老年2型糖尿病患者服药依从性调查及影响因素分析

王 丛,孔利萍,李修英,殷芳霞

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 内分泌科,浙江 杭州 310006)

目前,我国糖尿病患病人数高达1.16亿,居世界第一,其中90%为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)[1],60岁以上人群糖尿病患病率已高达20%。研究[2]发现,老年人不仅是罹患T2DM的高危人群,且老年T2DM患者糖尿病致残及致死率较高。目前,药物治疗是T2DM综合治疗措施中的重要一环,良好的服药依从性对T2DM患者血糖控制和糖尿病并发症的预防至关重要[3]。既往调查[4-5]显示,我国老年T2DM患者服药依从性不容乐观,45.5%～57.5%的老年T2DM患者不能遵从规定服药。目前,国内关于老年T2DM患者服药依从性的研究多关注人口学因素。自我效能感、社会支持影响患者生理和心理应激过程,本研究了解老年T2DM患者服药依从性情况,分析自我效能感、社会支持对老年T2DM患者服药依从性的影响,以期为提高老年T2DM患者服药依从性提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院2020年1月—2021年12月收治的老年T2DM患者为调查对象。纳入标准:符合《中国糖尿病防治指南》(2020年版)[6]中2型糖尿病诊断标准;年龄≥60岁;精神、智力正常,意识清楚,无沟通障碍;连续服用降糖药物>3个月;无认知功能及沟通功能障碍,能独立完成问卷调查;患者本人及家属均自愿参加本研究。排除标准:处于并发症急性期;合并恶性肿瘤者;心肝肾功能严重异常者;吞咽困难而无法进食药物者。本研究经本院医学伦理会审核批准。本研究共发放问卷330份,回收有效问卷307份,有效回收率为93.05%。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料 采用自行设计的问卷收集调查对象相关资料,包含年龄、性别、婚姻状况、户籍情况、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、体重指数(body mass index,BMI)、吸烟、饮酒、高血压、饮食是否规律、近一年来是否住院、糖尿病家族史、糖尿病病程、糖尿病并发症、使用降糖药物种类、降糖方式。

1.2.2 服药依从性 通过Morisky药物依从性量表(MMAS-8)[7]对正在服用降糖药物的老年T2DM患者的药物依从性进行评价。经检验该量表的中文版量表的重测信度为0.95,Cronbach’sα系数为0.81,具有良好的信效度[8]。MMAS-8共有8个条目,条目1～7回答“是”计1分,“否”计0分,其中条目5为反向计分,条目8回答“从来不”计1.00分,“偶尔”计0.75分,“有时”计0.50分,“经常”计0.25分,“所有时间”计0分。量表总分为0～8分,其中MMAS-8≥6分定义为依从性良好,否则定义为依从性差。

1.2.3 自我效能 采用中文版糖尿病管理自我效能量表[9]评估调查对象自我效能。量表共4个维度8个条目,包括血糖管理、饮食管理、病情控制和运动管理。每个条目均采用1～10级评分法,1表示完全没有信心,10表示绝对有信心。以8个条目的平均分反映自我效能水平,量表的最终得分1～10分,分值越高则自我效能越好。量表Cronbach’sα系数为0.750。

1.2.4 社会支持水平 采用社会支持评定量表[10]评估调查对象的社会支持水平。量表共3个维度10个条目,包含主观支持、客观支持和支持利用度,总分范围为12～66分,得分越高,表明得到的社会支持越多。Cronbach’sα系数为 0.81。社会支持水平依据得分划分:低(≤22 分),中等( 23～44分),高(45～66 分) 。

1.3 质量控制 采用一对一问卷调查的方法,由经过统一培训的调查人员向调查对象解释本次研究的目的及意义,确保患者完全理解研究内容并明确配合。患者填写过程中的疑问由调查人员采用统一指导并解答。问卷当场收回,调查人员逐一核查有无漏项。

2 结果

2.1 一般资料 307例患者平均年龄(69.24±12.07)岁;文化程度为初中及以下158例,占 51.5%; 高中及以上149例,占 48.5%。服药依从性良好者195例,占63.5%;服药依从性差者112例,占36.5%。服药依从性良好组的文化程度高中及以上、有配偶、家庭人均月收入>3 000元、获取知识的途径>2种、近1年内接受过糖尿病健康教育、获得高水平社会支持的比例,以及自我效能得分均高于依从性差组;服药依从性良好组的高龄占比、糖尿病病程、合并慢病数量均低于服药依从性差组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 不同服药依从性的调查对象基本资料比较[n(%)]Table 1 Comparison of basic data of survey subjects with different medication compliance[n(%)]

2.2 老年T2DM患者服药依从性的多因素分析 以患者服药依从性(依从性差=0,依从性良好=1)作为因变量,以年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、糖尿病病程、获取知识的途径、合并慢病数量、糖尿病健康教育及自我效能得分、社会支持作为自变量纳入多因素Logistic回归分析模型,结果显示:高中及以上文化程度、家庭人均月收入>3 000元、获取知识的途径>2种、近1年内接受过健康教育、高自我效能及高社会支持水平是老年T2DM患者服药依从性的促进因素,高龄、合并多种慢病数量是老年T2DM患者服药依从性的阻碍因素,均P<0.05。见表2。

表2 影响老年T2DM患者服药依从性的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis affecting medication adherence in elderly T2DM patients

3 讨论

本研究中老年T2DM患者服药依从性平均得分为(5.83±1.79)分;服药依从性达标(≥6分)195例,占63.5%。与2021年郑文娟等[11]调查结果接近,高于2017年车源霞[12]、2018年张雪[13]的报道结果,说明T2DM患者的服药依从性整体水平较以往有逐步增高的趋势。这可能与国家倡导的“健康中国行动2030”,推行建立健全健康教育体系,积极开展一系列糖尿病科普和社区健康教育活动,促进糖尿病患者的健康意识及健康素养水平提升有关。

本次研究发现,文化程度、家庭经济收入较高的老年T2DM患者服药依从性较好。文化程度高者知识储备良好,对疾病知识的理解与接纳能力较强,深知规范用药对血糖控制及糖尿病并发症预防的重要性,进而服药依从性较好。家庭人均月收入高者可获得更多的物质支持和更好的医疗条件,在疾病预防和自身健康方面的投入相对较多,健康意识较强,自我管理行为更好。而低收入患者往往迫于经济压力倾向于选择节约开支的行为,导致其遵医行为执行受到影响,服药依从性较差。 获取知识的途径越多的老年T2DM患者服药依从性越佳。研究[14]表明,患者对疾病知识的掌握水平与健康行为的改变呈正相关。获取知识的途径越多越有利于患者学习掌握更多的糖尿病知识和自我管理技能,进而提升糖尿病认知程度,提高疾病治疗积极性,从而提升服药依从性。健康教育能够提高老年患者对糖尿病的认知,使其充分认识遵医服药对血糖控制及并发症预防的重要性,消除患者对长期服药的认知误区和偏见,能坚定其遵医服药的信念,同时健康教育提升老年患者药物管理以及规范用药的能力,增强老年T2DM患者自我管理信心,提高患者药物治疗的依从性。

自我效能是指个体对自己能否成功完成一件事情或实现工作行为目标的信心与态度[15]。本研究发现,老年T2DM患者自我效能水平越高,服药依从性亦越好,与姚静静等[16]研究结果一致,这说明老年T2DM患者对疾病预防的信心与态度是其服药依从性的重要促进因素。自我效能感越高的患者,行为的采取、维持和后期努力的程度越高。老年T2DM患者社会支持水平越高,服药依从性越好,良好的社会支持有助于老年T2DM患者获取更多与自我管理及疾病相关知识及技巧,更多感受到源于亲人的关心及问候,减轻患者的孤独感、无助感。尤其家庭的鼓励和关怀是患者获得动力的主要来源[17],家人的支持能够安抚和缓解患者的焦虑,使患者保持良好的心态,增强老年T2DM患者自我管理信心,提高疾病管理积极性,提高患者治疗的依从性。 本研究发现,高龄、合并多种慢病数量是老年T2DM患者服药依从性的阻碍因素,高龄患者学习能力较差、记忆力下降,同样的用药指导其接受和掌握程度较低;另外高龄患者机体衰弱,药物不良反应发生率更高、耐受性更低,亦导致服药依从性差。合并多种慢病(共病)的患者往往需要长期甚至终身服药,且服药种类及数量较多、对终生服药恐惧、惧怕药物副作用及治疗获益感差。加之老年患者由于丧失劳动力,经济水平受限,医疗负担较重,而迫于经济压力可能导致减少服药行为。此外,多共病因疾病带来的照护负担和经济负担亦导致其产生负罪感、病耻感,从而消极应对疾病,导致服药依从性较差。

综上所述,老年T2DM患者服药依从性可能受文化程度、家庭经济状况、健康教育、获取知识的途径、合并慢病数量、自我效能和社会支持等因素影响。建议临床人员对于高龄、文化程度低的患者避免使用专业术语,增加图片及视频的应用,可通过回授教育、叙事视频教育等宣教方式确保老年患者对信息的理解程度和准确性。同时通过定期开展电话回访、组建病友交流会、健康讲座等方式拓宽老年患者获取疾病管理知识的途径,帮助患者构建积极的人际关系网络,鼓励患者通过总结以往成功经验和同伴分享的替代性经验,提高认知水平,增强药物管理自我效能,增加遵医服药的主观能动性。针对多共病患者,应考虑患者的实际需求及个人感受,在保障疗效的情况下尽量减少用药的种类及数量,减少多重用药给患者带来的药物副作用恐惧及治疗获益感差等心理负担。针对高龄患者多记忆力差而忘记用药,医护人员可基于“艾宾浩斯遗忘曲线”培养患者规律服药的习惯,也可以用药物分袋、提醒闹钟等方法进行辅助,并积极与家属沟通,让家属承担“监督者”角色。