血液透析(HD)联合血液灌流(HP)治疗维持性血液透析肾性骨病患者的临床效果及护理

李 鹤

( 本溪市中医院血透中心, 辽宁 本溪 117000 )

肾性骨病又称肾性骨营养不良,在慢性肾衰竭中比较常见,患者的生命质量严重受到影响。 此病又称肾性骨营养不良,患者因体内各元素代谢异常,会造成酸碱不平衡,一般在患有肾脏疾病的人群中比较多见[1]。 临床将疾病划分为不同类型,不同类型的疾病表现各不相同。 通常来讲,治疗此病时,有必要尽量保持血钙、血磷的正常,避免甲状旁腺功能亢进,预防骨外钙化的逆转,杜绝毒物沉积,预防和治疗不相关的因素[2]。 病情严重时,一般需要通过透析来治疗,本研究为收治的部分患者实施血液透析(HD)联合血液灌流(HP)治疗期间辅助精细化护理,观察疗效与护理效果。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年5 月—2021 年5 月收治的66 例肾性骨病患者,随机数字表法分成2 组,各33 例。 对照组:男18 例,女15 例;年龄41 ～79 岁,平均年龄为(41.2 ±12.3)岁;透析时间17—72 个月,平均为(44.5 ±8.3)个月。 观察组:男17 例,女16 例;年龄40 ～78 岁,平均年龄为(41.5 ±12.5)岁;透析时间16—71 个月,平均为(44.7 ±8.2)个月。 2组患者基线资料均衡(P＞0.05),可对比。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

对照组:常规血液透析。 取控制型透析机(费森尤斯,型号:4008S),透析器:F6 聚砜膜透析器,用碳酸氢盐透析液,钙离子浓度1.5 mmol/L,血流量:250—300 mL/min,透析液流量:500 mL/min;透析时间:每次4 小时,每周3 次。 观察组:血液透析(HD) +血液灌流(HP)疗法。 取树脂灌流器(珠海丽珠,型号:HA130),HD 治疗初期串联HP,先取5%葡萄糖溶液来冲洗灌流器、管路,冲洗用肝素4%生理盐水完成,消除微粒、气泡。 治疗期间血流量200 mL/min,2 小时后取下灌流器,持续开展HD 治疗。 2 组均持续治疗2 个月。

1.2.2 护理方法

对照组:常规护理。 主要是观察患者治疗情况,出现异常变化时及时干预,使治疗发挥出优良效果。观察组:精细化护理。 具体方式为:(1)治疗前护理。长时间的血液透析下,患者承受的心理压力较大,结合肾性骨病容易丧失对治疗的信念。 治疗前,护士为患者和家属详细开展疾病宣传教育,使患者对疾病形成正确的认知,强化患者对疾病的治疗信念[3]。(2)治疗中护理。 开包灌流之前,做好包装检查,观察是否有破损,对有效期与批号进行检查,观察是否潮湿或存在裂缝,认真阅读说明书,把控预冲液要求。 预冲灌流器时,用手拍打的同时将灌流器转动,方便空气的及时排除,将微粒去除。 灌流器串联,血液经透析器脱水会因浓缩凝血。 灌流器历时2 小时拆开,避免管理器饱和吸附后在血液中释放毒素[4]。拆除灌流器,倒置透析器,保证静脉端向上,动脉端向下,轻轻对透析器进行拍打和转动,将透析器中的空气排除干净,保障透析效果。 透析期间定期对患者的血压、脉搏等变化进行检查,透析期间密切对患者的各类反应进行观察。 少数患者会有恶心、盗汗等症状,治疗需结合实际情况开展。 治疗时,提前对治疗后可能出现的骨骼疼痛、全身疲倦等加以改善,详细记录上述状况。 每4 周对患者的iPTH 进行测定,检测患者的血磷浓度。 (3)治疗后护理。 血液灌流结合血液透析清除缓和毒素期间,丢失的氨基酸含量也较多。 所以,治疗后有必要指导患者进食蛋白质、维生素丰富的食物。 为患者予以低磷饮食,适当对磷的摄入量进行控制,这样能够科学对PTH 水平进行控制,减少骨质吸收等代谢紊乱。 饮食中适当增加钙的摄取量,促使人体吸收大量钙元素,依据血钙多少合理补钙。 钙质确保在(1 100 ±22.2)mg/d。 富含钙元素的食物有豆制品、奶制品,部分水果与蔬菜等。 加速饮食钙质吸收,预防多种因素对钙吸收的干扰。 ①摄取适量优质蛋白质、维生素C,促使钙吸收,奶中乳白蛋白、蛋类白蛋白等,均含有弹性蛋白、胶原蛋白,对骨合成有利,奶制品等均是钙的有效来源,显现的水果与蔬菜中的维生素C 对骨胶原合成极为有利。 为减少高蛋白摄取导致的肌酐上升,需进食优质的低蛋白饮食。 ②补充维生素A、D,为控制通过肠道摄取钙吸收率,有效对上升的血钙水平进行控制,对甲状旁腺功能亢进进行抑制,应补充大量维生素D。 维生素D 不仅可促使钙吸收,还对钙的骨化作用较大。 除补充必须的维生素D,患者日常还需多晒太阳,方便多路径合成维生素D。 维生素A 在骨有机质胶原、粘多糖合成中参与,每天摄取维生素A 800 μg,能够促使骨形成。 动物肝脏、黄红色蔬菜、水果均含有大量的维生素A,患者可多进食这些食物。 ③科学烹饪可促使钙的吸收,谷类、蔬菜等含有的钙质较多,但因谷类中植酸、蔬菜中含有的草酸结合为不溶性钙盐会对钙吸收造成影响,不适合直接和含钙的食物一同烹饪,应掌握烹调方式,消除妨碍钙吸收的原因。 进食蔬菜时可用沸水焯一下,在水中溶解草酸,完成炒食,促使钙质吸收,焯水时间避免过长,避免丢失营养。 进食米饭时在水中浸泡大米后完成冲洗,使植酸酶活性降低。 麦淀粉、面粉发酵将发酵时间延长,植酸在水解后,游离钙离子浓度会加大。 烹调时尽量少用铅制度盛放食物,适当减少铅摄取,使肾性骨病得以减轻。 ④以免饮酒过量,避免对钙的吸收造成影响。 最好在进餐时服钙剂,有机结合磷,口服时和碱性药物间隔时间30 分钟,以免钙吸收会受到影响。 ⑤保持食物中正常钙磷占比。 按1 ∶1、2 ∶1 水平,膳食中对磷的摄取进行限制,每天膳食摄取的磷需控制在＜100 mg。 热能摄取每天应维持在(2 230±23.55)kcal。 对饮食中蛋白质含量进行限制,透析治疗蛋白摄入量(1.23 ±0.3)g/(kg·d),在全部范围中提高优质蛋白质占比。 选择膳食时,方便患者直观掌握饮食中各元素含量,将含上述各成分的食物列表格当作宣传饮食的资料上交患者与家属,依据饮食指导内容选择适合的食物。 ⑥防跌倒护理:讲述血液净化中心环境中可能遇到的并发症以及跌倒对人体的损害,为患者和家属讲述辅助措施,如:床档制动装置安全应用;环境整洁,保持优良的措施,预防地面湿滑。 卫生间设置扶手设施,将物品置放在患者触手可及的地方,维持呼叫系统畅通。 日常帮助患者上下床,用病床、平车对患者进行转运时升起床档,系好安全带。 对患者用药引起的不良反应进行观察,评估病情变化,发现透析时及时上报医生,针对性做好治疗。 在医生指导的前提下将骨骼肌肉活动强化,体质虚弱的患者予以营养支撑。 ⑦跌倒高度危险患者护理:除上述因素,还包含强化交班,医务人员应高度注意患者跌倒危险性,做好监护,安排专人看护意识障碍患者。 适当约束躁动、昏迷患者,家属给予一定帮助,帮其床上排便,上下床安排护士跟随,按照实际病情选择不同卧位,膝下垫小枕舒适感较高,避免半卧位导致患者身体滑落。帮患者更换卧位,以免翻身、移动身体时容易丧失重心导致坠床。 透析治疗在结束离床时,叮嘱患者动作缓慢,从卧位自站位再到后来的行走逐渐完成体位变换,每个动作后稍微暂停,以免不稳定,无法及时起床。 治疗时服降压药者,离床时短时睁开眼睛静卧,适应附近环境后,对体位做好变换。 ⑧鼓励患者多到户外活动,多晒太阳,加速维生素D 的合成。适当运动能够强化骨密度。 户外活动能够转移患者注意力,生活质量得以提升。 ⑨低血压护理:密切对患者进行观察,每30 分钟检测血压,如:出汗、恶心,表明低血压,及时将血流减缓,暂停超滤,回输盐水200 mL,为其推注50%葡萄糖60 mL,为其取头低位,吸入氧气。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)观察比较2 组的钙磷代谢、全段甲状旁腺素(iPTH)变化。 (2)观察2 组治疗效果。 判定标准:作用大:患者关节痛、骨痛等症状全部消失;有作用:患者骨痛、皮肤瘙痒症状得到不同程度缓解;无作用:经治疗患者症状未得到改善;治疗总有效率= (作用大+ 有作用)例数/总例数×100.00%。 (3)观察比较灌流前后碳酸鑭、帕里骨化三醇、思维拉姆的用量。 (4)观察治疗前后患者骨形态发生蛋白水平与甲状旁腺激素水平,主要包含:靶向骨形成蛋白9 (BMP9)、 靶向骨形成蛋白3(BMP3),二者均用酶联免疫吸附法做好测定。 (5)观察治疗前后患者转化生长因子(TGF)、血管内皮生长因子(VEGF)指标。 透析当天清晨取空腹上肢静脉血3 mL,用电化学发光检测,用德国生产的全自动化学发光免疫分析仪(ADVIA Centaur XP),按照试剂盒完成操作。

1.4 统计学分析

SPSS20.0 用于数据剖析,计量资料以(x±s)表示,行t检验;计数资料采用(n,%)表示,以χ2检验。P＜0.05为差异大。

2 结果

2.1 2 组钙磷代谢、iPTH 变化比较

比较钙磷代谢、iPTH 变化,治疗前,2 组差异不明显(P＞0.05);治疗后,2 组差异显著(P＜0.05)。见表1。

表1 2 组钙磷代谢、iPTH 变化比较(x±s)

2.2 2 组治疗疗效比较

治疗疗效比较,观察组较高(P＜0.05)。 见表2。

2.3 2 组灌流前后用药量比较

碳酸鑭、帕里骨化三醇、思维拉姆比较,灌流前,2 组差异不显著(P＞0.05);灌流后,观察组用药量较少(P＜0.05)。 见表3。

2.4 2 组骨形态发生蛋白水平、甲状旁腺激素水平比较

观察组:BMP9:治疗前为(0.34 ±0.02)pg/mL,治疗后为(0.56 ± 0.12) pg/mL;BMP3:治疗前为(0.32 ± 0.01 ) pg/mL, 治疗后为 ( 0.57 ±0.10)pg/mL;甲状旁腺激素水平:治疗前为(686.52±68.30)pg/L,治疗后为(403.41 ±52.10)pg/L。 对照组:BMP9:治疗前为(0.34 ±0.01)pg/mL,治疗后为(0.43 ±0.02)pg/mL;BMP3:治疗前为(0.32 ±0.03)pg/mL,治疗后为(0.44 ±0.01)pg/mL;甲状旁腺激素水平:治疗前为(686.16 ±68.33)pg/L,治疗后为(486.56 ±54.41)pg/L。 治疗后,观察组BMP9、BMP3、甲状旁腺激素水平较高(t= 6.139、7.431、6.341,P＜0.05)。

2.5 2 组TGF、VEGF 指标比较

观察组:TGF:治疗前为(0.28 ±0.01)ng/mL、治疗后为(0.54 ± 0.05) ng/mL; VEGF: 治疗前为(0.35 ±0.01)pg/mL、治疗后(0.45 ±0.10)pg/mL。对照组:TGF:治疗前为(0.28 ±0.04)ng/mL、治疗后为(0.43 ±0.02)ng/mL;VEGF:治疗前为(0.35 ±0.02)pg/mL、治疗后为(0.37 ±0.03)pg/mL。 治疗后,观察组TGF、VEGF 较高(P＜0.05)。

3 讨论

患者年龄在逐渐延长,肾性骨病并发症较多。既往的透析模式可清除小分子毒素,但难以将大分子毒素消除。 高通量透析技术运用吸附对流原理能够将血液小中分子毒素消除,吸附、过滤理念消除患者血液中的中小分子毒素,结合血液灌流活性吸附原理能够强化清除磷、MG 中大分子清除[5]。 行HP时,密切观察灌流器预防凝血,引起罐内凝血的主要因素是动脉血流量低下,仅靠血泵开展HP 时,可多观察血流量,血透析机上设置血流量低下报警设备,血流量不足应报警灵敏,提醒护士及时干预。 纠正顽固性高血压时可先对患者的饮食习惯进行改善,每天帮患者摄取5 g 以下的盐分,控制高脂肪、高糖分食物,远离烟酒。 加大体力活动,患者在平时应适当体育锻炼,每天锻炼至少0.5 小时,做一些舒缓型运动。 冬季锻炼时,避免寒冷时加强锻炼,避免引起血压上升,避免并发症。

目前,临床用血液透析治疗维持性透析伴肾性骨病患者,虽然可减轻患者疾病症状,但治疗发展较缓,在病情不受影响的情况下长期展开血液透析治疗,患者易产生血磷滤出障碍,一定程度会使尿磷含量下降,患者易产生血磷潴留、血钙降低,难以完全将血磷潴留清除,坚持透析会增加治疗难度。 另外,很多患者伴合并症,因此单一行血液透析难以取得最佳效果。 血液灌流是一种主要的血液净化方式,这种治疗是用穿刺的方式将患者自体内循环向体外循环引入,借助体循环灌流器较强的吸附作用全面清除内外源性代谢废物,有效完成血液净化。 合成树脂是一种高分子聚合物,是网状立体构造,经为孔径分布做好调节,对毒性物质进行吸附,以免活性炭血液相容性不佳,易脱落微粒,包膜包裹不佳。 维持性血液透析患者在精细化护理干预下,有助于维持良好的护患关系,对患者预后有益。 常规护理虽然能够发挥一定作用,但已经无法满足患者的更多需求,患者与护士未及时沟通,容易导致传播效果不佳。 精细化护理强调知识与信息传播的多元化,经多个信息传播可直观呈现信息,方便患者逐步掌握对应信息,纠正既往认知误区,提高自我管理能力,为全面护理的落实奠定基础。 全部护理中护士全程陪伴可使患者得到心理的满足,使患者熟悉医院环境,提高健康行为依从性。 透析期间重视情感沟通,给予其仔细的呵护,取得患者信任,减轻疼痛,使患者身心两方面均感受到舒适。 透析后并发症预防措施可一定程度预防感染、深静脉血栓的出现。 结合患者发病特点,对饮食结构做好调整,对水分、盐等摄入量做好限制,加速病情好转,使其症状大大减轻。 单一血液透析主要是运用弥散理念清除人体小分子代谢物质,大中分子物质清除不够理想。 血液灌流时,接触固定吸附器,结合吸附亲和层析理念,用吸附方式将人体中代谢物质清理干净,将净化后血液回输给患者,对患者的血液进行净化[6-7]。 研究得出:HP 能够清除各项分子物质,还能够全面清除iPTH,但无法全面清除尿素氮、电解质和水。 临床结合HP+HD 治疗模式甚广,可以有效控制顽固性高血压并发症[8-10]。 但在透析治疗期间,必要的护理同等重要,精细化护理是比较全面的护理方式,全面对患者进行干预,护理比较注重细节。 本研究中,观察组在应用此护理后,钙磷代谢、iPTH 改善显著,治疗疗效优,碳酸鑭、帕里骨化三醇、思维拉姆用药量明显减少,效果明显比常规护理好。

综上所述,HD + HP 治疗维持性血液透析肾性骨病时应用精细化护理,效果优良,能够改善钙磷代谢、iPTH,减少碳酸鑭、帕里骨化三醇、思维拉姆用药量。