通淋排石方联合针刺三阴交治疗泌尿系结石性肾绞痛疗效及对患者血清致痛物质、尿钙、尿骨巧蛋白水平的影响

季克锴,袁 翀,齐 珏

(淮安市中医院,江苏 淮安 223001)

泌尿系结石性肾绞痛为泌尿外科临床常见急腹症之一,具有起病急、症状重及患者发作时可表现剧烈疼痛等临床特点,该病疼痛症状多持续数分钟至数小时不等,严重可致休克[1]。泌尿系结石性肾绞痛以结石嵌顿肾盂及输尿管,使管腔内压力升高引起平滑肌强烈痉挛或泌尿道管腔的急性部分性梗阻为发病基础,故临床治疗一般以缓解输尿管平滑肌痉挛,解除泌尿道梗阻为治疗的首要问题[2]。西医多给予解痉药或非甾体类镇痛抗炎药以及阿片类镇痛药等达到治疗目的,缓解患者疼痛,但研究表明[3],西药虽具有一定有效性,但起效慢,易引起恶心呕吐、急性尿潴留等不良反应,影响患者预后。中医认为,泌尿系结石性肾绞痛应以清热利湿、利尿通淋、活血止痛等为主要治则,且多项研究证实[4-5],中医药对泌尿系结石的排出及泌尿系结石性肾绞痛症状的控制行之有效。另外研究表明[6],针刺具有即时镇痛效应,且安全可靠。基于此,本研究应用通淋排石方联合针刺三阴交治疗泌尿系结石性肾绞痛,观察其疗效及对患者血清致痛物质、尿钙、尿骨巧蛋白水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2022年6月在本院接受治疗的泌尿系结石性肾绞痛90例为研究对象。对入组患者根据治疗方法不同分为两组,对照组(n=45)与观察组(n=45)。其中,对照组中男28例,女17例;年龄23～65岁,平均(44.73±5.30)岁;发病时间2～6 h,平均(4.52±0.38)h;结石直径0.2～1.0 cm,平均(0.56±0.18)cm;VAS评分4～8分,平均(6.32±1.08)分;结石分布:肾结石6例,输尿管结石16例,肾结石合并输尿管结石18例,其他5例。观察组中男26例,女19例;年龄22～65岁,平均(44.98±5.36)岁;发病时间2～5 h,平均(4.39±0.35)h;结石直径0.3～1.0 cm,平均(0.58±0.17)cm;VAS评分5～8分,平均(6.40±1.12)分;结石分布:肾结石7例,输尿管结石18例,肾结石合并输尿管结石16例,其他4例。西医诊断标准:根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2011版)》[7]中相关诊断标准,患者突然发作腰腹部绞痛,肾区叩击痛阳性或输尿管走形区压痛,或伴有尿急、尿痛或血尿(尿常规可见红细胞),影像学提示存在肾或输尿管等部位结石。中医诊断标准:依据《中医内科学》[8]中关于石淋病及湿热型的相关诊断标准,患者急性腰腹绞痛,牵及外阴,或有间歇,面色苍白,口干欲饮,小便涩痛频急,或伴有恶心呕吐、或肉眼可见血尿,舌红苔黄腻、脉弦数,且影像学可明确存在结石及部位。本研究符合中国医院协会研究制定的《涉及人的临床研究伦理审查委员会建设指南》中关于伦理学规定及《赫尔辛基宣言》原则。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。病例纳入标准:①年龄≥20周岁,符合上述中、西医诊断标准,确诊者;②结石直径在1 cm内,拒绝手术治疗;③自愿参与本研究,充分告知患者注意事项并取得知情同意书。排除标准:①合并因其他疾病所致疼痛者;②存在泌尿系统肿瘤或其他严重泌尿系疾病者;③原有认知障碍或沟通障碍者;④疼痛阈值异常,存在生命危险者;⑤合并严重肾功能、凝血功能异常者;⑥既往存在泌尿系统外科手术史或结石排出困难者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予盐酸消旋山莨菪碱注射液(国药准字H33021707,规格:1 ml∶10 mg)肌肉注射,根据患者情况给予5～10 mg,1次/d。

1.2.2 观察组:给予通淋排石方口服联合肾三针针刺治疗。①通淋排石方处方为:金钱草、白芍、威灵仙各40 g,丹参、薏苡仁各30 g,鸡内金、焦山楂、神曲、茯苓、车前子(包煎)、石韦、海金沙(包煎)各20 g,郁金、三棱、莪术、乌药、甘草各10 g。水煎服,1剂/d,每次200 ml,3次/d。②针刺三阴交:取仰卧位,选取双侧三阴交穴位,碘伏、酒精常规消毒后,采用华佗牌一次性无菌针灸针(0.3 mm×25 mm)直刺进针,深度约为2.5～3.3 cm,采用平补平泻手法,快速提插捻转,行针1～2 min,得气后留针25 min,期间每5 min行针1次,每日1次,由本院临床针灸经验丰富的医师完成。

两组均连续治疗7 d,治疗期间给予患者健康指导及饮食干预,叮嘱适量增强运动。

1.3 观察指标 ①镇痛效果及排石时间。记录两组患者止痛起效时间、疼痛消失时间及排石时间。②中医症状评分。治疗前后对两组患者腰腹绞痛、小便涩痛频急、口干欲饮、面色苍白等中医症状严重程度进行评分,设0～3分,分值越高代表症状越严重。③血清致痛物质及炎症因子水平。治疗前后取患者空腹静脉血2 ml,以3000 r/min离心5 min,取上清液进行检测,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测P物质,高效液相色谱仪检测5-羟色胺水平,全自动生化分析仪检测C反应蛋白(CRP)。④尿钙、尿骨巧蛋白。治疗前后取患者晨尿,ELISA检测尿骨巧蛋白(尿OPN)水平、乙二胺四乙酸(EDTA)法检测尿钙(尿Ca)水平。⑤不良反应。统计比较两组治疗期间出现的不良反应,包括恶心呕吐、体位性低血压、腹胀、乏力、头晕等。

1.4 疗效标准 统计两组患者结石排出情况,计算结石清除率。依据国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[9]中相关标准进行制定。以患者疼痛等临床症状消失、超声显示结石影像消失为治愈;以患者疼痛等临床症状明显缓解,有结石排出,且超声显示结石明显缩小为好转;以未达到上述治愈和好转标准为无效。总有效率为治愈率与好转率之和。

2 结 果

2.1 两组临床疗效及结石清除情况比较 观察组总有效率及结石清除率分别为95.56%、91.11%明显高于对照组的80.00%、73.33%(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效及结石清除情况比较[例(%)]

2.2 两组镇痛效果及排石时间比较 观察组患者止痛起效时间、疼痛消失时间及排石时间均短于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组镇痛效果及排石时间比较

2.3 两组治疗前后中医症状评分比较 治疗前,两组中医症状评分无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的中医症状评分较治疗前明显下降,且观察组腰腹绞痛、小便涩痛频急、口干欲饮、面色苍白评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后中医症状评分比较(分)

2.4 两组治疗前后血清致痛物质及炎症因子水平比较 治疗前,两组患者的血清致痛物质及炎症因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者血清致痛物质及炎症因子水平均低于治疗前,且观察组血清致痛物质(P物质、5-羟色胺)及炎症因子水平(CRP)均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清致痛物质及炎症因子水平比较

2.5 两组治疗前后尿Ca、尿OPN水平比较 治疗前,两组患者的尿Ca、尿OPN水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组尿Ca、尿OPN水平均明显改善,且观察组尿Ca水平低于对照组,尿OPN水平高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后尿Ca、尿骨巧蛋白水平比较

2.6 两组不良反应比较 观察组与对照组不良反应发生率分别为8.89%、28.89%,观察组低于对照组(P<0.05),见表6。

3 讨 论

泌尿系结石包括肾结石、输尿管结石、尿道结石及膀胱结石等,其中以肾结石和输尿管结石较为常见,也为引起肾绞痛的主要结石类型。目前关于泌尿系结石的形成多认为与患者饮食肥甘厚腻或饮水不足等有关,致使尿液不能将代谢废物及时排出,使得沉积物生产过多或抑制晶体聚合物减少而凝结成结石,而在结石活动时可直接引起相关组织痉挛,致使结石部位剧烈疼痛[10]。山莨菪碱为治疗该病常用解痉药物,具有外周抗M胆碱受体作用,可松弛输尿管平滑肌,并可利于结石排出,解除患者疼痛症状,但该药物易产生一系列抗胆碱样不良反应[11]。

泌尿系结石性肾绞痛根据其临床表现中医将其归属于石淋、腰痛等范畴。淋证的成因虽多,但其基本的病理变化为湿热蕴结下焦,其病位主要在肾与膀胱。肾者主水,维持全身机体水液代谢平衡,膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。若湿热之邪蕴结膀胱,或者久病导致脏腑功能失调,引起肾与膀胱气化不利,熬尿成石,遂成石淋[12]。治疗原则以利湿通淋为主,活血止痛为辅[13]。本研究采用自拟通淋排石汤进行治疗,以达到利水通淋、行气止痛的目的。方中以金钱草、白芍重用为君药,其中金钱草清热利湿,利尿通淋,是治疗结石之要药,金钱草除可对结石生长抑制外,还有明显的抗炎作用;白芍酸寒,养血柔肝,缓急止痛。石韦、海金沙、丹参、威灵仙为臣药,其中石韦、海金沙利尿通淋化石,与金钱草合用,可加大排石力度;丹参活血化瘀,止痛安神,与白芍合用,加强止痛力量,利于君药更好的缓解肾绞痛;威灵仙祛风除湿,消骨鲠,此外,其辛温通络,走行十二经络,有利于疏通郁滞之气血,既可以减少疼痛,又能减少湿浊瘀血的沉积,避免结石进一步增大。薏苡仁、茯苓、车前子清热利湿、通淋利尿,既可以针对湿热煎熬形成结石的基本病理变化以治本,又可以增加尿量以促进结石的排泄。鸡内金消食化积,与金钱草、海金沙合用,是较典型的“排石三金”组合,可促进结石的溶解。三棱、莪术行气活血止痛,不但可以迅速缓解身体的疼痛,而且可以加速结石的溶解,使结石变得疏脆易碎,从而分解成小的结石而易于排出。薏苡仁、茯苓、车前子、鸡内金、三棱、莪术六味药合用作为佐药,加强了利尿排石、行气活血止痛的作用,起到了辅助臣药的目的。乌药辛温行气止痛,归肝肾经,既可以缓解肾绞痛,又可以引诸药作用于肾经,起到很好的引药治病的目的,此外,辛温的乌药用于清热利湿药中,又可以避免苦寒药物阻遏气机,可谓一举三得矣。山楂、神曲,消食和胃,既可以减少苦寒药物对脾胃的损伤,又可以促进脾胃的运化,有利于驱邪外出;甘草甘温,在方中既可以调和诸药,又可以缓急止痛。其与芍药配伍,乃芍药甘草汤,是著名的缓急止痛方,对于肌肉痉挛引起的各种疼痛,且对泌尿外科疾病的治疗均有明显效果[14]。因此,将乌药、山楂、神曲、甘草合用作为使药,起到了很好的引经报使的作用。

针刺三阴交可活化穴内肥大细胞释放相应神经递质,激活内源性阿片肽系统,发挥镇痛作用,同时研究表明[15],针刺三阴交可改善尿路平滑肌活动,促进结石排出,从而从根本上缓解结石性肾绞痛。张小华[16]采用针刺三阴交和阴陵泉治疗急性肾绞痛,证实了其有效性。本研究结果显示,观察组的治疗效果和结石清除情况均高于对照组,且观察组患者止痛起效时间、疼痛消失时间及排石时间均短于对照组,观察组中医症状评分低于对照组,说明通淋排石方联合针刺三阴交治疗泌尿系结石性肾绞痛可提高临床疗效及结石清除率,有效缓解患者肾绞痛及症状严重程度,缩短排石时间。

CPR与患者结石成分存在关联性,且可准确地反映结石的感染情况,对预防或控制可能发生的感染具有重要作用[17]。肾绞痛发作时,体内血清P物质合成和释放增加,经G蛋白偶联体介导突触传递,可对神经元细胞的敏感性起到增强作用,促进疼痛感传递,而血清中5-羟色胺是一种外周致痛物质,不但可激活伤害性感受器,使其感觉阈值降低,另可促进脊髓及外周相关受体分泌致痛物质。本研究选取上述血清指标进行观察,结果显示,治疗后,观察组血清P物质、5-羟色胺及CRP水平均低于对照组,提示通淋排石方联合针刺三阴交治疗可降低血清致痛物质及炎症因子水平。在泌尿系统结石形成过程中,尿Ca及尿OPN水平有着重要作用,其中尿Ca水平代表钙磷代谢情况,尿钙升高利于晶体聚集、生长,可促进结石的形成;而尿OPN为结石形成重要的基质蛋白,具有多重生物学作用,可调节矿化组织的形成和塑型,抑制草酸钙结晶成核及生长,若尿OPN水平较低则代表对结石晶体的形成不能有效抑制[18]。有研究表明[19],尿OPN水平可作为泌尿系结石诊断的观察指标。本研究结果显示,治疗后,观察组尿Ca水平低于对照组,尿OPN水平高于对照组,说明通淋排石方联合针刺三阴交治疗可改善患者尿钙、尿骨巧蛋白水平。进一步分析为[20]:通淋排石汤可对相关组织平滑肌有明显的解痉作用,从而有利于肾绞痛的迅速缓解,同时药物可使输尿管上段腔内压力增高,输尿管蠕动增强,可对输尿管结石产生挤压和冲击致结石排出,从而促使血清致痛物质及炎性水平降低,尿Ca、尿OPN水平明显改善。此外,辅以针刺三阴交,单一穴位、位置固定、起效迅速,为其经脉所过、主治所及之理,可改善局部微循环而加速P物质及5-羟色胺等致痛物质的转运,促进尿路平滑肌蠕动与结石排出,从而有助于中药镇痛、排石之功,达到增效效果。另外,本研究结果亦显示,采用中医治疗未增加治疗期间不良反应,且观察组低于对照组发生率,说明通淋排石方联合针刺三阴交治疗安全可靠。