小儿肠造口及其周围并发症的观察与护理

徐亚娟 郭岚峰 徐玉香 胡润仪 张小明

（南京医科大学附属南京儿童医院，江苏 南京 210008）

小儿肠造口术是一种急诊情况下挽救患儿生命的手段或分期治疗的初期治疗方法，为小儿外科常见的手术。一般根据病情需要先做临时性肠造口，3～6个月后再择期行二期手术[1]。肠造口手术时，如肠造口位置设置不当、术后伤口感染﹑患者病情变化﹑营养不良或肠造口用具选用不当时，均可造成肠造口并发症的产生[2]。新生儿期是儿童肠造口手术的高峰年龄段，年龄越小并发症发生率越高，国外文献报道为28%～74%[3]，国内报道为37.1%～79.5%[4－5]。我院2008年9月～2010年12月行肠造口术120例，并发症的发生率为21.7%。现将小儿肠造口术并发症的观察与护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组病例中先天性肛门直肠畸形69例，巨结肠27例，坏死性小肠结肠炎12例，肠套叠10例，嵌顿疝2例；小肠造口39例，结肠造口81例；年龄0～28d108例，占90%，29d～6个月12例，占10%。并发症：肠造口出血2例，肠造口水肿4例，肠造口缺血坏死7例，皮肤黏膜分离2例，肠造口狭窄3例，肠造口回缩5例，肠造口脱垂2例，粪水性皮炎17例，肠造口旁疝6例。其中有23例患儿同时存在两种及以上的并发症。本组患者经造口治疗师对家属专业指导及培训，肠造口及其周围并发症的发生率由79.5%下降至21.7%。对发生肠造口及其周围并发症的患儿，在造口治疗师的悉心护理下均能安全施行关瘘术。

2 并发症的观察与护理

2.1 肠造口出血 表现为肠造口黏膜有少量或较多的活动性出血。术后使用透明的造口袋，严密观察肠造口出血情况，如少量出血可用藻酸盐敷料外敷止血或给予1%盐酸肾上腺素棉球压迫止血，出血量大时需手术止血并排除由于凝血功能障碍引起的出血。

2.2 肠造口水肿 表现为肠造口黏膜水肿。原因是腹壁及皮肤开口过小或低蛋白血症，有时是由于肠造口底盘开口过小影响血液回流造成。一般轻者无需处理，较严重的患儿可用3%的高渗盐水外敷肠造口减轻水肿，肠造口底盘直径开口要大于肠造口底部约0.1cm，积极治疗低蛋白血症。

2.3 肠造口缺血坏死 往往发生在术后24～48h，为严重的早期并发症。肠造口颜色变暗，甚至可转为黑色。好发于坏死性小肠结肠炎手术后的早产儿，可早期给予血管活性药物促进肠道的血供，严密观察其发展，观察大便及气体排出情况及腹胀情况。待肠造口坏死脱落后，会发生肠造口狭窄、回缩。

2.4 皮肤黏膜分离 表现为肠造口处黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离，形成一个开放性的伤口。一般是由于组织愈合不良（患儿全身营养不良）、肠造口张力过大、手术缝合不当、病人对缝线敏感、缝线脱落所致。需要改善病人的营养状况，探查皮肤黏膜分离的深度，清除皮肤黏膜分离处的坏死组织。表浅者用造口护肤粉外喷伤口，然后用水胶体覆盖，外涂不含酒精的防漏膏，最后粘贴一件式肠造口袋。如分离太深及范围大，可用生理盐水清洗后予以藻酸盐敷料或其他敷料填塞，用防漏膏保护分离表面后再贴造口袋，愈合时间视分离部位的深浅及有无感染而定。

2.5 肠造口狭窄 表现为切口皮肤开口细小，难以看见肠造口黏膜，或肠造口皮肤开口正常但大便及气体难以排出，肠管周围组织紧缩。与肠造口周边愈合不良、筋膜或皮肤疤痕组织收缩、手术时皮肤开口过小或腹壁内肌肉层开口过小及肠造口坏死等原因有关。可指导家长帮助患儿扩张肠造口，可用扩肛器扩张肠造口，每天1～2次，每次10～15min，或用16＃橡胶肛管插入造口帮助排便排气，每天2～3次。需要观察肠造口排便排气情况，观察患儿腹胀情况，若通过上述方法不能缓解，需要外科手术治疗。

2.6 肠造口回缩 表现为肠造口内陷低于皮肤表层，容易引起排泄物渗漏，导致肠造口周围皮肤损伤。通常与外科手术肠管游离不充分产生牵拉力、肠系膜过短、造口支架过早除去、术后体重急剧增加、肠造口周边缝线固定不足等有关。由于不能采用粘贴造口袋的方式收集排泄物，可使用造口粉加氧化锌油或造口粉加无痛保护膜保护肠造口周围皮肤，护理时注意及时更换被粪便污染的敷料，清洗造口周围皮肤时不要反复擦洗损伤皮肤，同时注意保暖。

2.7 肠造口脱垂 表现为肠管由肠造口内向外翻出来，可有数厘米至10～20cm，可引起肠管水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。通常与肠管固定于腹壁不牢、腹壁肌层开口过大、腹压增加、腹部肌肉薄弱等有关，常见于营养不良及剧烈哭闹的患儿。处理：（1）让家长了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征，如肠造口颜色发紫发黑，短时间内不能回纳，立即送往医院治疗；（2）如脱出的肠管颜色红润或哭闹时发紫，安静时恢复红润，让患儿平卧，保持患儿安静，患儿脱出的肠管可自行回纳，如不能，可带一次性手套用手指将脱垂的肠管回纳。

2.8 过敏性皮炎 粘贴部位或整个造口袋有模板样印迹，表现为红斑及水泡。与皮肤对底盘的胶过敏、对造口袋的材料过敏、对造口辅助用品过敏等有关。处理：（1）询问有无过敏史；（2）做过敏试验（可将不同品牌的造口底盘剪一小块在一块皮肤的不同部位粘贴，看有无过敏）；（3）更换造口辅助用品；（4）轻者可予艾洛松软膏涂过敏部位，但在贴肠造口袋之前需洗净，严重者请皮肤科会诊；（5）新生儿不能选用含酒精成分的造口辅助用品。

2.9 粪水性皮炎 由排泄物持续刺激皮肤引起表皮脱落所致。原因：造口护理技术不当，造口袋使用时间太长或更换太频繁，肠造口位置差，肠造口回缩，肠造口旁疝，皮肤黏膜移位，体型改变。处理：（1）选择合适的造口用品；（2）指导正确的换袋技巧；（3）用造口辅助用品保护皮肤（如造口护肤粉和无痛保护膜）；（4）避免刺激性用品（含酒精的用品）；（5）造口袋使用时间在2～3d，小肠造口每2d更换一次，结肠造口可3d更换一次。24h内不宜反复粘贴造口袋，以免对皮肤造成损伤。

2.10 肠造口旁疝 由于一部分肠管由筋膜缺口穿出皮下组织而成。原因：小儿腹直肌薄弱，筋膜切口过大，腹压大，营养不良。处理：（1）术后避免哭闹等增加腹压的活动；（2）选用一件式造口袋；（3）观察有无肠梗阻的症状。

[1]梁郑斌.小儿肠造瘘术后主要并发症防治[J].医学理论与实践，2002，15（5）：518-519.

[2]胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：307.

[3]Al-Salem AH，Grant C，Khawaja S.Colostomy compli-cations in infants and children[J].Int，1992，77（3）：164-166.

[4]楼毅，郑黎荣，钱云忠，等.新生儿肠造瘘49例并发症分析[J].浙江预防医学，2008，20（7）：46-47.

[5]唐维兵，徐小群，耿其明，等.新生儿结肠造瘘术165例分析[J].临床小儿外科杂志，2008，7（5）：41-43.