切开复位内固定术对踝关节骨折患者术后并发症、踝关节功能恢复的影响

吴 坚 王 桢(通信作者)

( 新疆生产建设兵团第九师医院骨科(外二科) , 新疆 塔城 834601 )

踝关节由腓骨下端、胫骨和距骨组成,关节间的联系非常紧密,承受着很大的负荷,所以很容易出现骨折,踝关节骨折在临床上很常见。 随着我国工业和交通运输业的迅速发展,我国交通事故的发生率日益增加,踝部骨折的发生率也日益增加。 很多情况下,踝关节的骨折都是因为暴力造成的,而在受伤的过程中,受多种因素的影响,导致骨折的部位和程度也会有很大的差别。 踝关节是人体最主要的承重关节,踝关节骨折的患者一般都会伴有关节韧带和关节囊的损伤,如果对位不当,很可能会导致创伤性踝关节炎,导致踝关节僵硬、疼痛,术后会出现走路困难的情况,对身体和生活质量都会有很大的影响。 踝关节是人体最重要的承重器官,对人体起到了至关重要的作用,因此必须对踝关节骨折进行及时的治疗,以免对身体和生活质量产生不良的影响。 近年来,随着医疗技术的不断进步,踝关节骨折的手法复位固定逐渐被广泛采用。 但是,骨折后的肿胀会使血管受到挤压,导致血液循环受阻,导致肢体坏死,消肿后石膏松动,使骨折错位,长期的固定会导致肌肉萎缩和关节僵硬。 这种情况下,更建议踝关节骨折通过切开进行复位,并利用内固定器来加速骨折恢复[1]。 此外,在不需要外固定的情况下,采用切开复位内固定,可以有效地减少手术时间,增加骨折端的供血,从而加快愈合的进程。 本研究探讨了切开复位内固定术对踝关节骨折患者术后并发症、踝关节功能恢复的影响。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2020 年1 月—2022 年12 月收治的84 例踝关节骨折患者,随机分2 组。 对照组和观察组,各42 例。 观察组男性28 例,女性14 例;年龄24—86 岁,平均年龄为(37. 31 ± 8. 66)岁;35例为闭合性骨折,7 例为开放性骨折;14 例在左侧,28 例在右侧;有2 例旋后- 外旋I 级,5 例是II 级,25 例是Ⅲ级,10 例是Ⅳ级。 对照组男性27例,女性15 例; 年龄24—81 岁, 平均年龄为(37. 45 ±8. 61)岁;36 例为闭合性骨折,6 例为开放性骨折;15 例在左侧,27 例在右侧;有3 例旋后-外旋I 级,6 例是II 级,23 例是Ⅲ级,10 例是Ⅳ级。 2 组在基础数据之间无显著性差异(P＞0. 05),且两者之间的比较存在可比性。(1)纳入标准:①所有患者均经确诊为踝关节骨折;②所有患者都是自愿参加此次医疗研究的;③本课题由本院医学伦理委员会审核通过;④患者和家属均了解此次医疗科研项目的情况,并在知情同意书上签字。 (2)排除标准:①合并其他类型骨折;②伴有凝血功能不全;③患者遵从度低,不能与医务人员合作;④患者的临床表现不能满足外科治疗的要求;⑤患者在这次医疗研究中中途退出。

1.2 方法

对照组采取手法闭合复位石膏固定。 患者躺在床上,把健侧上肢向上伸直,患肢屈膝屈髋,固定小腿近侧,抓住患肢的远端中足跟、足背上缘,用大拇指抵住内踝,用食指支撑外踝,双手同时牵拉进行复位。 用石膏固定、调整功能位,并嘱咐患者定期复查,确定没有骨折错位,指导患者进行功能锻炼,然后拆掉石膏。 观察组患者则实施切开复位内固定术。 全部采用硬膜外麻醉,采用切开复位和内固定。患者采用仰卧位,视骨折部位而定,对外踝骨折患者,在腓骨外侧进行纵切,使外踝和下胫腓骨联合前缘充分暴露,采用腓骨下段切开的钢板进行固定,但要注意在术中对腓浅神经的保护。 对于分离距离2 mm以上的胫腓联合,采用皮质骨螺钉固定于外侧踝关节。 内踝骨折的患者,采用内弧形切口,内踝尖处为手术中心,将断裂线全部暴露,采用半螺旋式松质骨螺钉固定。 对于合并后踝骨折的患者,先从前侧置1—2 个螺钉固定,然后视后侧骨组织块的移位情况,采取显露、复位、内固定等多种手术方式。 术后,将脚踝到小腿下1/3 的位置用棉垫包扎,同时,对踝关节的功能作用点采用石膏外固定,其范围可达小腿中部。 术后平躺时将患肢垫高,有利于血液的回流。

1.3 观察指标

各项观察指标如下:(1)比较2 组患者治疗优良率。 以Baird -Jackson 踝关节评分级系统为评价指标,评价2 组的疗效。 评价优良率的准则:①优:在治疗后,患者的踝关节没有疼痛、肿胀、步态基本恢复,并能自由活动,Baird -Jackson 踝关节评分96—100 分。 ②良:治疗后,患者的踝关节肿胀、疼痛等症状得到改善50%—90%,步态趋于正常,运动功能恢复良好,Baird - Jackson 踝关节评分91—95 分。 ③可:在治疗后,患者的踝关节肿胀、疼痛等症状得到缓解,改善30%—49%,步态得到了恢复,运动功能得到了提高Baird -Jackson 踝关节评分81—90 分。④差:在治疗后,症状没有缓解或加重,Baird -Jackson 踝关节评分0—80 分[2]。 (2)比较2 组并发症发生率。 观察术后感染、关节僵硬、关节肿胀等的发生率。 (3)比较手术前后患者生存质量。 采取SF -36量表,有8 个维度,每个维度0—100 分,得分越高生存质量越高。 (4)比较手术前后的踝关节功能指标。使用Baird-Jackson 量表评估,包括踝关节疼痛评分(0—15 分,越高越好)、踝关节稳定度评分(0—15分,越高越好)、跑步能力评分(0—10 分,越高越好)、行走能力评分(0—15 分,越高越好)、踝关节运动评分(0—10 分,越高越好)、工作能力(0—10 分,越高越好)、放射线结果(0 -25 分,越高越好),7 项的总分是0—100 分,得分越高表示踝关节功能越好。 (5)比较2 组骨折愈合时间。 从治疗结束至X线片发现骨折线模糊或出现骨痂的时间。

1.4 统计学处理

SPSS24.0 软件对数据进行处理, 计数数据x2检验,计量数据t检验,P＜0.05表示差异显著。

2 结果

2.1 2 组治疗优良率对比

观察组治疗优良率高于对照组,P＜0.05。 见表1。

表1 2 组治疗优良率对比(n,%)

2.2 2 组并发症对比

观察组并发症高于对照组,但组间差异不显著,P＞0.05。 见表2。

表2 2 组并发症比较(n,%)

2.3 2 组治疗前后生存质量分析对比

手术前2 组生存质量比较,P＞0.05,而在手术后比较,显示观察组生存质量优于对照组,P＜0.05。见表3。

表3 2 组治疗前后生存质量分析对比(±s,分,n=42)

表3 2 组治疗前后生存质量分析对比(±s,分,n=42)

观察组对照组组别手术前手术后手术前手术后生理机能 64.57±3.10 91.12±3.78 64.12±3.45 82.21±2.81躯体疼痛 64.21±3.74 91.21±3.21 64.34±3.23 82.04±2.14生理职能 64.60±3.57 91.21±3.72 64.60±3.21 82.21±2.14一般健康状况64.75±3.60 91.45±3.59 64.75±3.21 82.51±2.55社会功能 64.78±3.12 91.15±3.92 64.71±3.45 82.72±2.62精神健康 64.78±3.68 91.98±3.61 64.71±3.21 82.81±2.81精力64.14±3.49 91.56±3.21 64.12±3.21 82.67±2.42情感职能 64.44±3.77 91.01±3.79 64.44±3.21 82.41±2.61

2.4 2 组治疗前后踝关节功能对比

手术前2 组踝关节功能比较,P＞0.05,而在手术后比较,显示观察组踝关节功能优于对照组,P＜0.05。 见表4。

表4 2 组治疗前后踝关节功能对比(±s,分,n=42)

表4 2 组治疗前后踝关节功能对比(±s,分,n=42)

组别时间踝关节功能评分治疗前67.34 ±1.12观察组治疗后96.56 ±1.74对照组治疗前67.41 ±0.92治疗后90.89 ±1.32

2.5 2 组骨折愈合时间比较

观察组骨折愈合时间短于对照组,P＜0.05。 见表5。

表5 2 组骨折愈合时间比较(x ±s,d)

3 讨论

3.1 踝关节的解剖学和骨折特征

踝部由胫骨、腓骨下端及距骨构成,是屈指关节,功能以屈伸和承重为主,腓骨下段骨折合并下胫腓联合分离时,距骨移动不稳定,踝穴增宽,造成踝穴解剖结构的破坏。 踝关节的完整性取决于:(1)腓骨的正常长度和胫骨腓骨的切迹;(2)完整的胫腓骨联合。 目前认为踝关节修复中,外踝的长度和对位最为关键,内踝次之,下胫腓韧带对保持踝关节的稳定性起着关键作用。 踝关节正常的时候是比较稳定的,但是由于一些原因,会引起踝关节损伤,严重的话还会出现内、外踝、后踝骨折、下胫腓骨联合分离等症状。 而下胫腓韧带与人体踝关节的完整性和稳定性关系密切。

3.2 踝关节骨折因素

踝关节骨折因素:(1)踝关节在遭受外力的冲击时,会出现踝关节断裂的情况。 一般来说,由于受到外力的直接冲击,导致的踝关节骨折往往是非常严重的。 脚踝骨折后,要用护具进行固定,同时要注意休息。 必要情况下,医院会建议患者进行手术,用螺钉固定脚踝,这样才能更好的康复。 (2)如果踝关节的肌肉出现了急剧的收缩,而踝关节没有得到及时的调节,那么就会对踝关节造成间接的伤害。 这种间断性的踝关节骨折通常是在运动时出现的。 在进行体育锻炼之前,如果不进行适当的热身,很容易发生间接性的踝关节骨折。 这种间接性的踝关节骨折一般不会很严重,可以通过保守疗法来恢复。 (3)一些从事体力劳动的人,例如运动员,军人,长期的锻炼,会导致踝关节的损伤,从而导致踝关节断裂。(4)患有骨质疏松症的患者,很可能会出现踝关节骨折[3]。

3.3 踝关节骨折手术治疗的必要性、时机、内固定材料选择

踝关节骨折手术治疗的必要性、时机、内固定材料选择:(1)脚踝是一个多向受力的关节,在研究中发现,踝关节受到的压力要比髋关节和膝关节更大。踝关节在承受外力时,往往不能起到缓冲作用,因此会造成很大的伤害,对治疗的要求也比其它类型的骨折要高。 踝关节骨折多合并下胫腓骨联合分离,所以在临床上,为了恢复踝关节的良好解剖关系,尽可能的恢复到正常的生理功能。 踝关节骨折一经确诊,必须尽早进行手术,尽早进行解剖学复位,配合良好的内固定,可达到良好的效果。 过去在临床上,此类骨折多采用闭合复位,虽然可以降低手术的损伤,但不能完全满足以上条件,所以,采用外科方法是最好的方法。 踝关节骨折由于其特殊的构造和功能,需要进行解剖学复位,这与四肢长管状骨骨折的修复有很大的不同,踝关节骨折复位不良会造成关节活动受限,疼痛,以及创伤性关节炎。 (2)手术时间:踝关节骨折的处理要把握好时间,如果需要外科手术,必须在受伤后68 个小时内进行,也就是在肿胀和水泡出现之前,对骨折进行解剖学复位,并进行精确的内固定,术后抬高患肢,尽早进行运动,防止关节僵硬和肌肉萎缩,降低外伤性关节炎的发生率,这对于尽早康复有重要意义[4]。 (3)内固定材料的选用:可采用螺钉、克氏针、钢板、张力带等多种方法治疗踝关节骨折。 根据不同的骨折类型,不同的骨块尺寸,外踝骨折线在外踝关节尖端34 cm 以上的患者,应采用钢板内固定,其他情况下,应采用张力带和螺钉。 内踝骨折块大的患者,采用克氏针、螺钉、张力带内固定;骨折块较小可用张力带。 下胫腓骨折多采用加压松质骨螺钉。 具体可根据患者的具体情况,选择合适的内钉材料,以确保骨折的解剖学复位和稳定性[5]。

3.4 踝关节骨折切开复位内固定的优势

目前临床上比较常见的是切开复位内固定术。踝关节骨折行切开复位内固定术的手术次序并非一成不变,但多数学者更倾向于先对外踝进行复位和固定,其主要原因在于对外踝进行复位,可利用韧带的牵引力将其复位。 切开复位内固定治疗踝关节骨折,能有效地恢复正常的踝关节解剖结构,维持关节的稳定,减少关节僵直、创伤性关节炎等并发症的发生。 而且这种方法创伤小,复位准确,内固定牢固,对患者的早期康复训练也有一定的帮助[6]。 虽然切开复位内固定是治疗踝关节骨折最常见的方法,它能使患者得到有效的解剖复位,并能维持良好的复位,从而促进踝关节骨折的恢复。 但是需要注意的是,由于切开复位内固定术术后伤口感染的可能性较大,所以在进行外科手术时应采取适当的措施[7]。另外,外伤性关节炎等并发症也不可忽略,对外踝骨折也要进行解剖学复位和内固定,因此我们提出以下几点具体措施进行了归纳:尽可能恢复正常的腓骨长度;对于伴有胫腓联合分离的踝关节骨折,应选择采用下胫腓联合内固定术,以恢复腓骨和外踝的轴角;采用松质骨螺钉进行加压固定后,很容易造成踝关节太窄,所以尽量选用常规螺钉[8];为防止踝穴位太窄,可在胫距关节间隙2—3 cm 处做斜孔,然后用长螺丝将贯穿的骨皮质固定。 同时,对于采用钢板内固定的腓骨患者,在螺钉拧紧过程中,要保持脚踝的后伸0 °—5 °[9]。

3.5 术后康复训练的重要性

除了有效复位和固定,术后康复训练也非常重要,具体可按照以下顺序循序渐进开展康复训练:(1)患者术后3 天内,可在医师及家人的协助下进行拾腿、足趾的锻炼。 (2)术后1 周,患者可在医师及家人的协助下进行屈曲、伸展训练。 (3)术后2 周,患者经医生检查,没有生命危险,可以在医护人员和家人的监督下进行踝关节的康复训练,完成后,再进行石膏固定[10]。 (4)根据患者的恢复情况,进行踝关节的积极锻炼,包括屈伸和内外翻,在康复训练中要逐步进行,患者可以选择热毛巾敷脚,也可以用温水泡脚,促进血液循环,促进组织的延展性。 被动踝关节的训练和平时一样,要根据患者的具体情况逐渐增加踝关节的活动度。 (5)术后4 周,患者要根据X 光检查结果,拆掉石膏,然后由医生来决定是否可以进行负重训练。 (6)术后8 周,医务人员可以根据患者的康复情况,指导患者增加下肢和踝关节的锻炼[11]。

3.6 本研究结果分析

本研究显示,观察组治疗优良率高于对照组,P＜0.05。 手术前两组踝关节功能比较,P＞0.05,而在手术后比较,显示观察组踝关节功能优于对照组,P＜0.05。 这是因为:踝关节骨折是一种比较常见的疾病。 在进行临床治疗时,医生可以根据患者的情况选择手术方案,从而改善患者的症状,同时可以直接恢复踝关节的功能,同时还可以防止对位错误等副作用,达到很好的恢复效果。 手术是一种切开复位固定的方法,它可以很好的解决手法复位后的移位问题,而且可以直接进行复位和固定,这样可以使患者的关节功能得到很好的恢复[12]。 此外,手术切开复位不需要石膏固定,可以在术后早期进行功能锻炼,有利于关节功能的恢复,从而提高治疗的整体效果[13]。 特别是老年人的踝关节骨折,主要是因为老年人身体机能减退、对外界力量的抵抗能力较弱,导致骨折的发生率较高。 老年人以骨质疏松症为主,这就导致了老年人踝关节骨折的治疗困难[14]。传统的外固定保守疗法是对不能进行外科手术的患者进行的,但是这种方法的恢复效果不理想,所以首选切开复位内固定。 切开复位内固定可以实现解剖学复位,有利于关节的平衡性恢复,同时也可以精确的复位,确保关节的稳定性。 切开复位内固定可避免因长期不动引起的踝关节韧带损伤、肌肉萎缩等损伤[15]。 观察组并发症高于对照组,但组间差异不显著,P＞0.05。 这是因为:踝关节的形态较为独特,是一种高度适应性的鞍状关节,踝穴由内、外踝至胫骨末端构成,由距骨和踝骨穴构成。 踝关节骨折是最常见的骨折,其原因是外翻、内翻等[16]。 踝关节是人体的承重器官,如果出现骨折,那么就是关节内骨折,临床上会出现剧烈的疼痛,同时还会出现骨摩擦音和局限性疼痛[17]。 踝关节骨折要尽早处理,以免病情恶化,造成组织坏死,从而影响到四肢的正常功能。 踝关节切开复位内固定虽然有很好的疗效,但也有可能会破坏骨折区域的骨膜和软组织,增加术后感染、水肿等并发症,从而影响术后的恢复[18]。观察组骨折愈合时间短于对照组,P＜0.05。 这是因为:踝关节是人体最重要的承重关节,很可能会出现骨折,因为它的解剖学部位比较复杂,治疗起来也比较困难,所以要采取适当的方法来改善疗效[19]。 目前,踝关节骨折的治疗方法有两种,一种是石膏外固定,一种是切开复位,另一种是石膏外固定,这种方法不会对患者造成伤害,但很可能会造成移位,从而影响到治疗的效果。 切开复位内固定可以有效地解决石膏外固定的不足,其复位和固定效果均优于传统的石膏外固定,有助于提高疗效,促进骨折早日愈合[20]。 手术前2 组生存质量比较,P＞0.05,而在手术后比较,显示观察组生存质量优于对照组,P＜0.05。 这是因为:传统的外固定保守疗法术后石膏固定影响了早期功能锻炼,恢复效果不理想,而切开复位内固定可以实现解剖学复位,早期锻炼,改善踝关节功能,患者生活受限更少,因此也提高了生存质量。

3.7 总结

综上所述,踝关节骨折患者实施切开复位内固定术效果确切,可有效加速骨折愈合,改善踝关节功能和生存质量,虽然也会一定程度增加并发症,但只要规范手术操作,加强围术期护理,整体上是一种较好的治疗方式。