasis， which may facilitate decision making for thyroid treatment strategy of prophylactic lymphoid dissection.

【Key Words】  Thyroid carcinoma； Extracapsular extension； Lateral lymph node metastasis； Forecast； Ultrasound

中图分类号：R736.1        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）17-0084-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.028

甲状腺癌腺外侵犯（ETE）包括镜下ETE（mETE）和肉眼ETE（gETE），是指甲状腺癌突破甲状腺被膜侵犯带状肌，更为严重者外侵皮下组织、主要器官及神经血管等[1-2]，其在甲状腺分化癌中的发生率为5%～34%[3]。ETE与颈部淋巴结转移密切相關，对肿瘤TNM分期及手术方式具有决定性作用。因此，术前准确评估ETE患者是否发生淋巴结转移对制定适宜的手术方案至关重要。目前，关于超声造影（CEUS）应用于预测甲状腺乳头状癌（PTC）伴ETE患者发生颈侧区淋巴结转移的研究尚未见报道。本研究旨在分析PTC伴ETE患者CEUS特征与颈侧区淋巴结转移的相关性，为临床医生制定个体化手术方案提供参考。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选择2018年1月—2021年12月无锡市惠山区中医医院经手术病理证实为原发性PTC伴有ETE的患者，均为单病灶，共53例。ETE的定义为：病理上诊断癌组织突破甲状腺被膜，并侵犯临近组织结构，包括带状肌、脂肪、血管及神经等[1-2]。未发生淋巴结转移患者19例，仅发生中央区淋巴结转移患者15例，两者均归为对照组；中央区伴颈侧区淋巴结转移患者13例，仅发生颈侧区淋巴结转移患者6例，两者归为病例组。患者年龄21～65岁，平均年龄（43.22±10.57）岁。

纳入标准：（1）患者术前1周内行甲状腺常规超声和CEUS检查，提示伴有颈侧区淋巴结转移；（2）行甲状腺单侧叶或全切术后病理诊断为PTC伴ETE；（3）行中央区和颈侧区淋巴结清扫。排除标准：（1）超声检查前行颈部淋巴结细针穿刺活检明确诊断；（2）甲状腺二次手术或未行区域性淋巴结切除患者；（3）既往颈部放射治疗史或其他颌面部肿瘤史的患者；（4）术前无完整超声图像记录、临床及病理信息不完整的患者。

1.2    仪器和方法

1.2.1    超声检查    采用MyLab90（百胜）超声诊断仪，选甲状腺检查模式，ML6～15线阵探头（频率4～15 MHz）。患者采取仰卧位，充分暴露颈部检查区，选择最清晰切面同时显示完整病灶及周边正常甲状腺组织。先行常规二维超声检查，观察并记录结节的大小、形态、回声、Adler血流分级（0级：肿块内部未见血流信号；Ⅰ级：少量血流，可见1～2处点状血流；Ⅱ级：中量血流，可见1～2条主要血管；Ⅲ级：丰富血流，可见3条以上血管，或血管相互连通，交织成网状）等特征，以及结节是否存在ETE。所有超声影像均由同一位5年以上甲状腺超声诊断经验医师完成。

1.2.2    CEUS检查    采用MyLab90（百胜）超声诊断仪，选甲状腺检查模式，ML6～15线阵探头（频率4～15 MHz），设定机械指数为0.05。在常规超声基础上选择最佳观察切面后，经肘静脉注射2 mL微泡混悬液（声诺维，意大利），随即团注生理盐水5 mL。在CEUS模式下观察并记录结节的增强方式（弥散性增强、向心性增强、偏心性增强）、增强模式（快进快出、快进慢出、慢进快出、慢进慢出）、增强强度（无增强、低增强、等增强、高增强）、强化是否均匀（均匀、不均匀）。

1.2.3    病理学检查    术中切除的肿瘤及其边缘组织，以及结合冰冻或肿瘤侵犯周围组织的病理证据来确定ETE：癌组织突破甲状腺被膜，并侵犯临近组织结构，包括骨骼肌、脂肪、血管和神经，见图1。

1.3    统计学方法    采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ²检验，利用 ROC 曲线下面积（AUC）评估诊断效能，P<0.05 为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组临床和常规超声资料比较    病例组患者癌结节纵横比≥1者占16.98%（9/53），高于对照组的11.32%（6/53），差异具有统计学意义（P<0.05）。2组患者在性别、年龄、结节位置、叶内位置、形态、边界、边缘、回声及血流信息方面无统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2    2组CEUS资料比较    CEUS结果显示，病例组患者癌结节更多表现为偏心性增强（16.98%），而对照组癌结节多表现为弥散性增强（35.85%），差异显著（P<0.05）。此外，病例组癌结节更多表现为快进快出增强模式（11.32%）和慢进快出增强模式（11.32%），而病例组癌结节多表现为慢进慢出模式（32.08%），差异均有统计学意义（P<0.05）。2组患者结节在增强强度、增强是否均匀上差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3    CEUS特征预测PTC伴ETE患者颈侧区淋巴结转移的效能    ROC曲线分析显示，联合癌结节纵横比值≥1、CEUS表现为偏心性增强、增强模式表现为快进快出，预测PTC伴ETE患者发生颈侧区淋巴结转移的AUC为0.901（95%CI：0.816～0.986），敏感性为100%，特异性为86%，阳性预测值为70%，阴性预测值为100%，见图2。

3    讨论

ETE是影响患者淋巴结转移及生存预后的重要因素[4-5]。根据最新美国国家综合癌症网络（NACC）指南，ETE属于TNM分期中的T3和T4期，故ETE是甲状腺全切术、中央区淋巴结预防性/治疗性清扫的指征之一[1]。研究显示，ETE患者发生中央区淋巴结转移率为75%，中央区及颈侧区淋巴结同时存在转移者为59%[6]。因此，ETE患者发生颈侧区淋巴结转移的概率极高，颈部淋巴结，尤其是颈侧区淋巴结一旦发生转移，其手术方式与无颈侧区转移患者大大不同，需要进行预防性或治疗性颈侧区清扫[6-7]，同时其出现术后淋巴结复发、生存期缩短等不良预后的风险显著增加。超声是评估颈部淋巴结是否转移的有效影像学手段，因此，利用超声影像学特征准确预测PTC伴ETE患者是否发生颈侧区淋巴结转移，对患者的手术方式选择和预后至关重要。

本研究结果发现，癌结节纵横比≥1、CEUS表现为偏心性增强、快进快出模式对预测颈侧区淋巴结转移的AUC可达0.901，敏感性为100%，特异性为86%。表明CUES联合常规超声对PTC伴ETE患者发生颈侧区淋巴结转移具有良好的预测价值，与既往研究[8-9]報道一致。说明CEUS可以评估PTC伴ETE患者结节的血供情况，从而有效预测患者是否发生颈侧区淋巴结转移。其中，ETE患者癌结节表现为偏心性增强，更容易发生颈侧区淋巴结转移，表明ETE癌结节边缘区生长旺盛、新生血管显著增多、微血管分布相对密集，造影剂更倾向于在被膜侵犯处快速进入结节[10]。王海燕等[11]同样认为PTC伴有颈部淋巴结转移者癌结节边缘区造影剂到达时间早于无转移者，而达峰强度和曲线下面积也高于无转移者，反应造影剂到达此区域与组织内血管分布和血流速度成正比，而当肿瘤组织突破被膜的包裹而向周围侵犯和蔓延时，造影剂更容易到达并充盈，从而使肿瘤表现为偏心性增强。

此外，PTC伴ETE患者发生颈侧区淋巴结转移时，其癌结节CEUS还表现为快进快出增强模式，表明淋巴结的增殖、生长、侵袭和转移主要依赖于微血管，转移组新生血管数量明显多，既为肿瘤生长提供了物质基础，还为颈部淋巴结的侵袭转移提供了通道，故转移组结节血流灌注容量、强度更高[12]。Liu等[8]研究也发现，PTC伴ETE患者癌结节始增时间和达峰时间显著早于对照组，这是由于新生血管大量形成，使造影剂快速进入病灶内部所造成。而癌结节内尽管微血管密度大，但新生血管走行紊乱、功能不完善，使其血液储存功能明显减低，造影剂表现为快速廓清[11]，故PTC伴ETE患者发生颈侧区淋巴结转移者更容易表现为快进快出增强模式。

本研究结果还提示，纵横比≥1的PTC伴ETE患者更容易发生颈侧区淋巴结转移，表明纵横比≥1的癌结节由于突破被膜而表现为更高的侵袭性。然而目前国内外并无相关研究证实其与颈侧区淋巴结转移的相关性，因此仍需要进一步扩大样本量进行分析。本研究显示，PTC伴ETE患者癌结节在增强强度与增强是否均匀差异无统计学意义（P>0.05），表明癌结节中央区微血管密度较少，存在癌栓、钙化等，且与肿瘤组织在进展过程中血供情况发生变化有关。因此，虽然增强强度可以反映肿瘤血流灌注情况，但仍然存在一定争议，需要继续扩大样本量进行研究。

综上所述，癌结节纵横比≥1、CEUS表现为偏心性增强、快进快出模式对预测PTC伴ETE患者发生颈侧区淋巴结转移具有高度敏感性和特异性，有助于为临床医师决策患者是否行颈侧区淋巴结清扫提供参考。

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（收稿日期：2023-03-15）