肠造口患者自我报告结局评估工具的研究进展*

何红叶，俞士卉，胡少华，苏丽华，方玲，祝青青

（安徽医科大学第一附属医院1a 胃肠与疝病外科；1b 护理部，安徽合肥，230022）

肠造口术是结直肠癌、炎症性肠病、肠梗阻及憩室病等疾病重要的治疗手段。我国自2005 年以来造口人数已突破100 万例，而后每年新增造口约10 万例［1］。 肠造口术是外科最常施行的手术之一，但由于术后消化道重建， 患者腹壁需长期或临时佩带造口袋收集排泄物，给患者的身体、情感和社会功能造成不良影响，导致生活质量下降［2］。 随着快速康复外科的发展，患者住院时间缩短，为满足肠造口患者尽早回归家庭和社会的健康需求， 护理人员在院外延伸护理服务时， 主要关注造口患者自我护理能力的评估及干预［3］，忽略患者对造口的真实感受。 患者自我报告结局（patient-reported outcomes，PROs）是从患者的角度出发，全方位系统评估自身疾病相关的社会心理、功能状态、症状及健康相关生活质量情况，其价值和有效性日益得到认可和重视［4］。研究表明［5］，将PROs 应用于肠造口患者的临床实践和护理质量评估，可为提高医疗照护水平、改善患者生活质量提供有效支持。目前，我国涉及肠造口患者自我报告结局评估工具多包含在结直肠癌PROs 研究中［6-8］，而缺乏对肠造口患者特异性自我报告结局评估工具的总结。为此，本文对肠造口患者自我报告结局评估工具进行综述，旨为肠造口患者特异性PROs 量表研制及生活质量的改善和个体化最优照护模式的探讨提供参考依据。

1 肠造口患者自我报告结局的概述

肠造口一旦形成， 患者需要承受适应造口所带来的改变、 临时或永久的护理造口及造口相关并发症带来的痛苦， 其身心健康和社会生活面临挑战。一项针对肠造口患者术后为期1 年的纵向研究发现［9］，基于肠造口PROs 测量结果开发的临床反馈系统可有效促进肠造口患者术后心理社会适应过程，为患者实施精准治疗照护、 提高患者随访参与提供新思路。 广义PROs 概念是指以任何形式如患者主诉、 访谈和量表调查等收集患者自身相关的健康信息［10］。 然而通过患者主诉及访谈获取的质性资料往往是分散的，难以完整地反映患者当下的健康状态。为了能够更全面、系统、针对性地评估患者生理、心理和社会的健康状态， 本文所探讨的肠造口PROs是从狭义层面上， 采用肠造口特异性的问卷或量表系统收集与患者健康相关的信息， 评估内容包括肠造口社会心理、功能状态、相关症状及健康相关生活质量。

2 肠造口患者自我报告结局的评估工具

2.1 肠造口社会心理PROs

2.1.1 肠造口厌恶感量表（colostomy disgust scale，CDS）造口厌恶感是一种患者试图远离肠造口所带来的生理或心理刺激的不愉快情绪反应。CDS 于2020 年由JIN 等［11］编制，量表包括核心厌恶（13 个条目）和人际厌恶（9 个条目）两个维度，共22 个条目，采用Likert 5 级评分法，1 分为非常不同意，5 分为非常同意。 总分22～110 分，数值越高表示患者对结肠造口厌恶程度越高。 量表两个维度的Cronbach α 系数分别为0.94、0.91。CDS 可用于识别结肠造口环境下患者厌恶的触发因素，对促进结肠造口患者的心理健康具有重要意义，但对其他疾病形成的造口如肠梗阻、肠外伤及炎症性肠病等不敏感。未来需进行多中心、大样本的实证研究，进一步测定其稳定性和灵敏度。

2.1.2 造口接受度评估工具 造口接受度是患者接纳造口并积极应对的程度。 目前用于测量肠造口接受度特异性PROs 量表有慢性健康状况（造口）接受度量表［acceptance of chronic health conditions stoma scale，ACHC(Stoma)］、造口接受度问卷（stoma acceptance questionnaire，SAQ）。 ①ACHC(Stoma)：由LIM等［12］基于慢性健康状况接受度量表（the acceptance of chronic health conditions，ACHC）［13］修订而来，ACHC(Stoma)包括10 个条目，采用Likert 5 级评分法，1 分为非常同意，5 分为非常不同意，总分10～50 分，得分越高表示接受度越高。 量表Cronbach α 系数为0.846，内容效度为0.940。 目前，ACHC(Stoma)在国内的应用未见报道。 ②SAQ：2015 年由BAGNASCO等［14］研制，用于测量肠造口患者造口接受度状况。该量表包括重要性评估（8 个条目）、自信心评估（6 个条目）和促进自主决策与责任感（3 个条目）3 个维度，共17 个条目。 采用Likert 4 级评分法，1 分为从不需要，4 分为非常需要，总分17～68 分，得分越高表示接受度水平越高。 中文版造口接受度问卷（SAQ-C）由胡婷等［15］进行汉化，包括重要性评估（4 个条目）、自主与接受（5 个条目）、评估支持度（3 个条目）3 个维度，共12 个条目。 计分方式同SAQ。 量表Cronbach α 系数为0.826，各维度在0.651～0.795，内容效度为0.988。 SAQ-C 严格遵循量表汉化的流程，具有较好的信度和效度，可用于测量中国文化背景下肠造口患者心理接受度。

2.1.3 造口适应评估工具 造口适应是患者主动全身心对造口术后生活自我应对及调节的过程。 目前用于测量肠造口适应水平的特异性PROs 量表有造口适应量表（Ostomy adjustment scale，OAS）、造口患者自我适应量表（Ostomatesselfadjustmentscale，OSAS）、造口患者适应量表（Ostomy adjustment inventory-23，OAI-23）、排泄造口适应量表（Elimination ostomy adjustmentscale，EAOE）。 ①OAS：1983 年由OLBRISCH［16］开发，包括3 个维度即生理功能（12 个条目）、心理状态（13 个条目）和社会交往（9 个条目）共34 个条目。 采用Likert 6 级评分法，1 分为非常不同意，6 分为非常同意，总分34～204 分，得分越高表示患者对造口的适应性越好。 量表的Cronbach α 系数为0.850，重测信度0.720。2015 年ZHANG 等［17］对OAS进行汉化形成OAS-C-30 量表， 包括负性情绪（12个条目）、正常功能（9 个条目）、治疗态度（5 个条目）和生活困扰（4 个条目）4 个维度，共30 个条目，计分方式同OAS。 量表的Cronbach α 系数为0.915，各维度在0.754～0.893， 内容效度为0.910， 重测信度0.902，信效度良好，适合测量中国文化背景下肠造口患者造口适应水平。 ②OAI-23：2009 年由SIMMONS 等［18］开发，包含接受（9 个条目）、持续担忧（5个条目）、社交（4 个条目）和愤怒（2 个条目）4 个维度及3 个单独条目共23 个条目。 采用Likert 5 级计分法，0 分为非常不同意，4 分为非常同意， 其中12个条目为反向计分题。 总分0～92 分，分数越高说明造口适应水平越好。 总量表的Cronbach α 系数为0.930，各维度在0.640～0.870，重测信度为0.830，信效度良好，已经相关学者［19-20］进行跨文化的调试和应用。 目前基于OAI-23 有两个汉化版本，一版是许勤等［21］中文版OAI-20，包括正性情绪（6 个条目）、负性情绪（5 个条目）和社会生活适应（9 个条目）3 个维度共20 个条目。 总量表的Cronbach α 系数为0.867， 各维度在0.727～0.784。 计分方式与OAI-23一致， 总分为0～80 分，60～80 分表示适应水平高，40～59 分表示适应水平中等，＜40 分表示适应水平低。另一版是皋文君等［22］汉化版OAI，包括3 个维度即持续担忧（9 个条目）、接受（5 个条目）和积极的生活态度（6 个条目）共20 个条目。 计分方式同原量表。 总量表的Cronbach α 系数为0.886， 各维度在0.704～0.855，重测信度在0.764～0.836。 两个汉化版本的心理测量学指标均达到量表汉化要求，但OAI-20 在项目分析中删除了造口患者性生活的相关条目，且研究样本较少，无法代表肠造口患者的普遍情况。因此，相较于OAI-20，OAI 能更加全面反映中国肠造口患者适应水平。 ③EAOE：2015 年由SOUSA等［23］编制，该量表包括自我概念（9 个条目）、积极接纳（8 个条目）、社会/宗教支持（5 个条目）、性互动（5个条目）、自我护理（4 个条目）和消极接纳（4 个条目）6 个维度共35 个条目，采用Likert 7 级计分法，1分为非常不同意，7 分为非常同意。总分35～245 分，分数越高说明造口适应水平越好。 总量表Cronbach α 系数为0.870，各维度在0.610～0.850，其中消极接纳维度同质信度稍弱， 可进一步进行大样本测试。EAOE 可用于测量肠造口或泌尿道造口患者术后1年心理适应水平，目前尚未见中文版EAOE。

2.1.4 造口自我效能量表 造口自我效能是患者应对造口达成指定目标的一种信念。 BEKKERS 等［24］于1996 年开发造口自我效能量表（stoma self-efficacy scale，SSES），包括2 个维度即造口照护自我效能（13个条目）和社交自我效能（9 个条目）及6 个独立条目（饮食选择效能、性生活效能、性生活满意度效能、从事重体力劳动的效能、保存活力的效能、造口自理效能）共28 个条目。 采用Likert 5 级评分法，1 分为完全没有信心，5 分为非常有信心，分值越高表示患者的自我效能感越强。土耳其版SSES［25］内部一致性为0.950，内容效度为0.960，信效度良好。2010 年阮卉等［26］将SSES 应用于中国肠造口人群中，汉化版SSES 量表Cronbach α 系数为0.957， 并根据得分指标 （量表的实际得分／ 该量表的可能最高得分×100%）将自我效能分为高水平（≥80%）、中水平（40%～80%）、低水平（≤40%）3 个等级。 目前，该量表用于肠造口患者自我效能的测量效果最佳。

2.1.5 肠造口患者健康促进行为动机和意向问卷 健康促进行为动机和意向是指个体为维持或促进健康，实现自我行为的动机和意愿。肠造口患者健康促进行为动机问卷［27］和肠造口患者健康促进行为意向问卷［28］。前者基于自我决定理论框架，构建外在调节（3 个条目）、内摄调节（3 个条目）、认同调节（3 个条目）、内在调节（3 个条目）4 个维度共12 个条目。 采用Likert 5 级计分法，1 分为非常不同意，5 分为非常同意。 采用自主性系数（2×内在动机+认同调节-内摄调节-2×外在调节） 的形式表达健康促进行为动机，自主性系数得分范围为-12～12 分，得分越高，说明动机越自主。 总问卷Cronbach α 系数为0.802，各维度在0.854～0.946。 后者基于计划行为理论框架，由行为态度（3 个条目）、主观规范（3 个条目）、知觉行为控制（3 个条目）、行为意向（6 个条目）4 个维度构成共15 个条目，采用Likert 5 级计分法，1 分为非常不同意，5 分为非常同意。 总分15～75 分，得分越高健康促进行为意向越好。条目内容效度为0.875～1.000，问卷内容效度为0.983。 总问卷的Cronbach α系数为0.921，各维度在0.905～0.945。 两个问卷编制过程严谨，结构合理，具有较高的可靠性和科学性，且时间稳定性较好。

2.1.6 肠造口患者自我照护行为执行意向问卷 自我照护行为执行意向是一种具体的执行计划，能够促进意向到行为的转化，包括行动计划和应对计划。肠造口患者自我照护行为执行意向问卷由李雯雯等［29］编制，以执行意向理论为结构框架，构建行动计划（4个条目）和应对计划（20 个条目）两个维度，采用Likert 5 级评分法，1 分为完全不符合，5 分为完全符合，总分24～120 分，得分越高代表其自我照护行为执行意向越好。 总问卷Cronbach α 系数为0.961，两维度分别为0.904、0.960；重测信度为0.877，内容效度为0.976。该问卷能够被用于测量肠造口患者自我照护行为执行的特定问题， 未来的研究可以涵盖验证性因子分析，在大样本人群中进行信效度检验，进一步提高问卷的可靠性及稳定性。

2.2 肠造口功能状态PROs

肠造口功能状态是反映患者肠道功能及造口对日常生活产生的影响。 量表包括修订版肠功能指数量表（bowel function index，BFI）、造口影响评分（colostomy impact score，CIS）和造口渗漏影响工具（ostomy leak impact tool，OLIT）。 ①修订版BFI： 由2014 年WENDEL 等［30］基于纪念斯隆-凯特林癌症中心肠道功能问卷［31］发展而来，结合肠造口人群的特征对个别条目内容进行调整，形成紧急/弄脏（4 个条目）、频率（6 个条目）和饮食（4 个条目）3 个维度和4 个单独条目共18 个条目。 采用Likert 5 级评分法，总分越高则说明肠道功能越好。 总量表的Cronbach α 系数为0.770。 紧急/弄脏维度和饮食维度分别为0.740、0.830，但频率维度仅为0.500，未达到量表编制信度要求， 未来研究可考虑在大样本进行附加测试， 并进一步将修订版肠功能指数量表翻译成其他语言，进行心理测量学评估。 ②CIS：2016 年由丹麦多学科癌症小组［32］研制，通过7 个简短问题包括造口异味、造口袋渗漏、粪便性状、造口及周边疼痛感、造口周围皮肤问题、 造口周围肿块以及参与造口的护理人员， 评价造口功能状态。 CIS 的敏感度为85.7%，特异度为59.5%。 我国王静等［33］对量表进行测试，各条目内容效度为0.83～1.00，总问卷内容效度为0.980，重测信度为0.967。 CIS 条目简单、操作时间短， 可作为患者在门诊或家庭进行快速自我筛查工具。③OLIT：2018 年由NAFEES 等［34］编制，旨在了解过去1 W 造口渗漏对患者功能状态的影响。OLIT 分为情绪影响（10 个条目）、日常社交活动（8个条目）及应对和控制（4 个条目）3 个维度共22 个条目。 采用Likert 4 级评分法，1 分为总是，4 分为很少或几乎没有，总分22～88 分，得分越高代表造口渗漏对患者功能状态的影响越小。 各维度Cronbach α系数为0.770～0.930，重测信度0.70。 目前，我国开展肠造口渗漏的相关研究较少，尚未见中文版OLIT。

2.3 肠造口症状评估PROs

肠造口相关症状是指造口术后出现的与疾病治疗和护理相关的生理、心理等不适体验。肠造口症状评估PROs 量表尚不多见， 国内仅报道了大肠癌造口患者症状评估量表和Miles 术后患者不适反应自我报告量表两种。 前者由郝建玲［35］于2012 年编制，分为6 个维度即消化系统症状（8 个条目）、泌尿系统症状（3 个条目）、放化疗不良反应（14 个条目）、造口相关症状（14 个条目）、性生活相关症状（3 个条目） 和心理症状 （12 个条目） 共54 个条目。 采用Likert 5 级评分法，1 分为不重要，5 分为非常重要，得分越高代表肠造口相关症状越多。 总量表的Cronbach α 系数为0.910，各维度在0.731～0.937。 进一步探索性因子分析结果［36］显示，大肠癌造口患者存在4 个症状群，且随着患者造口术后时间的延长，每个症状群严重程度会降低。因此，该量表可作为肠造口患者长期症状动态评估及造口护理质量监测工具。 后者由熊燕［37］于2020 年编制，用于测量Miles术后患者不适反应。量表包含2 个维25 个条目即生理（13 个条目）和心理维度（12 个条目），采用Likert 5 级评分法，没有为1 分，总是为5 分，总分为25～125 分，得分越高说明患者术后不适反应越严重。 总量表及两维度的Cronbach α 系数为0.853、0.765、0.805。 量表内容效度为0.980， 条目内容效度为0.80～1.00。该量表严格遵循量表编制的流程，经测试符合心理测量学要求， 可作为衡量我国肠造口患者术后不适反应的首选工具，但是由于研究时间有限，纳入样本量较少，仍需要在临床环境中进行多中心、大样本的实证研究。

2.4 肠造口生活质量PROs

肠造口生活质量PROs 量表主要包括造口生活质量量表（stoma quality of life scale，SQOLS）、造口患者生活质量问卷 （stoma quality of life questionnaire，Stoma-QOL）和造口器具使用相关生活质量问卷（ostomy appliances quality of life questionnaire，Ostomy-Q）及造口患者生活质量问卷（city of hope quality of life ostomy questionnaire，COH-QOL-OQ）。 ①SQOLS：由BAXTER 等［38］编制，该量表包括2 个部分共21 个条目，第一部分为总体满意（条目1~2），总体评价目前生活满意度和上个月生活满意度，条目1~2 总分0～100 分，0 分表示不满意，100 分表示非常满意。 第二部分包括3 个维度即工作/社会功能（6 个条目）、性/体象功能（5 个条目）及造口功能（6 个条目）和2 个单独条目经济影响、皮肤破损。 总分为0～100 分，得分越高说明生活质量越好。各维度的Cronbach α 系数为0.790～0.860。 SQOLS 突出了对造口功能的评价， 但其有效性和可靠性仍需大样本调查进一步验证。 ②Stoma-QOL：问卷由PRIETO 等［39］研制，量表包含4 个维度即睡眠、性生活、与家庭及亲友的关系和其他社会关系共20 个条目，各维度对应条目数尚未详细说明。 条目采用Likert 4 级评分法，从不为1分，总是为4 分，总分为20～80 分，得分越高说明生活质量越好。 量表的Cronbach α 系数为0.920，重测信度为0.880。 吴雪等［40］于2011 年将Stoma-QOL 汉化形成中文版， 采用主成分分析法得出社会交往（6个条目）、造口袋对病人的影响（6 个条目）、与家庭及亲友的关系（5 个条目）和身心状况（3 个条目）4个维度，计分方式同原量表。量表的Cronbach's α 系数为0.893，重测信度为0.991。③Ostomy-Q：2017 年由NAFEES 等［41］于编制，用于评估使用造口器具患者的的生活质量。 包括即谨慎性（6 个条目）、舒适度（6 个条目）、信心（6 个条目）和社交生活（5 个条目）4 个维度共23 个条目。 采用Likert 5 级评分法，1 分为非常同意，5 分为非常不同意，总分23～115 分，得分越高代表其使用造口器具患者的生活质量越好。总量表Cronbach α 系数为0.890， 各维度在0.690～0.780，重测信度在0.743～0.830。Ostomy-Q 在形成及测试过程中， 纳入的研究对象为使用特定制造商生产的造口用具患者， 而未对使用其他制造商生产的造口产品患者进行测试， 量表的代表性有待进一步检验。 目前尚未见中文版Ostomy-Q。 ④COHQOL-OQ：由GRANT 等［42］研制，量表共涵盖了生理（10 个条目）、心理（13 个条目）、社会（12 个条目）、精神健康（6 个条目）4 个维度共41 个条目，采用0～10 分计分，0 分表示最差，10 分表示最好。 总分是各个条目的得分相加之后再除以条目数（0～10分），得分越高表示生活质量越好。 总量表Cronbach α 系数为0.950，各维度的Cronbach α 系数为0.770～0.900。中文版C-COH 由2011 年皋文君［43］汉 化 形 成，在 探 索 性因子分析的基础上， 结合大样本验证性因子分析形成生理（11 个条目）、心理（9 个条目）、社会（7 个条目）和精神健康（5 个条目）4 个维度共32 个条目。计分方式同COH-QOL-OQ。 总量表Cronbach α 系数为0.930，各维度在0.690～0.890。 该量表经证实可适用于各种造口术后患者生活质量的测评。

3 肠造口PROs 评估工具的分析及建议

3.1 工具研制

目前，国外学者研制了肠造口PROs 评估工具，并进行了相应的信效度检验及验证性分析。 国内自主研发的工具较少， 使用的部分评估工具尚无规范的汉化过程，且缺少多中心、大样本数据验证其信效度。 表明国内学者对于研制适宜本土文化工具的关注不足。此外，多数工具［21-22，40］使用文献内容分析法、访谈法和专家咨询形成具体条目， 但较少遵循样本随机化和异质性的特征进行心理测量学检验， 工具研发过程的严谨性需要进一步提升。

3.2 适用人群

从患者年龄角度分析， 现有的肠造口PROs 评估工具主要用于成人肠造口患者， 能够满足该群体的评估需求。 当前我国对患儿肠造口自我报告结局的评估多采用替代报告（父母、医护人员报告等）的形式［4］，在临床决策制订中尚未纳入患儿自我报告结局；从时间角度分析，现有的工具多针对永久性肠造口患者， 对术后早期和临时性肠造口患者的关注有限，因此，未来需要继续加强对该类人群的关注，积极引进或开发适宜的工具。

3.3 评估内容

现有的评估工具主要集中于肠造口患者的心理、社会评估和生活质量测定，护理服务满意度评估及相关治疗依从性目前尚未涉及。因此，未来尝试将肠造口PROs 评估工具进一步发展和完善，将其适用于不同的肠造口患者，同时分析其心理测量学性质，并在此基础上构建干预方案，以期提高应用该量表所得结果的可靠性和有效性。

4 小结

本文将肠造口PROs 评估工具根据评估内容分类阐述，从肠造口社会心理、功能状态、相关症状及健康相关生活质量等方面进行归纳共30 个评估工具。未来研究可继续完善修订现有的肠造口PROs评估工具并进行新工具的研制及以PROs 测量工具构建指南；基于互联网+护理服务平台构建肠造口PROs信息系统，实现患者肠造口全周期的数据共享和远程反馈，为实施最优照护模式及制定医护患共同医疗决策提供依据。