实施综合保温措施对控制腹腔镜结直肠癌患者围术期低体温效果的Meta分析*

曾 清,李五星,王会平,洪兆晨,丁 芳**

(1.咸宁市中心医院/湖北科技学院附属第一医院,湖北 咸宁 437100;2.咸宁职业技术学院健康管理学院)

结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是常见的消化道恶性肿瘤之一,腹腔镜结直肠癌切除术是目前主要的治疗方法[1]。研究表明[2],腹腔镜结直肠癌切除术无论是短期术中治疗还是长期的术后疗效均优于传统开腹手术,但由于腹腔镜手术中气腹机的使用,腹腔内热量的散失,易出现术中低体温。术中低体温状态增加了术中出血、心血管并发症、麻醉后患者不易苏醒,以及手术伤口感染延长住院时间等不良事件的发生。因此,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指南提出术中维持正常体温是结直肠外科围手术期护理的主要内容之一,具有高级别的推荐证据[3-4]。

采用充气加温毯、水热毯、加温液体等措施维持围术期体温正常,是促进术后快速恢复的重要环节[4]。本文检索了中英文数据库中综合保温措施对腹腔镜结直肠癌患者体温影响的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)相关文章,应用Meta分析方法,系统评价实施综合保温措施对控制腹腔镜结直肠癌患者围术期低体温的效果,为临床防止腹腔镜结直肠癌手术低体温的发生提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索数据库包括:中国知网(china national knowledge infrastructure,CNKI)、万方(wanfang data)、维普(VIP)以及英文数据库PubMed、Cochrane library和Embase。搜集从建库至2022年12月发表的有关综合保温措施和腹腔镜CRC体温关系的RCT文献。中文检索词包括:综合保温、结直肠癌、低体温、腹腔镜、随机对照试验等,英文检索词包括:incubation、colorectal cancer、hypothermia、laparoscope、RCT等。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象为腹腔镜结直肠癌手术患者;②研究类型为比较实施综合保温措施对腹腔镜结直肠癌患者体温影响的随机对照试验;③干预措施:在试验中采取了综合保温护理措施,即多种保温措施联合使用,不限制主动保温措施或被动保温措施,对照组为常规护理保温措施;④主要结局指标:不同时间点体温;围术期低体温发生率;次要结局指标:术后寒战发生率;麻醉苏醒时间。至少报告一项主要结局指标即纳入本研究。

1.2.2 排除标准

①未能获取全文或文章数据不完整;②重复发表文献仅纳入最早发表,其余排除;③干预措施不明确;④腹腔镜结直肠癌手术中转开腹手术的相关研究文献。

1.3 文献筛选

由2名研究者负责文献检索,采用EndNote软件建立数据库,删除重复文献。严格遵守纳排标准,首先浏览文献标题和摘要,然后下载可能符合纳入标准的文献并阅读全文进行再次筛选,双方交叉汇总比较,若存在不同意见,由第3名研究者进行裁定。2名研究者对最终纳入的研究分别独立提取资料。

1.4 质量评价

根据Cochrane手册推荐的偏倚风险评估工具,由两位研究者对纳入研究独立进行质量评价[5],核对评价结果。质量评价包括:随机方法及盲法实施;纳入文献主次要结局数据的完整性;选择性报告结果;其他偏倚。按照“低偏倚风险”“不清楚”“高偏倚风险”进行评价。

1.5 统计学方法

采用Rev Man5.3进行数据处理、制作Meta分析证据关系图。采用比值比(odds ratios,OR)或相对危险度(relative risk,RR)表示计数资料并计算其95%可信区间(confidence interval,CI),针对计量单位一致的计量资料,采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)表示并计算其95%CI。采用RevMan5.3软件进行异质性检验,根据P值判断有无异质性,根据I2值估计异质性大小,若I2≤50%,P>0.10则各研究间同质性较好,应用固定效应模型进行Meta分析;若I2>50%,P≤0.10时则各研究间异质性较大,采用随机效应模型进行合并分析。通过改变合并效应量模型及逐个剔除文献后重新合并、分析数据,并与改变前的合并效应量进行敏感性分析,制作倒漏斗图分析文献发表偏倚情况。

2 结 果

2.1 文献检索结果、纳入文献基本特征

通过文献检索,本研究初步得到相关研究共323篇。最终符合本研究的纳入文献一共10篇,其中中文7篇[6-12],英文3篇[13-15],如图1。所有纳入研究的基本特征见表1。本研究共计纳入677例腹腔镜结直肠癌患者,涉及干预措施包括:被动保温措施:①调节手术间温度至22℃～24℃;②覆盖棉被/毛毯;③输注液体/血液放置至室温;④暴露皮肤及时予以被服覆盖;⑤常规CO2气腹机。主动保温措施:⑥输注液体/血液加温至37℃;⑦术中冲洗液加温至38～40℃;⑧加湿-温CO2气体;⑨加湿-温麻醉气体;⑩循环水温毯;保温毯;充气式加温毯;脚掌部粘贴一次性发热贴;血液循环泵加压带和套脚套。结局指标:①不同时间点体温;②围术期低体温发生率;③术后寒战发生率;④术后疼痛情况;⑤术后首次通气时间;⑥麻醉苏醒时间;⑦不同时间点C反应蛋白水平。

表1 纳入研究的基本特征

图1 纳入文献流程图

2.2 纳入研究的方法质量学评价

所纳入的10项研究中有8项研究具体描述了采用“随机数字表法”或“随机网站”产生随机序列,1项研究未阐述具体方法[11],1项研究按照就诊时间分组[6],使用的是错误的随机方法。2项研究提及分配隐藏[13,15]。1项研究报告了干预过程中的失访情况[15]。纳入文献的偏倚风险如图2所示。

图2 纳入文献的偏倚风险

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 手术第1h体温

4项研究[6,11-12,14]评价了手术第1h的体温,各研究间存在异质性(P<0.00001,I2=96%)。敏感性分析结果显示,剔除任意一篇文献均不能显著降低各研究间异质性,因此,采用随机效应模型分析。结果显示,实施综合保温措施患者手术第1h体温显著高于对照组[WMD=0.48,95%CI(0.18,0.79),P=0.002]。

2.3.2 手术结束时体温

6项研究[6,7,9,11,14-15]评价了手术结束时的体温,各研究间存在异质性(P<0.00001,I2=96%)。敏感性分析结果显示,剔除任意一篇文献均不能显著降低各研究间异质性,因此,采用随机效应模型分析。结果显示,实施综合保温措施患者手术结束时体温显著高于对照组[WMD=0.56,95%CI(0.19,0.93),P=0.003]。

2.3.3 围术期低体温发生率

7项研究[6-10,12,14]评价了围术期低体温发生率,各研究间无明显异质性(P=0.13,I2=39%)。采用固定效应模型分析,结果显示,实施综合保温措施患者围术期低体温发生率显著低于对照组[OR=0.07,95%CI(0.04,0.13),P<0.00001]。见图3。

图3 实施综合保温措施对腹腔镜结直肠癌患者围术期低体温发生率的影响

2.3.4 术后寒战发生率

8项研究[6-12,14]评价了术后寒战发生率,各研究间无明显异质性(P=0.61,I2=0%)。采用固定效应模型分析,结果显示,实施综合保温措施患者术后寒战发生率显著低于对照组[OR=0.1,95%CI(0.05,0.17),P<0.00001]。见图4。

图4 实施综合保温措施对腹腔镜结直肠癌患者术后寒战发生率的影响

2.3.5 麻醉苏醒时间

5项研究[7-9,12,14]评价了麻醉苏醒时间,各研究间存在异质性(P<0.00001,I2=97%)。敏感性分析结果显示,剔除任意一篇文献均不能显著降低各研究间异质性,因此,采用随机效应模型分析。结果显示,实施综合保温措施患者麻醉苏醒时间显著短于对照组[WMD=-7.41,95%CI(-10.29,-4.53),P<0.00001]。见图5。

图5 实施综合保温措施对腹腔镜结直肠癌患者麻醉苏醒时间的影响

2.4 发表偏倚和敏感性分析

将结局指标为术后寒战发生率的8篇文献[6-12,14]进行发表偏倚分析,结果显示,大部分研究处于顶端且漏斗图两侧基本对称,故认为研究存在发表偏倚的可能性小。见图6。分别将研究的结局指标手术1h体温、手术结束时体温、围术期低体温发生率、术后寒战发生率、麻醉苏醒时间中的纳入文献逐个剔除后进行敏感性分析,结果表明,合并效应量并未发生明显改变,Meta分析结果基本稳定。

图6 结局指标为术后寒战发生率文献的漏斗图

3 讨 论

3.1 实施综合保温措施可有效提高腹腔镜结直肠癌患者术中体温,降低围术期低体温发生率

本研究结果显示手术1h体温、手术结束时体温均高于对照组,表明实施综合保温措施干预可以提高腹腔镜结直肠癌患者术中体温。Reeves等[15]研究结果表明,与常规护理措施相比,实施综合保温措施干预后腹腔镜结直肠癌患者术中体温有明显提升,与本研究的结果相似。随着腹腔镜在结直肠癌根治术中的广泛运用,围术期体温降低对病人的影响也越来越受到手术室护理的关注。研究表明[16],腹腔镜结直肠癌根治术患者常见围术期体温下降到36℃以下,轻度低体温的发生率在50%～70%。围术期体温降低可影响患者麻醉药物代谢、导致电解质和酸碱平衡紊乱,增加患者术后并发症的发生率等。因此,对腹腔镜结直肠癌根治术的病人在围术期实施安全有效的加温保护措施,是保证病人在围术期安全的重要措施。本研究结果显示实施综合保温措施干预组围术期低体温发生率明显低于对照组。多项研究结果显示[6-10,12,14],与常规护理措施相比,实施综合保温措施干预,不管是采用主动综合保温或是被动综合保温,均有助于降低腹腔镜结直肠癌患者围术期低体温发生率,与本研究结果相似。由此可见,实施综合保温措施对于保障腹腔镜结直肠癌患者术中安全,确保手术顺利进行,改善患者术后不适等症状,都有一定的积极意义。

3.2 实施综合保温措施可有效降低腹腔镜结直肠癌患者术后寒战发生率

本研究结果显示实施综合保温措施干预组术后寒战发生率显著低于对照组,表明实施综合保温措施干预有助于减少术后寒战的发生。Zhang等[14]研究结果表明,与常规护理措施相比,实施综合保温措施干预后腹腔镜结直肠癌患者术后寒战明显减少,与本研究的结果相似。术后寒战是一种常见的术后并发症,往往与低体温有关,其致病机制并不十分清晰。目前,主流观点认为应该是神经系统、内分泌系统以及运动系统等多个系统共同调节失衡的过程。术后寒战影响患者的心输出量,导致患者外周血管阻力增大、心脏负荷加重,严重时可能引起乳酸酸中毒,眼内压、颅内压增高,因此,预防术后寒战有着十分重要的作用。实施综合保温措施可有效降低腹腔镜结直肠癌患者术后寒战的发生,有助于促进患者的术后康复。建议在今后的研究中,监测更多的术后并发症,观察实施综合保温措施是否有助于减少腹腔镜结直肠癌患者其他术后并发症的发生。

3.3 实施综合保温措施可有效促进腹腔镜结直肠癌患者麻醉后苏醒

本研究结果显示,实施综合保温措施干预组麻醉后苏醒时间显著短于对照组,表明实施综合保温措施干预有助于促进腹腔镜结直肠癌患者麻醉后苏醒。李清等[9]研究结果表明,与常规护理措施相比,实施综合保温措施干预后,腹腔镜结直肠癌患者麻醉后苏醒时间明显缩短,与本研究的结果相似。在全身麻醉过程中,机体往往发生体温下降。全麻术后苏醒延迟因素颇多,而体温降低则是常见原因之一。因此,采取综合保温措施,有效缩短了腹腔镜结直肠癌患者麻醉后苏醒时间,在患者快速康复外科治疗护理中发挥了积极作用。

3.4 局限性与展望

本研究存在的局限性:大部分研究未提及随访,无法客观地评判综合保温措施对腹腔镜结直肠癌患者的远期影响。大部分纳入文献未说明失访情况、分配隐藏等,可能造成一定的选择偏倚。现有文献缺乏不同复合综合保温措施的效果对比研究,无法明确不同综合保温措施的效果。研究展望:重视对不良反应的报告,在评价综合保温措施对腹腔镜结直肠癌患者有效性的同时,重视评价其安全性。长期影响研究较少,建议评价综合保温措施对腹腔镜结直肠癌患者的长期影响。针对围术期低体温不同风险人群,开展不同综合保温措施的效果对比研究,以期减少医疗资源消耗,节省患者医疗费用,节约护理人力资源。