右美托咪定复合全麻对骨质疏松性椎体压缩骨折患者术后OAA/S 分数及面罩摘除时间的影响*1

姚小军

( 河源市中医院麻醉科, 广东 河源 517000 )

随社会老龄化发展,骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compressive fractures,OVCF)在老年人群中发病率逐年升高,严重影响患者日常生活[1]。 经皮椎体后凸成形术(Percutaneous kyphoplasty,PKP)由于安全、有效、快速以及微创等优势逐年变为临床治疗OVCF 主要方式。 为维持老年患者在围术期生命体征稳定,缓解应激反应,临床选择合理麻醉方式对于手术顺利实施与保障生命安全具有积极作用[2]。 PKP 常用麻醉方式为局麻,其因个体疼痛阈值存在差异性,加上镇痛范围、注射剂量受限,导致镇痛效果欠佳,引发应激反应,提高术中心动过速与血压升高等不良事件,严重者可能发生心脑血管意外。 因此选取有效麻醉方案具有积极意义。 本研究选取我院2018 年6 月—2021 年2 月OVCF 患者122 例,探讨右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)复合全麻的临床效果,以期为临床麻醉方案的完善提供可参考数据。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2018 年6 月—2021 年2 月接受的OVCF 患者122 例作为研究对象,依据随机数字表法分成观察组与对照组,各61 例。 2 组一般资料对比,无明显差异(P＞0.05),均有可比性,见表1。 本研究已通过我院医学伦理委员会审核。 (1)纳入标准:胸腰椎牙髓骨折或者轻微爆裂骨折,且椎体高度丢失＜30%,后方韧带五合体未受损;存在间接暴力致伤史;临床症状为受伤后产生腰背部疼痛、明显活动受限,体格检查显示脊柱存在角状后凸畸形,且病椎棘突处产生叩击痛、压痛;影像学检查结果指出病椎前缘呈压缩、楔形变;骨密度t值低于-2.5 SD;符合手术指征且拟行手术治疗;知情本研究,并签署同意书。 (2)排除标准:陈旧性OVCF;合并精神疾病或认知障碍;有阿片类药成瘾史或者耐药史;合并心肌梗死或者心功能不全;合并肾功能、肝功能严重不全;美国麻醉医师协会分级超出Ⅲ级。

表1 2 组一般资料对比(±s,n)

表1 2 组一般资料对比(±s,n)

一般资料观察组(n=61)对照组(n=61)x2/tP年龄(岁)63—77(70.12 ±3.38)62—78(69.87 ±3.67)0.3910.656受伤到手术时间(h)1—5(3.11 ±0.70)1—5(3.26 ±0.83)1.0790.283性别损伤节段致伤原因男30(49.18)28(45.90)0.1320.717女31(50.82)33(54.10)腰椎52(85.25)54(88.52)0.2880.592胸椎9(14.75)7(11.48)摔伤44(72.13)46(75.41)0.1690.681轻微外伤17(27.87)15(24.59)糖尿病35(57.38)33(54.10)0.1330.715基础病冠心病19(31.15)21(34.43)0.1490.700高血压25(40.98)31(50.82)1.1880.276

1.2 方法

2 组均行PKP 治疗,术中麻醉方式如下:(1)麻醉方法步骤。 2 组入室后建静脉通道;连心电监护仪以测心电图、血压、呼吸等;面罩吸氧,流量每分钟3 L;2 组均取0.3 mg/kg 喷他佐辛(华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H10983218)静脉注射,后更换为俯卧位;对照组取1 mg/kg 丙泊酚(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20051843)行麻醉诱导,缓缓静脉注射,手术期间以每小时2 mg/kg 维持输注;观察组取0.5 μg/kg DEX(江苏盛迪医药有限公司,国药准字H20090251)行麻醉诱导,缓缓静脉注射,手术期间以每小时0.5 μg/kg 维持输注。 2 组均在手术结束时停药;手术期间若心率超出每分钟50次,静脉注射0.5 mg 阿托品,若平均动脉压较基础水平下降超出30%则给予小剂量去甲肾上腺素;若血氧饱和度低于90%,则下颌轻抬以确保气道通畅;若镇痛效果欠佳,可静脉单次追加5 mg 喷他佐辛。(2)手术步骤。 患者采用俯卧位,常规实施消毒与铺巾,术前确认穿刺点,实施局部麻醉到骨膜,将皮肤切开约0.4 cm 左右;穿入穿刺针,调整进针点和角度,方向朝伤椎椎弓根外上边缘外0.5 cm 左右,于C型臂X 线机实时引导下予以进针,穿刺针经过椎弓根达到椎体后约1/3 时,将穿刺套管拔出,沿着导针将工作套筒插入至椎体前约1/3 处,利用手钻将骨道扩大;将导针拔出,将球囊置入,后扩张内含有造影剂球囊到2—3 mL 左右,连续透视以保障球囊处在椎体内;搅拌骨水泥,将减压后球囊退出后,持续C 型臂X 线机监控下,沿着工作套筒将丝期骨水泥注入,确认骨水泥充填良好且无渗漏之后,将工作套筒拔除,术毕包扎。

1.3 观察指标

各项观察指标如下:(1)观察2 组入室静息时(T1)、静注喷他佐辛后(T2)、球囊撑开时(T3)、注入骨水泥后(T4)、手术结束时(T5)血流动力学指标,即心率、收缩压、血氧饱和度。 (2)比较2 组麻醉效果,即面罩摘除时间、苏醒时间以及自主呼吸恢复时间。 (3)比较2 组术后30 分钟、35 分钟、40 分钟警觉镇静评分(OAA/S)分数,具体如下:较快反应正常语调呼名为5 分;正常语调呼名的反应较冷淡为4分,仅对大声或反复呼名出现反应为3 分,仅对轻微刺激存在反应为2 分,推动无反应为1 分。 (4)比较2 组入室静息时、切皮、切皮30 分钟、摘面罩时、摘面罩后30 分钟脑功能状态指数(CSI),通过脑功能监护仪检测CSI 变化。 (5)比较2 组术后1 小时发生呼吸抑制、心动过缓、恶心呕吐、寒颤等不良反应状况。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 统计学软件处理数据,计量资料以(x±s)表示,2 组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以(n,%)表示,行x2检验;P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组麻醉效果对比

观察组苏醒时间、面罩摘除时间以及自主呼吸恢复时间短于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组麻醉效果对比(±s,min)

表2 2 组麻醉效果对比(±s,min)

组别 例数苏醒时间面罩摘除时间自主呼吸恢复时间观察组 61 13.01 ±0.90 14.10 ±0.929.54 ±2.93对照组 61 21.73 ±0.85 22.41 ±1.03 15.52 ±3.55 t 55.015 46.996 10.147 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2 组血流动力学指标对比

T1—T5 时2 组血氧饱和度对比以及T1—T2 时心率、收缩压对比,无明显差异(P＞0.05);T3—T5时观察组心率、 收缩压变化幅度优于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组血流动力学指标对比(±s)

表3 2 组血流动力学指标对比(±s)

时间组别例数T1T2T3T4T5观察组6171.40 ±10.9172.09 ±11.1372.43 ±7.9473.16 ±9.0273.52 ±8.15心率(次/min)收缩压(mmHg)对照组6172.93 ±10.5273.56 ±10.9777.58 ±9.0678.93 ±6.7877.43 ±8.60 t 0.7890.7353.3393.9942.577 P 0.4320.4640.001＜0.0010.011观察组61128.94 ±13.01127.42 ±8.89128.05 ±6.49126.73 ±9.11127.12 ±7.34对照组61129.28 ±10.97129.97 ±9.37132.50 ±7.75132.07 ±7.94130.80 ±5.88 t 0.1561.5423.0523.4513.056 P 0.8760.1260.003＜0.0010.003观察组6195.32 ±2.3095.46 ±2.2594.18 ±2.8793.97 ±2.9393.68 ±3.01血氧饱和度(%)对照组6194.97 ±2.4995.12 ±2.2694.75 ±2.5694.03 ±2.5494.16 ±2.89 t 0.8060.8331.1560.1210.898 P 0.4220.4070.2490.9040.371

2.3 2 组CSI 分值对比

入室静息时2 组CSI 分值比较,无明显差异(P＞0.05);观察组切皮、切皮30 分钟、观察组CSI分值低于对照组,摘面罩时、摘面罩后30 分钟时CSI分值高于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组CSI 分值比较(±s)

表4 2 组CSI 分值比较(±s)

注:与同组入室静息时对比,aP ＜0.05。

组别例数入室静息时切皮切皮30 分钟摘面罩时摘面罩后30 分钟观察组6195.38 ±6.0340.84 ±3.68a40.15 ±3.78a91.81 ±5.39a92.38 ±5.21a对照组6194.97 ±6.1670.38 ±3.62a71.93 ±3.26a75.98 ±4.89a80.42 ±4.79a t 0.37244.69449.72616.98913.199 P 0.711＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 2 组OAA/S 分数对比

观察组术后30 分钟、35 分钟、40 分钟时OAA/S分数高于对照组(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组OAA/S 分数对比(±s,分)

表5 2 组OAA/S 分数对比(±s,分)

组别 例数 术后30 分钟 术后35 分钟 术后40 分钟观察组 613.71 ±0.544.12 ±0.404.42 ±0.25对照组 613.32 ±0.803.51 ±0.574.03 ±0.44 t 3.1566.8426.019 P 0.002＜0.001＜0.001

2.5 2 组不良反应状况对比

2 组寒颤发生率与心动过缓发生率相比,无明显差异(P＞0.05);观察组呼吸抑制发生率与恶心呕吐发生率低于对照组(P＜0.05)。 见表6。

表6 2 组不良反应状况对比(n,%)

3 讨论

据相关调查结果指出,老年性胸腰椎压缩骨折发生率达14.2%,其中处于75—79 岁女性人群发病率高达29.3%、男性达13.6%[3-4]。 OVCF 为胸腰椎压缩骨折中常见类型之一,其可引起顽固性腰背痛、长期卧床、后凸畸形等,最终引起血栓或肺部感染等相关并发症,影响患者生活质量与身心健康。PKP 具有手术时间少、并发症少、创伤小、术后恢复快等优势,被认为是治疗OVCF 最为有效术式。 应激反应为机体遭早外界不良因素的刺激之后,于没有出现特异性病理性损伤之前产生一系列的非特异性应答反应,尤其是老年患者的围术期应激反应的发生率较高,可引起一系列不良反应,例如呼吸急促、意识模糊、躁动不安、血压上升以及心跳加速等,主要原因是由于老年患者无法忍受术后的剧烈疼痛以及麻醉过浅等。 PKP 临床多应用局麻,但局麻无法有效减轻疼痛。 由于疼痛可加剧应激反应与焦虑等情绪,导致手术风险提高。 全麻能完善镇痛,但随老年患者年龄增长,其心肺功能降低,全麻可提高围手术期循环异常发生率升高,且手术期间患者无法有效配合医师进行肢体活动,此外,术毕由于麻醉药物残留极易产生意识障碍、低氧血症等有关并发症发生,提高手术风险,延长住院时间。 因此需寻找一种安全、有效麻醉方案。

静脉麻醉是基于监护条件予以镇静、镇痛,且避免应用肌松药、气管插管等,可缓解疼痛与紧张情绪,实现减轻应激反应与术后关于麻醉并发症的一种麻醉方式,目前静脉麻醉技术已在宫腔镜、无痛胃肠镜等术中广泛应用[5-6]。 本研究结果显示,观察组苏醒时间、面罩摘除时间以及自主呼吸恢复时间短于对照组,术后30 分钟、35 分钟、40 分钟时OAA/S分数高于对照组(P＜0.05),提示喷他佐辛联合DEX 静脉麻醉可缩短苏醒时间、面罩摘除时间以及,优化镇静作用,分析原因可能与喷他佐辛、DEX的药物机制有关。 PKP 为俯卧位,于监护下静脉麻醉方式无法实施气管插管,故气道管理较关键,因此药物选择时应避免呼吸抑制功能较强药物联用,而阿片类药物明显不良反应是呼吸抑制,不适用于PKP 术中麻醉。 喷他佐辛为新型镇痛药,属于吗啡烷类的合成药,其存在阿片受体激动效应,同时具备弱拮抗效果,较芬太尼类药的中枢抑制效果较轻,缓解呼吸抑制与恶心呕吐等不良反应[7]。 丙泊酚属于作用时间短、起效快、苏醒迅速且完善的一类静脉麻醉药物,适合用在一些小手术与具痛苦性检查与治疗操作,丙泊酚和阿片类药物联合应用时,于诱导意识消失与抑制手术的应激反应等方面具有显著的协同效果[8]。 DEX 为高选择性的α2肾上腺素受体激动剂,能够负反馈的调节肾上腺素的是防范,发挥抗交感神经的作用,缓解机体不适、躁动以及焦虑,优化睡眠质量,改善氧耗量与代谢率,优化心脑血管的血液循环,缓解器官代谢负荷,起到抗应激反应的效果,更有利于机体术后恢复,其受体选择性为可乐定8 倍,α2:α1是1620:1,具有独特清醒镇静效果,睡眠深度维持于可被唤醒状况,且呼吸抑制作用轻微,可维持稳定呼吸频率,仅具有轻度潮气量降低[9-10]。DEX 是一类具备广泛的安全阈值药物,具有良好镇静效果,同时还具备温和镇痛效果[11]。 本研究中,观察组T3—T5 时心率、收缩压变化幅度优于对照组(P＜0.05),说明喷他佐辛联合DEX 静脉麻醉可有效维持血流动脉血的稳定,其原因可能与喷他佐辛与DEX 对于呼吸功能的负面影响偏小有关。 CSI 为临床上用于监测患者意识状况指标之一,能反映患者的镇静程度与麻醉深度。 目前,临床研究关于喷他佐辛联合DEX 静脉麻醉对于CSI 影响的研究偏少,但有相关研究指出,α2-肾上腺素受体激动剂能增加δ 波动、减少α 波动,进而起到镇静效果。 本研究结果指出,观察组切皮、切皮30 分钟、摘面罩时、摘面罩后30 分钟时CSI 分值与对照组存在明显差异,由此可知,喷他佐辛联合DEX 静脉麻醉可加深麻醉深度。 本研究对中研究对象为椎体高度丢失＜30%、ASA 分级为Ⅰ—Ⅱ级、后方韧带的复合体未受损、经过评估能够可以耐受PKP 术老年患者,是由于椎体高度丢失一旦＞30%以及后方韧带的复合体出现损伤则需要实施开放性手术治疗,而ASA 分级≥Ⅲ级患者一般难以耐受手术。 注意事项为:(1)术者需要熟练掌握PKP 操作,最大程度减少手术时间;(2)麻醉师需严密监测生命体征,及时发现与解决问题;(3)患者需术前6 小时禁止食用固体食物、术前2小时禁止饮用透明液体。

综上所述,OVCF 患者PKP 术中应用喷他佐辛联合DEX 静脉麻醉时,可减少苏醒时间、面罩摘除时间,维持血流动力学稳定,加深麻醉深度,改善镇静效果。 由此可知,可认为全麻下行PKP 手术的OVCF 患者接受喷他佐辛联合DEX 静脉麻醉为一种比较理想麻醉方案,值得临床的推广与应用。 但本研究中选择多为老年患者,其在其他年龄段中的应用效果有待进一步研究。