“调神补肾活血”温针灸法干预围绝经期的机制*

陈 莉,阮 见,侯 帅,冯 妮,付敏婕,冯美果

(咸宁市中心医院/湖北科技学院附属第一医院康复医学科疼痛科,湖北 咸宁 437100)

围绝经期综合征又称更年期综合征(Perimenopausal syndrome,PMS),主要因妇女绝经前后卵巢功能减退,导致性激素波动变化,出现一系列以植物神经功能紊乱为主,伴有神经心理症状的一组症候群。目前,西医治疗本病主要是激素替代疗法。激素替代疗法可有效减轻围绝经期综合征症状,防治骨质疏松,然而,长期激素替代疗法使子宫内膜癌、乳腺癌及心血管病的发病风险增加[1]。故寻找疗效更好、不良反应更小的治疗方法已成为医药界的研究热点。针灸疗法具有简、验、便、廉等优势,对PMS能起到良好的治疗作用。本研究采用“调神补肾活血”温针灸法治疗围绝经期综合征,观察分析患者的临床疗效,旨在为临床治疗本病提供一种新的治疗思路和方法,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

参考《妇产科学》(第九版)[2]中围绝经期综合征的诊断标准制定如下:①女性年龄45～55岁;月经紊乱或已绝经,同时伴随以下4组症状中任一项,血管舒缩症状:如潮热汗出;自主神经失调症状:如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等;精神神经症状:如激动易怒、焦虑、抑郁、记忆力减退、注意力不集中等;泌尿生殖道萎缩症状:如阴道干燥、性交痛、排尿困难、尿痛尿急等。②血清雌二醇(estradial,E2)水平降低,卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)水平升高。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:①符合上述诊断标准者;②国内改良的Kupperman评分表积分≥15分;③自愿参加本试验,并签署知情同意书,依从性好者。

排除标准:①治疗前3个月内使用过任何激素类药物或其他治疗本病的药物;②伴有子宫、卵巢器质性病变,或卵巢、子宫切除术后患者;③合并有恶性肿瘤、心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭、再障等呼吸、循环、造血系统等严重疾患,以及糖尿病、精神病影响治疗方案实施者;④对本研究药物过敏者;⑤正在参加其他药物研究临床试验者。

剔除、脱落及中止标准:①研究过程中受试者不愿继续接受治疗,自行退出本课题研究者;②治疗期间因各种原因失访者;③治疗期间出现严重不良反应,不能继续治疗者。

1.3 一般资料

选取2020—2022年我院妇产科、康复疼痛科门诊和住院部收治的符合纳入标准的150例PMS患者,按照就诊先后顺序采用随机数字表法分为温针灸组、中药组和西药组,每组各50例。经统计学分析,3组患者年龄和病程等一般资料进行比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.4 方法

(1)温针灸组采用“调神补肾活血”温针灸法。取穴:百会、神门(双)、关元、血海(双)、悬钟(双)、三阴交(双)。操作方法:百会、神门(双)取0.30mm×25mm毫针进针,行平补平泻手法,至局部酸胀或胀痛;关元、悬钟(双)、血海(双)、三阴交(双)取0.30mm×40mm或0.30mm×50mm毫针针刺穴位,视患者体型体质直刺1～1.5寸,血海(双)、三阴交(双)采用提插泻法,关元、悬钟(双)采用提插补法,至局部酸胀或胀痛,在关元、悬钟(双)施以温针灸,用牙签在艾炷(长约1.8cm,直径1.5cm)中间扎一小孔,然后将艾炷插在针柄上,从下端点燃施灸,待艾炷燃尽后去除灰烬,每次每穴灸1壮;留针30min后出针。1次/d,10次为1疗程,共3个疗程,每疗程中间休息2d。

(2)中药组采用更年安怡方。由熟地、山药、远志、茯神、泽泻、牡丹皮、菟丝子、杜仲、肉苁蓉、赤芍、当归等药物组成[3],咸宁市中心医院中药房提供。肾阴虚患者加生地黄、天冬;肾阳虚患者加附子、肉桂。1剂/d,加水煎服,口服200mL/次,3次/d;10剂为1疗程,共3个疗程,每疗程中间休息2d。

(3)西药组采用倍美力片(惠氏艾尔斯特制药公司艾尔斯特药厂生产,生产批号为0506034,规格:0.3mg/片)。用法:口服,1片/次,3次/d。周期性用药方案:服用25d,停5d,再继续服用5d,35d为1个疗程,共治疗1个疗程。

1.5 观察指标

(1)血脂四项:治疗前和治疗结束后采集患者清晨空腹静脉血,检测其血脂指标,包括总胆固醇(total cholesterol,TTC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。

(2)性激素三项:采集患者清晨空腹静脉血,检测其血清促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。已绝经女性在治疗前和治疗结束后抽血,未绝经女性在治疗前后月经周期的第3～5d抽血。

(3)改良Kupperman指数(KI)评分:国内改良的Kupperman评分表主要内容包括:潮热出汗、感觉异常、失眠、易激动、抑郁疑心、眩晕、疲乏、骨关节肌肉痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感、性交痛、泌尿系症状。症状程度:无症状记0分,偶有症状记1分,症状持续记2分,影响生活记3分。症状指数:潮热出汗记4分,感觉异常、失眠、易激动、性交痛、泌尿系症状记2分,剩余症状记1分。将各项症状程度乘以症状指数后的得分相加即改良的KI评分。病情分度:轻度:15～20分;中度:21～35分;重度:>35分。总分0～63分。3组患者均于治疗前和治疗结束后评定。

(4)疗效评定指标:参考《中药新药临床研究指导原则》[4]中围绝经期综合征疗效判断标准,并结合改良的KI,拟定疗效评定标准。采用尼莫地平法计算出疗效指数,临床疗效标准分4级判定。计算公式:

疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分。

临床疗效判定标准:痊愈:疗效指数≥90%;显效:70%≤疗效指数<90%;有效:30%≤疗效指数<70%;无效:疗效指数<30%。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 3组患者治疗前后血脂四项比较

如表2所示,治疗前,3组患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,3组患者TC、TG、LDL-C水平比治疗前均下降,HDL-C水平比治疗前均上升,均有显著性差异(P<0.01);且温针灸组TC、LDL-C水平下降幅度均显著大于中药组和西药组(P<0.01),HDL-C水平上升幅度也显著大于其它两组(P<0.01),TG水平下降幅度显著大于西药组(P<0.01);中药组TC水平下降幅度大于西药组(P<0.05),中药组与西药组TG、LDL-C水平下降幅度、HDL-C上升幅度均无明显差异(P>0.05)。

表2 三组患者治疗前后血脂四项比较

2.2 3组患者治疗前后血清性激素三项比较

如表3所示,治疗前,3组患者FSH、LH、E2水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,3组患者FSH、LH水平均比治疗前下降,E2水平均比治疗前上升,均有显著性差异(P<0.01);且温针灸组FSH水平下降幅度显著大于西药组(P<0.01),LH水平下降幅度显著大于中药组和西药组(P<0.01),E2水平上升幅度也显著大于其它两组(P<0.01);中药组与西药组FSH水平下降幅度无明显差异(P>0.05),中药组LH水平下降幅度大于西药组(P<0.05),E2水平上升幅度大于西药组(P<0.05)。

表3 3组患者治疗前后性激素三项比较

2.3 3组患者治疗前后KI评分比较

如表4所示,治疗前,3组患者KI评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,3组患者KI评分均比治疗显著前下降(P<0.01);且温针灸组和中药组KI评分下降幅度显著大于西药组(P<0.01);温针灸组与中药组KI评分下降幅度相比,差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 3组患者治疗前后KI评分比较分)

2.4 3组患者临床疗效比较

如表5所示,温针灸组患者治疗总有效率明显高于西药组,差异有统计学意义(P<0.01);温针灸组与中药组患者治疗总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 3组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

现代医学认为卵巢功能减退是引起围绝经期综合征的主要原因,黄体衰退,卵泡发育逐步停止,雌激素分泌明显减少,第二性征退化,丘脑-垂体-卵巢性轴活动改变导致植物神经功能紊乱,从而产生围绝经期各种症状。祖国医学对围绝经期综合征的认识有数千年的历史,散见于“老年血崩”、“脏躁”、“百合病”的病症中,现属于“绝经前后诸症”的范畴。《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”[5]肾主生长、发育和生殖。女子七七,即女性绝经前后,肾衰天癸渐绝,精血日益衰少,致脏腑气血功能失调,而发诸症。因此,肾气衰退引起全身脏腑功能失调是导致围绝经期综合征的根本原因[6]。同时,肾虚致体内温煦推动之力不足,血液运行缓慢甚至瘀滞,出现血瘀状态。瘀血阻滞气机,体内精微物质输送受阻,无法归于肾,更进一步加重肾虚,甚至影响到其它脏腑的正常功能。瘀血可在围绝经期之前就已形成,也可在围绝经期综合征发生发展的过程中产生或加重。故血瘀是围绝经期综合征的重要病理因素[7]。女性在围绝经期间,由于生理上出现重大变化,又因家庭、工作等多种外界因素,易产生焦虑、抑郁、烦躁、多虑等情绪变化。中医认为五志过极,如怒则肝气上逆,思则脾气郁结等,易扰乱人体脏腑功能,影响气血生化,致肝失疏泄、心神失养,从而产生失眠、易激动、抑郁疑心等症状。根据女性在围绝经期综合征的生理特点,可知本病肾虚为本,血瘀为标,情志失调为重要环节[8]。“调神补肾活血”温针灸法理论则来源于本病的病机,故立调神补肾活血为其治疗大法。

本研究结果显示,疗程结束后,温针灸组临床疗效明显优于西药组,温针灸组和中药组临床疗效无明显差别。但温针灸组在调节血脂、性激素水平上,明显优于中药组和西药组,中药组与西药组在调节血脂水平方面,疗效无明显差别,在调节性激素水平方面,中药组疗效略优于西药组。从中医理论分析,“调神补肾活血”温针灸法选穴为百会、神门、关元、悬钟、血海、三阴交。悬钟为八会穴之髓会,肾主骨生髓,通于脑,脑为髓海,刺激悬钟可达补肾填髓之功。关元穴为任脉与足三阴经的交会穴,故可调理肝、脾、肾三条阴经,是培元益肾的要穴,与悬钟相配,加强补肾益髓的作用。血海具有统血养血、活血理血的作用,可用于瘀血闭阻、血热妄行、阴血不足等各种血证,是治疗血证之要穴。三阴交为足三阴经交会穴,具有益气和血、健脾化湿、滋补肝肾的作用,与血海相配,能行气活血,与悬钟、关元相配,可滋阴补肾。“百会”为手足三阳经、督脉之会,有安神定志、升提阳气之功效,主治各种神志病;神门为心经之原穴,补之则能益心气、宁心神,泻之则能清心火,具有双向调节的功能,与百会相配,加强宁神定志之功[9]。诸穴共用,可达补肾填精、养血活血、调神宁心的功效。此外,温针灸是一种艾灸与针刺相结合的方法,不仅具有艾灸温经散寒、行气通络、扶阳固脱、升阳举陷、拔毒泄热的作用,同时具有针刺疗法在经穴配伍和行针手法作用下起到的疏通经络、扶正祛邪、协调阴阳的作用。在悬钟、关元施以温针灸,既能起到艾灸“温补”作用,加强补肾填精之功效,又能达“温通”效果,加强活血的作用[10]。从西医角度考虑,雌激素具有控血脂代谢的作用,性激素水平的下降可引起血脂代谢的紊乱[11],而针刺一方面可以通过调节雌激素水平,另一方面针灸能提高机体抗氧化能力,通过抑制脂质过氧化反应,进而调节血脂代谢[12]。针刺还能调节起下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,从而提高血清E2水平,降低FSH、LH水平来改善围绝经期综合征症状[13]。针刺还可调节5-羟色胺等单胺类神经递质的紊乱,而达到抗抑郁作用[14]。

更年安怡方由熟地、山药、远志、茯神、泽泻、牡丹皮、菟丝子、杜仲、肉苁蓉、赤芍、当归等药物组成,熟地、山药配能补肾健脾,菟丝子、杜仲、肉苁蓉、补肾固精,茯神、远志安神,赤芍、当归、牡丹皮活血补血,泽泻具有化脂降浊的作用,熟地有增强免疫功能、调节内分泌及延缓衰老的作用,菟丝子、肉苁蓉具有雌激素样活性,有抗衰老作用。更年安怡方其治法亦符合本病的病机,故与温针灸组临床疗效无明显差别。

本研究表明中药组在调节血脂水平方面不及温针灸组,可能与本方中调节血脂的药物不足有关;在调节性激素水平方面,中药组疗效略优于西药组,可能在于与本方中含有多种雌激素样活性物质。倍美力片是一种从天然物质中提取的雌性激素混合物,可有效控制与绝经有关的组织变化所引起的阴道和泌尿生殖器方面的失调;作为一种片剂,虽然使用方法简便,但此药物有多种禁忌症及不良反应,长期大量服用,还可增加患子宫癌、乳腺癌的发生率、增加出血性疾病的危险。中医对围绝经期综合征的治疗是把人体作为一个整体进行调整,辨证论治,避免了西药所带来的不良反应,在调整机体阴阳平衡中提高人体免疫力,增强体质。温针灸是中医治疗围绝经期综合征的特色疗法,相比中药汤剂,是一种更绿色、健康、无毒副作用的治疗方法,本研究结果也表明温针灸组在调节血脂、性激素水平上,疗效优于中药组和西药组。

综上所述,本研究采用“调神补肾活血”温针灸法治疗围绝经期综合征,其综合临床疗效优于中药组和西药组,作用机制可能与降低血脂、改善雌激素水平有关,值得临床推广应用。