低剂量纳洛酮复合罗哌卡因锁骨上臂丛神经阻滞在肱骨骨折患者中的应用

洪伟奇　王勰

【摘要】  目的    探讨低剂量纳洛酮（Nal）复合罗哌卡因（Rop）锁骨上臂丛神经阻滞（SCBPB）在肱骨骨折患者中的应用效果。方法    选择2021年1月—2022年1月于江西凤凰第一医院治疗的80例肱骨骨折患者，按随机数字表法分为Rop组（40例）与Nal+Rop组（40例）。2组均行超声引导下SCBPB，Rop组采用Rop神经阻滞，Nal+Rop组采用Rop复合Nal神经阻滞，比较2组镇痛效果、血流动力学、感觉及运动神经阻滞起效时间、维持时间及不良反应。结果    Nal+Rop组术后6 h、12 h、24 h、48 h时视觉模拟评分法（VAS）评分均低于Rop组，Nal+Rop组感觉及运动神经阻滞维持时间长于Rop组，Nal+Rop组皮肤瘙痒、恶心/呕吐发生率低于Rop组，差异均有统计学意义（P<0.05）。2组SCBPB前（T0）、切皮时（T1）、手术结束时（T2）时的心率（HR）及平均动脉压（MAP）、感觉及运动神经阻滞起效时间及尿潴留、呼吸抑制发生率比较，无明显差异（P>0.05）。结论    肱骨骨折患者SCBPB中采用低剂量Nal复合Rop麻醉有利于稳定血流动力学，使感觉及运动神经阻滞维持时间延长，减轻疼痛强度，减少不良反应的发生。

【关键词】  肱骨骨折；锁骨上臂丛神经阻滞；纳洛酮；罗哌卡因；镇痛效果；血流动力学

中图分类号：R683        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）10-0027-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.009

肱骨骨折多由间接或直接暴力所致，以瘀斑、肿胀及疼痛表现为主，对患者日常活动及生活影响较大。目前肱骨骨折的治疗主要以切开复位内固定术治疗为主，以复位并固定骨折，保证肩关节的灵活性及骨折部位的稳定性。锁骨上臂丛神经阻滞（SCBPB）为肱骨骨折术中常用的麻醉方法，具有血流动力学稳定、肌肉松弛较为完全及可阻断交感神经等优点，副作用小[1]。罗哌卡因（Rop）作为长效酰胺类局麻药，已在SCBPB中不断使用，但单独使用Rop的有效作用时间无法覆盖术中及术后较长时间的跨度[2]。纳洛酮（Nal）属于阿片类受体拮抗药物，具有起效快速、镇痛效果良好等优点[3]。本研究探讨将低剂量Nal复合Rop用于肱骨骨折患者SCBPB中的应用效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2021年1月—2022年1月于江西凤凰第一医院治疗的80例肱骨骨折患者，按随机数字表法将其分为Rop组（40例）与Nal+Rop组（40例）。本研究项目已获该院医学伦理委员会批准。Rop组：男25例，女15例；年龄11～83岁，平均年龄（38.39±5.17）岁；体质量指数（BMI）18.8～27.9 kg/m²，平均（23.46±1.05）kg/m²；楔形骨折21例，横行骨折19例；致伤原因：摔伤17例，坠落伤8例，交通事故伤15例；Neer分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型15例。Nal+Rop组：男23例，女17例；年龄14～91岁，平均年龄（39.04±5.25）岁；BMI 18.7～28.1 kg/m²，平均（23.51±1.12）kg/m²；楔形骨折22例，横行骨折18例；致伤原因：摔伤18例，坠落伤8例，交通事故伤14例；Neer分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型12例。2组一般资料无明显差异（P>0.05）。

1.2    入选标准    （1）纳入标准：①患者签署知情同意书；②经影像学检查确诊，符合手术指征；③手术时间短于120 min；④美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。（2）排除标准：①精神行为异常，依从性较差；②长期服用阿片类药物；③妊娠、哺乳期女性；④穿刺部位感染；⑤嗜酒史。

1.3    方法    2组均行超声引导下SCBPB。患者入室后对其心率（HR）及平均动脉压（MAP）等生命体征进行监测，開放静脉，并进行面罩吸氧，氧流量4 L/min。SCBPB开始前10 min静脉输注咪达唑仑0.05 mg/kg；采用超声诊断仪（全数字超声显像诊断仪CProbe型，SonoStar公司提供），探头频率3.5～10 MHz，于锁骨中点上约1.5 cm部位滑动探头，获得臂丛神经、锁骨下动脉、第一肋骨最佳横断面声像，将2～3 mL的2%利多卡因（天津金耀药业有限公司，国药准字H12021000）注射于拟穿刺点，将20G穿刺针刺入，采用平面内技术，沿探头纵轴穿刺进针至神经集群平面，回抽无血。Rop组注入15 mL的1% Rop（济川药业集团有限公司，国药准字H20203095）+15 mL的0.9%氯化钠注射液。Nal+Rop组注入15 mL的1% Rop+10μg Nal（成都苑东生物制药股份有限公司，国药准字H20053314）1 mL+14 mL的0.9%氯化钠注射液。

1.4    评价指标    （1）镇痛效果：于术后6 h、12 h、24 h、48 h时采用视觉模拟评分法（VAS）[4]评估，将一条直线等分为10段，由0～10递增代表不同程度的疼痛，两端分别为10分、0分，分别代表剧烈疼痛与无痛。（2）血流动力学：记录2组SCBPB前（T0）、切皮时（T1）、手术结束时（T2）的HR及MAP。（3）记录2组感觉及运动神经阻滞起效时间、维持时间。（4）统计2组不良反应发生情况。

1.5    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2    结果

2.1    2组镇痛效果比较    Nal+Rop组术后6 h、12 h、24 h、48 h时的VAS评分均低于Rop组，有统计学差异（P<0.05），见表1。

2.2    2组HR及MAP水平比较    2组T0、T1、T2时的HR及MAP比较均无明显差异（P>0.05），见表2。

2.3    2组感觉及运动神经阻滞起效、维持时间比较    Nal+Rop组感觉及运动神经阻滞维持时间均长于Rop组，有明显差异（P<0.05）；2组感觉及运动神经阻滞起效时间比较，无明显差异（P>0.05），见表3。

2.4    2组不良反应比较    Nal+Rop组皮肤瘙痒、恶心/呕吐发生率低于Rop组，有明显差异（P<0.05）；2组尿潴留、呼吸抑制发生率比较，无明显差异（P>0.05），见表4。

3    讨论

肱骨骨折发生率约占成人骨折的8%，Neer分型将肱骨骨折部分分为4个解剖部位，包括肱骨干、肱骨头、小结节及大结节，其中Neer分型Ⅲ～Ⅳ型的肱骨骨折患者病情较重，往往需要进行手术治疗。在肱骨骨折治疗中，切开复位内固定术是最为常用的外科手术方式。SCBPB主要用于肩关节以下的上肢麻醉，与全麻相比其适用范围广、麻醉效果确切、对全身影响小，能够集手术麻醉与术后镇痛为一体，为肱骨骨折手术患者提供良好的麻醉[5-6]。Rop等酰胺类局部麻醉药物已在外周神经阻滞中广泛应用，Rop可抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经传导与兴奋，具有良好的运动神经阻滞效果[7-8]；且阻滞时间长，能使感觉神经和运动神经分离，心脏毒性低，已成为外周神经阻滞中的优选药物。

Nal属于纯阿片受体拮抗剂，多被用于解救急性酒精中毒，可增强阿片受体激动剂镇痛效应，并可对其副作用进行缓解。目前关于Nal增强镇痛的相关机制还未完全明确；但有研究指出，可能与阻断Gs蛋白偶联阿片受体、上调阿片受体密度与亲和力及促进内源性阿片肽释放等机制有关。本次研究探讨低剂量Nal复合Rop用于肱骨骨折患者SCBPB中的应用效果。结果显示，Nal+Rop组术后6 h、12 h、24 h、48 h时的VAS评分低于Rop组，Nal+Rop组感觉及运动神经阻滞维持时间长于Rop組，Nal+Rop组皮肤瘙痒、恶心/呕吐发生率低于Rop组（P<0.05）；2组T0、T1、T2时的HR及MAP、感觉及运动神经阻滞起效时间比较无明显差异（P>0.05）。王翠宝等的[9]研究中比较两种SCBPB方案（单纯Rop与Rop、小剂量Nal联合麻醉方案）在老年肱骨骨折患者中的麻醉效果，得出，针对老年肱骨骨折患者行超声引导下SCBPB采用Rop、小剂量Nal联合麻醉可使感觉神经和运动神经阻滞持续时间延长，减轻术后疼痛，且不良反应少，与本次研究结果类似。提示SCBPB中单独使用Rop或将其复合低剂量Nal麻醉用于肱骨骨折中神经阻滞效果良好，均能够稳定患者血流动力学；但低剂量Nal复合Rop镇痛效果更为理想，可延长感觉及运动神经阻滞维持时间，增强术后镇痛效果，减少不良反应的发生，且并未影响感觉及运动神经阻滞起效时间，促使患者平稳度过围术期。Nal可对G蛋白耦联阿片受体的兴奋作用进行阻断，抑制信号传导、钙通道，促进细胞膜超极化，使递质释放量降低，起到镇痛作用[10]。小剂量Nal可阻断兴奋性阿片受体，同时可将Rop从受体中置换出来，促使疼痛刺激所释放的内源性阿片肽镇痛作用增强[11]。小剂量Nal还可通过细丝蛋白A对G蛋白耦联阿片受体产生作用，阻断其兴奋，增强阿片类药物作用，联合用药可促使镇痛效果增强[12]。

综上所述，将低剂量Nal复合Rop麻醉用于肱骨骨折患者SCBPB中，有利于稳定血流动力学，使感觉及运动神经阻滞维持时间延长，提高术后镇痛效果，减轻疼痛程度，减少不良反应的发生，值得借鉴。

参考文献

[1]    张军，陈亮，丁盼盼，等.超声引导不同入路的臂丛神经阻滞对肱骨骨折老年患者麻醉药物用量及应激反应的影响[J].临床和实验医学杂志，2022，21（5）：549-553.

[2]    付太冉，孙传峰，何春梅.用罗哌卡因复合舒芬太尼对肱骨骨折患者进行术后镇痛治疗的效果评价[J].当代医药论丛，2019，17（17）：124-125.

[3]    孙晓鹏.硬膜外麻醉术后疼痛应用纳洛酮复合舒芬太尼静脉自控镇痛的效果研究[J].北方药学，2018，15（10）：18-19.

[4]    孙兵，车晓明.视觉模拟评分法（VAS）[J].中华神经外科杂志，2012，28（6）：645.

[5]    孙梅，顾仕贤，王庆宝，等.右美托咪定联合地佐辛辅助超声引导臂丛神经阻滞麻醉用于上肢骨折手术的疗效观察[J].组织工程与重建外科杂志，2019，15（5）：349-351，355.

[6]    冯旭，姜锋，吴显捷.超声联合神经刺激器臂丛神经阻滞对行肱骨髁上骨折手术患儿的镇痛效果及对其血流动力学的影响分析[J].生物医学工程与临床，2021，25（6）：698-701.

[7]    黄星星，肖建平，郭观华，等.不同低浓度罗哌卡因在手部环和小指手术行腋路臂丛神经阻滞的效果对比[J].当代医学，2019，25（33）：63-65.

[8]    周红刚，薛雷，徐红梅.B超引导下臂丛神经阻滞时不同浓度罗哌卡因在老年上肢骨折患者中的临床效果[J].中国老年学杂志，2021，41（21）：4715-4717.

[9]    王翠宝，魏南服，余亚丁，等.两种锁骨上臂丛神经阻滞方案在老年肱骨骨折患者中的麻醉效果比较[J].中国老年学杂志，2018，38（12）：2925-2927.

[10]    冯定祥，陈宏靖，曹亦倩，等.低剂量纳洛酮复合罗哌卡因用于锁骨上臂丛神经阻滞中的临床观察[J].全科医学临床与教育，2018，16（4）：430-432.

[11]    崔雪娅，王瑞国，郭晓飞，等.纳洛酮对氯胺酮辅助麻醉的抑郁症患者复苏及抑郁情绪的影响[J].国际精神病学杂志，2020，47（2）：333-335.

[12]    王艳粉.罗哌卡因联合小剂量纳洛酮在老年肱骨骨折患者超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中的应用[J].山西卫生健康职业学院学报，2021，31（4）：68-69.

（收稿日期：2023-01-17）