以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析:基于CFIR理论框架

平亚杰,秦庆祝

(河南省人民医院 心血管内科,河南 郑州 463599)

《中国心血管健康与疾病报告2020》[1]显示,我国冠心病患病人数1 139万,位居心血管疾病患病种类第二位,且发病率和死亡率呈持续上升趋势。目前,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗冠心病的有效方式之一,患者术后实施心脏康复对改善其心功能、提高生活质量具有重要价值意义[2]。心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是通过多种协同措施,改善心血管疾病患者心脏功能,最大程度促进心功能恢复的一种干预模式[3]。传统心脏康复包括医院心脏康复和家庭心脏康复,因受到患者个人、家庭、医疗机构和政策方面的影响,致使患者对开展心脏康复的依从性较低[4]。以医院主导的家庭心脏康复(center guided home-based cardiac rehabilitation,CHBCR)链接医院和家庭,患者可在医院完成系统评估,在家庭实施CR,实现自我检测和管理[5]。CHBCR可解决患者因时间、距离和医疗费用受限无法接受CR的问题,也可解决医院因无场地、设备和工作人员不足的困难,在多个国家已得到证实和推荐[6-7]。

CHBCR可有效改善PCI术后患者心功能状况、降低心血管事件发生率[8-9],但作者团队在根据专家共识拟定CHBCR干预实施项目进行实践的过程中,实施过程及效果尚不理想。实施性研究综合框架(consolidated framework for implementation research,CFIR)是实施性研究领域中应用最广泛的理论框架之一[10],可用于分析干预实施过程阶段受到的多维度、多层次的影响,从而更有针对性地制定实施策略。本研究基于CFIR理论框架,在干预方案实施早期进行影响因素评估,以期为制定CHBCR干预方案提供理论支持和方法指导,从而提高干预方案与实际情景的契合度、为实施后的结局测量打下基础。

1 对象与方法

1.1 对象 于2021年10月—2022年4月,采用目的抽样法选取在河南省某三甲医院心血管外科实施CHBCR干预方案的利益相关者进行访谈,受访对象数量以资料信息饱和为止。纳入标准:①参与CHBCR干预实施项目时长≥3个月;②接受过至少3个月CR专业培训;③工作时长≥3年;④中级职称以上;⑤知情同意参与本研究。排除标准:①中途以任何形式休假或退出CHBCR干预实施项目的人员;②规培或实习人员。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 首先识别与该项目实施相关的CFIR结构,根据CFIR访谈指南制定半结构访谈提纲,对受访者进行半结构化深度访谈。访谈提纲以CFIR理论框架的5个领域(干预方案特征、外部因素、内部因素、个体特征和实施过程)为基础,鼓励受访者主动陈述与CHBCR干预实施项目有关的影响因素。正式访谈前,对2名受访者进行预访谈,根据访谈结果修订访谈提纲。访谈采用一对一面对面的方式进行,访谈前由访谈者根据访谈提纲和受访者情况,灵活调整访谈提问顺序和方式。访谈者认真倾听,仔细观察受访者肢体语言并记录,每个受访者访谈45～60 min,访谈全程同步录音。

1.2.2 资料分析 访谈结束后24 h内将录音转录为文字,按照N1-N14依次给每名受访者的访谈记录编号并建立文档。由两名研究者将转录的文本按照CFIR编码手册进行编码,以CFIR的5个领域的39个构成要素作为编码模板进行资料分析,并对此模板进行调整。2名研究者再次阅读转录文本共同进行专题内容分析,将主题映射到CFIR的领域和结构中进行类别汇总,形成一般类别和亚类别。若有较大差异,邀请第三名研究成员通过重新阅读原始文本和咨询研究人员,重新进行类别汇总以达成共识。资料分析借助Nvivo12软件进行。

2 结果

2.1 受访者一般资料 本研究最终纳入14名受访对象,其中医生4名,护士7名,运动康复治疗师2名,心理治疗师1名。受访者一般资料见表1。

表1 受访者的一般资料(n=14)Table 1 General data of respondents (n=14)

2.2 影响因素相关访谈结果 本研究在以CFIR为理论指导框架实施的CHBCR干预实施项目中,共识别出22项实施影响因素;其中,识别出3个领域的10个构成要素为促进因素(表2),4个领域的12个构成要素为障碍因素(表3)。

表2 CHBCR干预实施项目促进因素 Table 2 CHBCR intervention implementation project enablers

表3 CHBCR干预实施项目障碍因素Table 3 CHBCR intervenes on project implementation barriers

3 讨论

访谈结果发现,受访者一致对来源于指南或高质量文献、专家共识的证据、经过严格的质量评价的干预方案持信任态度;同时认为,干预方案应结合本土进行情景化调整以适应临床的特定情景,从而突出其特定优势,将有利于干预方案中的证据在临床中实践转化。这与付艳芬等[11]的研究结果一致,干预方案本身的特征是方案应用的基础。结果显示,干预实施复杂和成本增加是干预特征的一大阻碍因素,究其原因可能是:CHBCR为一个多学科领域合作项目,参与实施者包括医生、护士、技师、营养师等,又涉及场地建设、转诊、随访评估、个体化处方等工作内容,同时存在实施路径、实施过程、人群或情景的复杂性,致使实施者依从性和积极性不高。

现实主义哲学视角下的复杂干预从理论视角出发,强调真实世界中不同情境下产生不同结局的原因,重视人的因素在复杂干预中的解释作用,寻找、理清作用过程中复杂的因果链条,考虑不同的研究情境作用的机制,进而优化项目理论,该理论已应用于卫生保健等实施科学领域[12-13]。建议团队研究成员基于现实主义哲学视角下实施CHBCR的复杂干预,解决实施CHBCR过程中在不同情境下遇到的各种问题,寻找解决机制,提升患者实施过程中的安全性、有效性、依从性以及自理能力。

根据CFIR理论框架中对于内外部因素的理解,内部、外部因素存在动态变化不稳定的关系,可依据实际情境进行相互转化、调节[14]。由本研究结果可知,内部外部促进因素主要是学习氛围、奖励机制、领导的支持与鼓励,而障碍因素包括无相关政策、不能及时了解患者需求、同行压力等10个因素。加强促进因素,解决障碍因素是实施科学的根本,但解决问题的同时往往会伴随新的问题出现[15],所以,障碍因素的分析与解决是持续、动态化的,可从以下两个方面进行分析。①管理层面:领导作为项目负责人,在推动项目应用过程中起重要作用,其支持、鼓励是提高项目执行率的重要举措,可通过言语式鼓励,政策性支持提高团队成员的积极性[16];命令式的方式虽能保证团队成员实践干预项目的执行率,但不能调动团队积极性与主动性,领导应充分尊重每一位团队成员,让其意识到自己职责、任务的重要性。鼓励团队成员之间提出新的想法和意见,倾听反馈意见,尽可能帮助其实现,为实施者创造一个积极的实践环境,促进干预项目的顺利实施[17]。②组织层面:可根据当地政策、医院要求制定规范化、细致化的项目工作流程标准、质控标准、规章制度标准等,借鉴CFIR理论框架中提到的外在奖励(绩效评估、晋升、加薪等)与无形的奖励(提升地位或威望)制定奖励机制,以此作为团队成员实施干预项目的动力[14]。扩大干预项目团队成员人数,从而减少个人工作任务和压力,有利于促进医护患之间的高质量沟通和增加多学科领域团队成员之间的凝聚力。

在实施CHBCR干预项目期间,有个别医务人员因任务分工、职责不明、人员配置等问题对项目存在不认同感,致使积极性降低。有研究表明医务人员的消极情绪会增加患者进行CR的不确定性,而积极性可以增加患者CR的参与率[18-19]。因此,明确规章制度、人员配置、资金提供等方面准则,对于提高每个医务人员对项目的积极性与认同感是重中之重。访谈中发现受访者的自我效能感越高,实施该项目的积极性就越高,项目团队成员的集体效能感比自我效能感高。自我效能感是指一个人在特定情境中从事某种行为并有信心取得预期结果的能力,护理人员可通过提升岗位胜任力、工作关注度和满足个体的学习需要提升自我效能感[20]。吴岳等[21]通过制定重症冠心病患者心脏康复分级护理方案,增加护理人员团队对心脏护理康复干预时机、风险分层、护理内容的认识,提高了临床护理团队对患者活动水平的判断,增加护理人员团队实施评估方案的信心。因此,建议团队成员增加对CHBCR干预实践项目的理解与认识,系统化培训CHBCR评估体系和健康教育项目,提高个人的岗位胜任力,从而增加实施者对干预项目实施的信心,提升其自我效能感和集体效能感。另外,从访谈结果中得知,部分患者对于护理人员采取冷漠和敷衍的态度,增加护理人员的消极情绪。建议增加循证实践培训和干预项目知识培训,不断提高护士的科研水平和批判性思维,将有效的证据整合到临床实践中可以提高护士的地位和尊重度[22]。

综上,本研究在CFIR理论框架指导下,探讨CHBCR干预实施项目实施早期的影响因素,从干预特征、内部因素、外部因素、个体特征4个领域发现了22项实施影响因素,根据识别出的影响因素提出相应的实施策略建议:强调干预方案自身属性特征,依据理论实施复杂干预;持续、动态化协调内外部因素,突破实施瓶颈;提高医务人员重视程度,营造实施环境,从而提高CHBCR干预项目实施的可持续性和适应性。CFIR理论框架对我国开展实施影响因素研究具有重要意义,建议在未来的影响因素研究中,以CFIR为理论框架,促进更多的证据向临床实践有效转化。