改良翼状胬肉切除方法治疗复发性翼状胬肉的疗效分析

李兆瑞 李骥 韩凤芹 李昕 翟朝霞 李韵秋 李琦

【摘要】  目的    分析改良翼状胬肉切除术治疗复发性翼状胬肉的临床疗效。方法    选取2018年1月—2019年12月在濟南明水眼科医院就诊的110例（123眼）复发性翼状胬肉患者，根据不同手术方式分为2组：A组改良翼状胬肉切除联合自体结膜移植术58例（63眼），B组传统翼状胬肉切除联合自体结膜移植术52例（60眼）。术后随访为6个月～1年。通过颞侧球结膜眼红指数（TCHI）分析患者炎症水平变化，根据Prabhasawat分级评估患者术后复发，VAS评分评估患者术后疼痛情况，荧光素钠染色观察角膜创面上皮化进程。结果    术后10 d，2组角膜上皮缺损完全修复，结膜瓣愈合良好。2组间术后6 h、l d、10 d疼痛评分比较无统计学差异（P>0.05）。2组术前及术后1 d、10 d、30 d的TCHI比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组3眼复发，复发率为4.76%；B组10眼复发，复发率为16.66%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论    改良翼状胬肉切除+自体结膜移植术治疗复发性翼状胬肉复发率低，并发症少，具有较好的临床应用价值。

【关键词】  复发性翼状胬肉；切除术；手术改良；疗效

中图分类号：R777.33        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）11-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.025

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，目前翼状胬肉发病原因尚不明确，发病与紫外线有一定相关性，药物治疗效果不确切，其主要治疗方式为手术。近年来，翼状胬肉手术方式不断改进，但截至目前，所有手术方式仍未彻底解决复发问题。复发后翼状胬肉一般生长速度更为迅速，会对角结膜组织造成更大的损害。为了避免对角结膜产生不可逆损害，需再次手术。本文分析了改良切除术治疗复发性翼状胬肉的临床疗效。现报道如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选取2018年1月—2019年12月在济南明水眼科医院就诊的110 例（123眼）复发性翼状胬肉患者。纳入标准：（1）术后首次复发；（2）翼状胬肉头部侵及角膜内≥1 mm；（3）鼻侧翼状胬肉患者。排除标准：（1）上方有结膜瘢痕的患者；（2）眼部创伤；（3）重度干眼患者；（4）合并免疫相关疾病；（5）合并睑球粘连。根据治疗方式不同分为A组（行改良翼状胬肉切除+自体结膜移植术）58例（63眼），男25例26眼，女33例37眼；B组（行翼状胬肉切除+自体结膜移植术）52例（60眼），男20例25眼，女32例35眼。患者第一次手术方式，其中63例行单纯翼状胬肉切除术，8例行翼状胬肉切除联合结膜移植术，12例行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，27例因病历资料缺失无法确定第一次手术方式。

1.2    方法    术前翼状胬肉组织充血明显患者，先给予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，待翼状胬肉组织充血消退1周后再行手术。2组患者均于术前1 d开始预防性应用抗生素滴眼。

A组手术步骤：盐酸丙美卡因点眼表面麻醉，显微镜下用6-0吸收线在12点及6点钟方向角膜缘后1 mm做牵引缝线，翼状胬肉体部结膜下注射利多卡因0.5 mL。显微镜下将翼状胬肉体部结膜上皮及结膜下组织分离，在距胬肉组织上方及下方1 mm处剪开结膜上皮层，钝性分离结膜下组织至近泪阜处。充分止血后，提起结膜下组织，注意内直肌，将球结膜切口周围2 mm内结膜下组织分离并剪除，撕除角膜表面胬肉组织，止血，医用海绵擦拭出血。上方角膜缘后3 mm处切取10 mm×4 mm结膜瓣组织（尽可能减少结膜下组织），结膜面向上，移植于结膜组织缺损区，10-0缝线间断缝合固定，拆除牵引缝线，戴角膜接触镜，加压包术眼，术毕。

B组手术步骤：盐酸丙美卡因点眼表面麻醉，显微镜下用6-0吸收线在12点及6点钟方向角膜缘后1 mm做牵引缝线，翼状胬肉体部结膜下注射利多卡因0.5 mL。显微镜下将翼状胬肉头部与角膜钝性分离，在距胬肉组织上方及下方1 mm处剪开结膜组织，将翼状胬肉剪除至角膜缘后4 mm，清理巩膜表面残留结膜下组织，止血，医用海绵擦拭出血。上方角膜缘后3 mm处切取10 mm×4 mm结膜瓣组织（尽可能减少结膜下组织），结膜面向上，移植于结膜组织缺损区，10-0缝线间断缝合固定，拆除牵引缝线，戴角膜接触镜，加压包术眼，术毕。 2组患者术后均患眼包扎2 d，每日换药。

1.3    术后用药    患者停包眼后使用妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液滴术眼，6次/d，术后10 d拆线，改为妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼，4次/d，每7 d减1滴；玻璃酸钠滴眼液滴术眼，4次/d。

1.4    评价指标    使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价2组患者术后疼痛情况，0～10分从无痛到最痛进行分级，比较术后6 h、l d、10 d时2组患者疼痛程度的差异。

术后随访1年，根据Prabhasawat等[1]提出的翼状胬肉术后复发标准，共分为4级（表1），认定4级为翼状胬肉复发。

使用眼表综合分析仪（Oculus keratograph D 5M）对2组患者颞侧球结膜进行眼红指数分析[2]，比较术前及术后1 d、10 d、30 d时2组患者眼红程度的差异。

1.5    统计学方法    采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量资料行t检验，计数资料行χ2檢验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    术后创面转归    术后1 d可见结膜瓣充血、水肿，边缘对合好，缝线无松动，直至术后10 d水肿缓解，植片愈合良好，无巩膜暴露及溶解病例。术后10 d去除角膜接触镜后行角膜荧光素染色检查，角膜上皮全部已修复。

2.2    眼部疼痛    2组间术后6 h、l d、10 d疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05），疼痛类型主要为刺痛、触痛及烧灼痛，见表2。

2.3    眼表炎症    2组术前及术后1 d、10 d、30 d的 TCHI比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4    术后复发情况    术后1年内A组3眼复发，复发率为 4.76%；B组10眼复发，复发率为 16.66%，差异显著（P<0.05），见表4。

3    讨论

翼状胬肉为结膜及结膜下组织增生与变性导致的一种慢性疾病，与炎症密切相关[3]，常发生于睑裂区鼻侧结膜。翼状胬肉治疗主要是手术治疗，术后复发原因及预防复发措施一直是眼科医师致力于解决的问题。随着显微手术的不断进步，能够更深入地了解复发性翼状胬肉与角膜、巩膜之间的位置关系，使手术精确切除翼状胬肉组织[4]。显微手术的不断进步使翼状胬肉手术复发率进一步减低，但无法完全避免，复发后翼状胬肉手术仍是最佳的治疗手段。首次手术切除翼状胬肉过程中导致瘢痕及在角膜面剥离翼状胬肉可能损伤角膜深基质层，导致二次手术难度提高，容易引起角膜愈合延迟，术后出现睑球粘连、甚至影响眼球运动的可能性增大[5]。

目前研究尚不能明确翼状胬肉术后复发的具体原因。角膜缘干细胞在角结膜之间具有屏障作用，能够防止结膜及血管组织侵及角膜。Das等[6]研究发现各种原因导致鼻侧角膜缘干细胞功能受损，影响正常角膜上皮表型建立是翼状胬肉术后复发可能原因；多次手术损伤、长时间应用滴眼液等原因会导致角膜缘干细胞功能进一步丧失，进而加大术后复发概率。Tan等[7]发现，复发性胬肉组织的平均增殖指数高于原发性翼状胬肉，说明结膜下组织增殖水平影响术后复发，广泛切除结膜下组织对预防术后复发起重要作用。

眼红是眼表存在炎症最具有特征性的体征，很多疾病能导致眼红，常见的有过敏性结膜炎、干眼以及睑缘炎等[8]。Terry[9]等设计的判断眼红程度量表分为4（重度）、3（中度）、2（轻度）和1（非常轻度），这种方法由于无法量化，可重复性差。随着医学精准化程度越来越高，眼表分析仪中的眼红指数可对眼前节炎症反应做出精准化分析。Downie LE[10]等研究发现眼表综合分析仪量化眼红指数较传统方法能提高准确性和分辨率。翼状胬肉术后炎症控制对术后复发率具有直接影响，通过眼红指数明确术后炎症程度并对发展过程进行追踪，有助于明确抗炎的时程，对抗炎效果进行评估，以便于制定正确的抗炎方案。在眼表综合分析仪中一般认为眼红指数小于1.2为生理性眼红，其最大值为4。本组患者由于术前进行抗炎治疗，术前眼红指数均小于1.2，术后1 d炎症迅速升高到峰值（大于3.0），与术中烧灼止血、术中操作等有关。使用抗炎药物后，术后1个月全部回到基线水平。Sheppard[11]等指出，通过防护紫外线及局部激素抗炎治疗是减少翼状胬肉复发的重要因素；翼状胬肉术后早期即进行高强度抗炎对于炎症控制以及减少复发有积极意义，术后1个月炎症基本恢复至基线水平，逐渐减少及停止激素眼表局部应用，减少眼压升高等相关并发症的出现。

翼状胬肉术后残留筋膜组织的增生以及新生巩膜血管长向角膜缘是术后复发的根本原因[5]。84%的复发性翼状胬肉发生在术后3个月，97%的复发性翼状胬肉出现在术后1年内[12]，因此术后1年对于判断翼状胬肉术后效果及复发率是很重要的时间节点。本次研究A组复发率低于B组（P<0.05）。改良组复发率低的原因可能是广泛切除了结膜下组织，使球结膜与巩膜之间形成瘢痕粘连，阻止结膜下筋膜组织向角膜方向增生。故翼状胬肉术中广泛清理结膜下筋膜组织，以及术后及时规范抗炎治疗，对预防术后复发可起到至关重要的作用。

综上所述，改良翼状胬肉切除+自体结膜移植术治疗复发性翼状胬肉复发率低，并发症少，具有较好的临床应用价值。

参考文献

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（收稿日期：2023-01-26）