高产毒O27型艰难梭菌复发性感染患者1例报道

徐晓艳　崔海玲

中图分类号：R446        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）10-0133-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.042

艰难梭菌（难辨芽孢梭状杆菌）是引起抗生素腹泻的重要病原体，在过去的20年里，其感染率迅速升高。在美国[1]和欧洲[2]艰难梭菌感染很普遍，而亚洲才刚刚浮现，但国内开展艰难梭菌检测的实验室并不多，需要引起重视。艰难梭菌（clostridioides difficile，CD）是一种革兰阳性、产毒素的专性厌氧芽孢杆菌，广泛存在于自然界、动物和人的肠道内[3]，最早是1935年从健康新生儿粪便中获得。当外界因素引起肠道内菌群失调时会引起艰难梭菌感染，症状可由单一腹泻到发热、腹痛、腹胀、恶心和呕吐等全身性感染症状，重症患者可出现爆发性结肠炎、中毒性巨结肠、肠穿孔和多器官障碍[4]。

临床上约15%～25%的抗菌药物相关性腹泻由艰难梭菌感染（CDI）引起，然而在我国艰难梭菌的感染未受到广泛重视[5]。长期暴露于广谱抗菌药物、具有严重基础疾病、老年、使用免疫抑制药、糖尿病、营养不良以及长期使用抗组胺药等患者易发生CDI[6]。本实验室采用GeneXpert实时荧光定量PCR准确检测艰难梭菌DNA来进行CDI的实验室诊断，发现1例高产毒O27型艰难梭菌复发性感染但无临床症状的患者。

1    病例资料

患者2020年12月11日住院，主诉：大便次数增多20余天，腹痛4 d。现病史：患者，男，65岁，于20余天前无明显诱因出现大便次数增多，约10次/d，量不多，多为黄色不成形便，混有黏液及脓血，无血凝块，伴里急后重，无肛门坠胀感，无腹痛，无腹胀。无恶心、呕吐、反酸、烧心、呕血、黑便、胸闷憋气、心悸胸痛、发热、畏寒、头晕、头痛症状，自服诺氟沙星、庆大霉素、益生菌治疗，症状无好转，于某中医院肠镜检查示结肠黏膜病变，给予药物治疗，完善相关检查后予中药灌肠、美沙拉嗪、双歧杆菌等对症治疗，症状未见明显改善。4 d前患者无明显诱因出现腹痛，呈阵发性钝痛，以中下腹为主，向左后腰部放射，无腹胀，无恶心、呕吐，余症状大致同前。完善腹部彩超示左输尿管结石并左肾积水，给予尼松、间苯三酚治疗，症状改善。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病20余年，于2015年因急性心肌梗死行冠脉支架置入术，并置入3枚支架，现长期应用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、心可舒、瑞舒伐他汀等药物治疗，病情控制相对平稳。肺气肿病史4余年，未系统应用药物治疗。肺结核病史2个月余于某医院住院治疗，现应用乙胺比嗪利福异烟片、肌苷片、甘草酸二铵、肠胃宁、羔羊胃提取物Vit12胶囊，现无咳嗽咳痰等症状。肠镜检查显示结肠黏膜病变。

既往史：否认高血压病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、疟疾病史，否认手术、创伤输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：吸烟史20余年，现已戒烟3年余，无饮酒嗜好，无吸毒史，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无工业毒物接触史，无冶游史。

婚育史：已婚，26岁结婚，育有一子，配偶健在，儿子体健。

家族史：父亲已故，具体死亡年龄及原因不详，母亲因心脏病去世，具体不详，1妹健在，家族中无遗传病史。无肝炎、性病等传染性疾病史。

体格检查：发育正常，营养良好，无异常面容，表情自如，自主体位，意识清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无眼睑水肿，结膜无苍白，眼球无突出，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。嗅觉正常，口唇无发绀，口腔黏膜正常。伸舌无偏斜、震颤，牙龈无红肿，咽部黏膜无红肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张；气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓桶状胸，双侧呼吸动度减弱，肋间隙增宽，胸骨无压痛，双侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感，皮下捻发感。双肺叩诊过清音，呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无移位，无心包摩擦感，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、平坦，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门直肠外生殖器：未查。脊柱正常生理弯曲，四肢自由活动，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节无红肿，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常。腹壁反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：肠镜显示结肠黏膜病变，病理结果显示（直肠）中度慢性炎症。本实验室采用GeneXpert实时荧光定量PCR检测艰难梭菌DNA，可快速、准确检测粪便标本中的艰难梭菌毒素基因，且可报告高毒力O27型菌株，具有重要的临床应用价值[2]。用拭子取少量不成形粪便，拭子在样本处理试剂中混悬，将样品管中所有液体移入检测盒的样品室，将检测盒载入GeneXpert全自动医用PCR分析系统中，根据产品说明书进行操作和结果判读。报告：仅有内参基因阳性为产毒艰难梭菌阴性；内参基因阳性及tcdB基因阳性为产毒素B艰难梭菌；内参基因阳性、B基因阳性、C基因阳性且二元毒素基因阳性，报告为O27型菌株。肝胆胰脾泌尿系腹腔彩超：肝内钙化灶，左输尿管结石并左肾积水；前列腺增大并钙化。白细胞9.37×10⁹/L，中性粒细胞计数7.68×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.91%。生化：丙氨酸转氨酶32 U/L；天冬氨酸转氨酶18 U/L。大便红色黏液血样，白细胞2～6个/HP，隐血阳性。C反应蛋白（CRP）：57.45 mg/L。大便培养未培养出沙门菌、志贺菌。尿常规：尿胆原（±），隐血（++），尿蛋白（±），红细胞计数114.0/μL，管型計数：4.00/μL。快速艰难梭菌毒素诊断：患者在干燥清洁便盆内自然排便（避免使用坐式或蹲式马桶），用无菌采便管挑取大便中异常部分4～6 g，液体粪便≥5 mL。提取核酸：取体积约1 mL的粪便样本，试剂盒提取基因组DNA，参照产品说明书，考虑到艰难梭菌为革兰阳性菌，需溶菌酶处理30～60 min。快速艰难梭菌毒素诊断产毒素艰难梭菌DNA阳性，高产毒O27型阳性。给予甲硝唑治疗。给予药物治疗后复查艰难梭菌阴性，经治疗患者病情好转。大便次数较以前明显减少，艰难梭菌DNA阴性，无其他明显临床症状后指导患者出院。

患者2021年6月8日住院，主诉：腹泻6个月。现病史：患者曾因“大便次数增多20余天，腹痛4 d”于2020年12月11日入住该院，当时检查如上所述。入院后完善相关辅助检查，大便常规：隐血试验阳性，白细胞：（+）；血常规（+）。网织红计数：中性粒细胞百分比79.2%，红细胞数4.13×10¹²/L，血红蛋白124 g/L；尿沉渣常规（+）。镜检：隐血（±）；血生化：超敏C反应蛋白22.9 mg/L，尿酸947 μmol/L；红细胞沉降率18 mm/1h；肌钙蛋白0.022 ng/mL；肿瘤标志物：前列腺特异性抗原5.8 ng/mL；血型鉴定：Rh（D）血型阳性，ABO血型正反定型AB型；血凝、肝功、脑钠肽、甲功3项未见异常；普通感染性疾病筛查、新冠肺炎核酸检测：阴性。快速艰难梭菌毒素诊断产毒素艰难梭菌DNA阳性，高产毒O27型阳性。大便培养：未检查出沙门菌、志贺菌、弧菌。痰结核涂片可查见抗酸杆菌。患者6个月前无明显诱因出现腹泻，发作性出现，5～7次/d，为黄色稀水样便，有黏液，无脓血，伴里急后重，伴腹胀、乏力，伴畏寒，无腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无反酸、烧心，无胸痛、胸闷、憋气，无心悸、大汗，无肢体偏瘫及偏身感觉障碍，自服甲硝唑治疗，效果欠佳。

经治疗后医师常规查房：患者大便次数及量正常，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、寒战，无心慌、喘憋。查体：睑结膜无苍白，巩膜无黄染，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。定期复查艰难梭菌。

出院复查快速艰难梭菌毒素诊断：产毒素艰难梭菌DNA阳性，高产毒O27型再次阳性。大便常规：性状正常，隐血阳性。患者转为艰难梭菌高产毒O27型感染携带者。

2    分析

艰难梭菌的发病率及严重程度存在地区差异，总体呈上升趋势。CDI 的不良后果严重，包括住院时间延长、病死率升高、医疗费用增加等，显著影响患者的生活质量。据报道当病情发生改变、免疫受损或使用抗菌药物情况下，部分无症状患者可能会发生CDI。有研究表明具有产毒素艰难梭菌定植的患者，其发展为CDI的可能性是无毒株的6倍。CDI患者经治疗后，可以成为携带者。

分析本例患者年龄65岁，属于老年，使用抗生素，住院，自身免疫力降低等条件是艰难梭菌感染的危险因素。本例患者使用抗生素产生复合耐药特性，导致肠道微生态紊乱，与艰难梭菌竞争的有益菌减少，引起艰难梭菌增殖及产生芽孢，使其治疗效果不佳，难以根除。在治疗6个月后复发，可能是芽孢清除失败或感染了新的艰难梭菌。细菌的毒力增加和患者免疫力减低增加再次感染的概率[7]。虽然在亚洲艰难梭菌感染还不太普遍，但需要加强对艰难梭菌的临床症状，毒理、病理生理及药理的认识[8]。艰难梭菌属于条件致病菌，正常肠道菌群可以抵制其过度生长，当大量使用抗生素及伴有其他基础疾病时，艰难梭菌会过度增殖，引起肠道病理损伤[9]。据报道，艰难梭菌感染病死率高达6.9%～16.7%[10]。高产毒O27型会加剧这一问题，需要引起广泛重视。高产毒O27型艰难梭菌在肠道内会分泌更强的毒素A和毒素B[11]，毒素A是一种肠毒素，也有一定的细胞毒素作用；毒素B是一种细胞毒素，毒素激活肠道宿主免疫，毒素B的毒力是毒素A的10倍，产生杀菌活性氧中间体、防御素、促炎细胞因子和趋化因子，导致强烈的炎症反应，这些毒素还可以与肠道上皮细胞受体结合，转运到胞浆，然后修饰Rho、Ras和Rap亚家族的小分子GTP酶，毒素会破坏肠道肌动蛋白骨架和紧密连接，破坏真核细胞骨架，导致黏膜炎症和炎细胞浸润。有的会产生由染色体上致病性决定区外基因编码的二元毒素，并产生细胞毒作用，引起肠道病变。大多数的艰难梭菌感染是由使用抗菌药物后健康的肠道菌群紊乱引起的，CDI治疗的首要原则是尽早停止目前正在应用的的抗菌药物，其次是口服有效治疗药物。

2013年美国胃肠病学院《艰难梭菌感染的诊断治疗与预防指南》、2017年《共识》均建议应根据患者的严重程度给予不同的治疗方案。目前我国临床上用于治疗CDI的药物主要包括甲硝唑、万古霉素、非达霉素等。CDI治疗的基石在国外最近由甲硝唑和万古霉素改为万古霉素和非达霉素。欧洲和美国的CDI指南均建议对于复发性和难治性CDI，经常规治疗无效后可以考虑粪便菌群移植治疗（fecal microbiota transplantation，FMT），以恢复患者肠道菌群稳态，减少艰难梭菌定植。

本例患者已发展成为高产毒O27型艰难梭菌感染携带者，其他人接触患者芽孢污染的物品，通过粪口途径传播可以感染，是潜在的传染源，患者可以不断产生芽孢到环境中，这种传播更加隐蔽和不可估计。艰难梭菌芽孢对乙醇消毒剂、高温、紫外线有一定的抵抗力，酒精不能杀死芽孢，可以在物体表面存在数月至数年，需要引起医务人员的重视，加强对易感患者的重点监测，提前进行有效的临床干预。对无症状感染者和已感染者进行接触隔离，提高手卫生依从性，用肥皂和水洗手后手消，加强环境清洁消毒，加强抗生素管理，可以有效降低艰难梭菌芽孢传播风险，防止艰难梭菌感染/定植的暴发和流行。

参考文献

[1]    陈晓丽，侯铁英，陈柳勤，等.艰难梭菌感染患者的临床特征分析[J].广东医学，2016，37（Z2）：28-30.

[2]    徐英春，张曼.中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识[J].协和医学杂志，2017，8（2）：131-138.

[3]    顾吉娜，金慧，蔡雅卫，等.老年医学科患者艰难梭菌检测结果与定植危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（10）：2183-2185.

[4]    高姗，李福琴，金慧，等.艰难梭菌无症状携带者危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（11）：2428-2430．

[5]    许星星，罗芸，王贤军，等.国内外艰难梭菌感染现状分析[J].传染病信息，2018，31（2）：85-90.

[6]    廖亚龙，侯铁英，邵裕燊，等.艰难梭菌感染临床特征与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（21）：4837-4841.

[7]    刘娟，李琳，李松琴，等.医院获得性艰难梭菌感染临床诊疗现状研究[J].中华医院感染学杂志，2020，30（15）：2301-2305.

[8]    尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].4版.北京：人民卫生出版社，2015：569-842.

[9]    黄芊，刘瑶，李敏，等.成人腹瀉患者中艰难梭菌 感染的危险因素分析[J].中国感染与化疗杂志，2019，19（5）：483-488.

[10]    中华医学会消化学会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年广州）[J].中华消化杂志，2012，51（12）：796-813.

[11]    王丽倩，罗芸，许星星，等.艰难梭菌毒素蛋白表达与艰难梭菌感染分级关系的研究[J].中华医院感染学杂志，2018，28（24）：3709-3712.

（收稿日期：2023-01-08）