大型综合医院床位统一调配优化管理实践和成效

李 盈 金 雯 张正宇

浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003

医院床位是反映医疗服务能力的核心指标,其资源配置和工作效率直接影响到医院的运营能力和社会服务能力[1]。病床超负荷容易引起医疗秩序混乱,病床闲置则会导致医疗资源浪费[2-3]。我院自两个新院区开放以来,全院施行一体化同质管理。临床科室病房陆续开放,各科室床位数的最终配置还在评估阶段;为了避免因季节性疾病导致部分科室特定时期内患者爆发增长引发的“一床难求”问题,为了充分利用好院区内的空余床位,我院运用“全院一张床”的管理模式跨区收治患者,实现医疗服务能力的无形扩张,提高了全院病床利用率,实现了社会效益和经济效益的最大化[4-6]。

1 打造一站式入院服务中心,提升患者满意度

我院于2019年打破传统的入院服务模式,重组入院服务中心,重塑业务流程,统一调度全院床位资源。以患者为中心,医院资源内部循环,围绕患者服务,将入院手续、待床预约、院前检查、住院咨询、床位协调、入院宣教等多业务集中在入院服务中心一站式进行。实时监测待床情况,综合患者入院诊断的危急度、检查结果的完成性、治疗方案的复杂性、手术安排的具体时间等多因素协调床位安排患者入院,患者入院待床前的所有检验检查费用在出院时统一结算。同时,面对患者建立预住院服务流程[7],该流程将术前检查前移至入院前,大幅度降低了术前待床日、平均住院时间和住院费用,提升了患者的收治率和满意度[8-9]。

2 构建全周期智慧入院管理系统,数字优化资源配置

建设全周期入院管理系统,并与临床检验系统、医护医嘱管理系统、医技预约登记系统、住院电子病历、住院费用管理系统及护理管理系统等互联互通[10],打造一体化入院管理。

2.1 科学划分入院等级、实时管控床位资源

既往病床管理常出现患者的疾病诉求和医院的优质资源不匹配,如入院患者中30%为常见病,而我院作为国家级疑难疾病诊治中心,应该把更多资源向急危重症患者倾斜。所以我院结合疾病疑难度CMI和急危重症情况重新梳理患者的入院优先等级,根据收治患者的优先等级对床位与待床患者的信息自动匹配,通过不同颜色的标记,实现合理收治:红色标记表示特级患者,绿色标记代表急诊患者,特殊标记为双向转诊患者。普通患者根据轻重缓急及登记入院的先后顺序进行依次排列。采取全时段的信息化管控和实时的智能化监测统一管理全院床位,运用差异性色块实时标注并更新患者今日出院、明日出院、转科和换床等信息,实现床位资源的动态调配[11]。

2.2 全程追踪待床病源、及时收治未入院患者

在没有空床的情况下,对病情相对稳定的待床患者办理预住院手续。浙江省医保局在2017年就出台针对预住院模式的政策,早于全国其他省份,解决了患者医疗费用报销的问题。预住院流程是患者先以自费形式在虚拟病区办理所有入院手续,当所有院前检查完成,医生明确治疗方案后,再入住病区,入住病区后,将院前检查的费用转到医保名下,不影响患者的医保报销。患者在预住院期间,医院督促相应医疗组及时关注院前检验检查结果,优先保证急危重患者入院,并电话沟通未按期办理预住院的患者和待床未入院患者,保证及时收治入院。

3 全盘激活医院床位,扩容增效优质资源

3.1 统一管理全院床位

既往的病床管理中会出现有些科室床位闲置,而有些科室一床难求,针对这种不高效的模式,全院对4个医疗院区46个临床科室137个病区共4 446张床位进行统一管理调配,通过入院管理系统实时监控全院所有手术、介入和操作的开展情况。以优先满足疑难重症患者住院需求为核心,根据预约顺序、轻重缓急、隔离要求等合理安排患者入院。危重患者优先收治本科,本科室没有空床的情况下,轻症患者安排跨科,跨科秉持“效率优先、安全至上、学科相近,地源相近”的原则。这种跨科模式充分利用了医院有限的床位资源,为急危重症患者及时入院救治提供了保障。

3.2 收治打破“四大壁垒”

全院四大院区床位打通收治,打破“院区、内外科、专科、医疗组”4大壁垒,建立院区联动收治机制,践行“医生跟着病人走”的新型模式,实现全院标准化同质化管理。在医疗质量方面,“医生跟着病人走”以及“专科护士向全科护士转型”带来的安全隐患不能小觑[12],这种跨科收治模式对医务人员的业务水平提出了较高的要求,特别是在评判思维、应急能力、抢救技能等方面。在管理过程中,科室要不断加强不同专科护理知识与应急流程的培训和学习,在医疗安全方面要严格执行查对制度,确保患者用药和治疗安全。病区护士长要强化风险管理,做好督导检查,对出现的不良事件及时反馈、汇报、改进和总结[13-15]。

3.3 构建高效收治体系

在全国三级公立医院绩效考核的指挥棒下,作为国家区域医疗中心,我院将绩效考核工作与公立医院高质量发展同部署、同推进、同落实,不断优化学科布局,提升医疗质量,加强疑难重症疾病的诊治能力。近年来,我院为打造医学高峰,深入剖析省卫健委纳入三级医院排名考核的22个重点病种、53个重点术种和RW≥2的疑难病组的入组规则,匹配相应的诊断编码和手术操作编码,制定各专科的病种收治优先等级。同时,结合我院学科特点、发展规划及研究方向,动态调整收治规则。各临床科室密切配合,及时做好出院预告。入院前除了严格核对院前检查项目的完整性,还要调查患者月经期、抗凝剂等使用情况。为了降低术前待床日,入院日期与手术日期精准契合,尽量在术前一至两天入院,减少无效住院时间,降低患者经济负担。同时,实时监控患者实际手术日期,及时追踪超期未手术原因,并反馈临床科室共同分析原因和改进。这种内部循环体系,确保优化后的流程高效运转,提升资源效率。

3.4 优化床位资源配置

在“全院一张床”的管理模式下,出现了部分科室跨科和被跨严重的现象,大型三甲医院在床位配置上应该基于大数据综合考虑床位的运行和产出效率,预测各科室出院量,动态优化资源配置。通过实时监测临床科室借床率和被借床率,展开多维度剖析,应用波士顿矩阵,在床位指标的基础上,结合科室单床DRGs权重、 CMI、时间消耗指数等指标,将科室划分成4个类型:即高效跨区型、高效被跨型、低效跨区型和低效被跨型。前2个类型可以作为床位调配的优先科室[16-17],计算平均开放床位数的上下限,与科室实际床位数进行比较,合理增加或减少相应科室的床位数,通过应用DRGs对床位资源进行动态的效率评价、质量管理和优化调整,有助于医院自身实现精益化、定量化、规范化管理。

4 我院管理成效和进展

自2020年以来,我院随着新院区开张,床位数不断扩增,床位运行效率逐年上升,平均住院时间和术前待床日逐年下降,CMI逐年稳步增长,且三四级手术占比也呈上升趋势(见表1)。2022年医院术前待床日由之前的3.88 d降至1.61 d,平均住院时间由之前的7.16 d降至4.9 d。

表1 全院床位运行效率与质量

通过“全院一张床”模式,有效提升了院区间的床位运行效率。在一院多区同质化管理模式下,很多专科和医疗组在不同院区都开设病房,通过跨院区模式让部分床位紧张的院区患者转移到床位空闲的院区住院,有效缩短了入院等待时间,缓解了住院难的问题,提升了各院区的床位利用率,缩短了平均住院时间,同时通过急危重患者优先的收治体系,各院区的CMI也稳步上升(见表2)。

表2 各院区床位运行效率和质量

2022年我院跨院区收治5.3万人次,跨科收治2.5万人次。跨科收治多的科室均是亚专科发展较好且学科较强的科室。既往由于床位不足的原因,专科收治患者的优势没有很好地凸显,得益于床位统一调配的制度,科室有了更多的床位资源收治患者,为更多有需要的患者服务。同时,得益于床位统一调配模式,2022年绝大多数科室的床位运行效率都高于2021年。采用pabon lasso模型[18-19]分析各科室床位运行效率,Pabon Lasso模型是一种可以直观确定科室之间运行效率水平的模型,该模型由哥伦比亚学者Pabon Lasso提出,以床位利用率为X轴,病床周转次为Y轴,由两条垂直线分成4个区域:一条是垂直于X轴的床位利用率均值线(同期全院值),另一条是垂直于Y轴的病床周转次均值线(同期全院值)。每个点代表各科室的床位运行效率,经过零点连接图中每个点的直线显示各科室的平均住院时间从左到右和从上到下增加,通过定位各科室在图中的区域可以展现各科室的运行效率,2022年绝大部分科室的床位利用率和病床周转次都高于2021年,见图1和图2。

图1 2021年各科室Pabon lasso模型

图2 2022年各科室pabon lasso模型

床位资源的运营管理不仅影响业务收入,而且影响医疗品质。如何发挥“全院一张床”的优势,需要不断创新探索和总结改进。①继续对床位精细化管理,不断打磨和优化患者入院流程,加强智慧医院建设,使管理更高效、便捷和人性化;②也要持续加强医生护士的业务能力培训,确保医疗安全[20],对地域较远、高龄患者在跨科收治的时候要积极联系医生,强化服务理念,让患者在就医过程中体会到真正的人文关怀,即使不在本专科病区住院,也能获得同质化的服务和管理,做到安全效率双达标。

综上,这种一院多区床位统一调配优化管理的举措和成效可以给医院管理层比较客观真实合理的参考,从而推动公立医院高质量发展。