踝关节骨折常见分型与ICD编码分析

许 萍 边 壮 张宝珍

中山大学附属第五医院 广东珠海 519000

踝关节骨折是临床最常见的关节内骨折,因其解剖结构的特殊性,除单纯骨折外,还常伴随周围软组织的损伤,尤其容易累及内外侧副韧带及下胫腓联合韧带,造成关节脱位[1-3]。因其临床分型比较多且分型复杂,ICD-10踝关节骨折编码没有与踝关节骨折分型对应一一拓展编码,编码员需要根据骨折具体分型、分度进行准确编码。了解并掌握踝关节的相关解剖知识及踝关节骨折的常见分型,理解临床诊断与ICD编码的对应关系,对提高编码正确率有着重要意义。

1 了解踝关节解剖结构。

踝关节由胫腓骨远端构成的踝穴和与距骨鞍状关节面组成。胫骨远端内侧突出部分为内踝,腓骨远端突出部分为外踝,胫骨下端后缘稍向后突出,称为后踝[4]。踝关节周围主要的软组织分为3层。由浅到深依次分为:纤维束(支持带)、肌腱、关节囊。其中关节囊包含踝关节韧带[5]。踝关节韧带主要包括:三角韧带,即内侧副韧带韧带复合体(胫距前韧带、胫跟韧带、胫距后韧带)、外侧韧带复合体(距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带)、下胫腓联合韧带(下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带)。

2 踝关节骨折临床常见分型

踝关节骨折常见分型主要有 Lauge-Hansen 分型、AO分型(Danis-Weber 分型)、Neer闭环分类系统等,但临床中更多见的是将前两者整合后分类[6-7]。Lauge-Hansen分型不仅对踝关节骨折脱位过程及损伤机制有详细描述,也阐述了韧带损伤与踝关节骨折之间的对应关系,对临床的诊断及治疗有着重要的指导意义[8]。近年来,越来越多的临床医生及放射科医生应用此类分型系统,为踝关节骨折与周围韧带损伤的诊断及治疗提供依据[9-10]。

2.1 Lauge-Hansen分型

Lauge-Hansen 分型依据踝关节损伤时足所处位置、外力方向及韧带损伤状况对踝关节骨折进行分型,主要分为 4个类别、13个亚型[11],分型特点如下:

2.1.1 旋后内收型(SAD)分2度(Ⅰ°～Ⅱ°)

Ⅰ度:踝关节平面以下腓骨横行撕脱骨折或外侧副韧带撕裂。

Ⅱ度:Ⅰ度加内踝垂直骨折。

2.1.2 旋后外旋型(SER)最常发生,分4度(Ⅰ°～Ⅳ°)

Ⅰ度:下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折(Tillaux骨折)。

Ⅱ度:Ⅰ度加下胫腓联合水平的外踝斜形骨折。

Ⅲ度:Ⅱ度加后胫腓韧带断裂或后踝骨折,后踝多为撕脱骨折。

IV度:Ⅲ度加内踝骨折或三角韧带断裂。

2.1.3 旋前外展型(PAB)分3度(Ⅰ°～ Ⅲ°)

Ⅰ度:内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。

Ⅱ度:Ⅰ度加胫腓联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折。

Ⅲ度:Ⅱ度加外踝在踝上部位的短斜形骨折或伴有小蝶形骨片的粉碎骨折。

2.1.4 旋前外旋型(PER)分4度(Ⅰ°～Ⅳ°)

Ⅰ度:内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。

Ⅱ度:Ⅰ度加胫腓联合韧带断裂或Tillaux骨折。

Ⅲ度:Ⅱ度加外踝上方6～10 cm处短螺旋形或短斜形骨折。

Ⅳ度:Ⅲ度加下胫腓后韧带断裂,或胫骨后外侧撕脱骨折,此型均会出现下胫腓分离。

2.2 Danis-Weber 分型(A/O分型)

Danis-Weber分型根据腓骨骨折的水平位置及其与下胫腓联合的相应关系,将踝关节骨折分为A、B、C三型[12]。

2.2.1 A型:外踝骨折位于下胫腓联合平面以下,外侧韧带断裂或撕脱骨折,可出现内踝骨折。

A1:外踝骨折或外踝韧带断裂。

A2:A1型加上内踝骨折。

A3:A2型加上后踝骨折。

A型与Lauge-Hansen分型中的旋后-内收型一致,下胫腓联合保持完整无损伤。

2.2.2 B型:外踝骨折线位于下胫腓联合水平。

B1:经下胫腓联合的单独腓骨骨折。

B2:B1型加内踝骨折或三角韧带断裂,同时下胫腓前韧带可合并破裂。

B3:B2型加后踝骨折。

B型与Lauge-Hansen分型中的旋后-外旋型基本一致。

2.2.3 C型踝关节骨折:腓骨骨折位于下胫腓联合以上,均合并有下胫腓韧带损伤。

C1:腓骨中下1/3骨折合并三角韧带断裂或内踝骨折。

C2:腓骨中下1/3粉碎性骨折,合并三角韧带断裂或内踝骨折。

C3:腓骨高位甚至可达腓骨颈部位骨折,三角韧带断裂或内踝骨折。

3 踝关节骨折临床分型与ICD编码的关系

3.1 踝关节骨折的ICD编码

在国际疾病分类中,急性踝关节骨折的ICD编码分类于第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果,编码以字母S开头。本章S编码用于对身体单一部位的不同损伤进行编码。S编码的分类主轴心为损伤部位,亚轴心为损伤类型。 S编码3位数类目中,第2位数表示损伤的区域,第3位数表示损伤类型,第4位亚目表示损伤的具体部位,同时S编码中骨折和脱位必须使用第5位数细目用来说明开放性或闭合性。涉及踝关节骨折、脱位及相关韧带损伤的ICD编码按照损伤区域和损伤类型主要分类于S82小腿(包括踝)骨折和S93在踝和足水平关节和韧带脱位、扭伤和劳损两大类目。踝关节骨折的ICD编码查找步骤:主导词 骨折-踝—外踝S82.5—内踝S82.6—双踝、三踝S82.8,核对卷一可知踝关节骨折ICD编码只区分内踝、外踝、双踝、三踝骨折,没有单独后踝骨折和Tillaux骨折编码,后踝骨折指的是胫骨下端后缘骨折, Tillaux 骨折是由下胫腓前韧带牵拉引起的胫骨前结节撕脱性骨折,属关节内骨折,此两类骨折很少单独发生,多数与其他踝关节骨折同时存在[13-14]。后踝骨折和Tillaux骨折编码编码查找:骨折-胫骨(干)(伴有腓骨)--涉及踝或踝骨S82.5,核对卷一S82.5为内踝骨折,似乎不能准确表达后踝骨折和Tillaux骨折的具体解剖部位,笔者认为后踝骨折和Tillaux骨折编码于S82.800x081踝骨骨折以区别内踝骨折编码更利于临床数据检索。踝关节韧带损伤ICD编码查找:撕裂,撕裂伤-韧带(另见扭伤),再按主导词“扭伤”查:扭伤-内侧副韧带,踝 S93.4。

3.2 踝关节骨折分型与ICD编码的对应关系

从踝关节骨折的临床分型可知,踝关节骨折分型不仅涉及骨性骨折,还常常涉及周围结构的损伤,国际疾病分类ICD-10中的踝关节骨折编码与踝关节骨折的临床分型并不能一一对应,文中提到的两种分型多数都累及周围韧带损伤,而ICD-10中的踝关节骨折编码S82仅用于表达单踝、双踝、三踝骨折,不能说明两种骨折分型的具体分度,无法区分骨折的严重程度。所以仅用一个骨折编码表达踝关节骨折的这两种分型显然是不够完整的,故需用组合编码来对具体骨折分型进行表达,以达到准确编码、不遗漏编码。通过梳理骨折分型的具体表现,整理出临床应用较多的Lauge-Hansen分型、Danis-Weber 分型与ICD-10编码组合对应关系见表1和表2。

表1 Lauge-Hansen分型与ICD编码对应关系表

表2 Danis-Weber 分型与ICD编码对应关系表

4 案例分析

4.1 案例1

患者女性,27岁,因浴室门口摔倒致右踝疼痛肿胀、活动受限2 h入院。X线:右侧腓骨中段骨折,右侧内踝骨折可能;踝关节CT:右侧内踝、胫骨远端后份骨皮质不连续,可见透亮骨折线影,断端分离;结果提示右侧胫骨内踝、后踝骨折,右胫腓骨远端、胫距关节脱位。手术指征明确,建议患者手术治疗,但患者本人表示拒绝。

出院诊断:①右踝关节粉碎性骨折(旋前外旋型 IV°);②右踝关节脱位。

编码分析:临床根据影像学检查,明确该患者为踝关节骨折Lauge-Hansen分型为旋前外旋型 IV°,从分型可知旋前外旋型是临床最常见的踝关节骨折类型, 旋前外旋型IV°的具体损伤表现为三踝骨折、下胫腓后韧带断裂合并下胫腓联合分离,故该病例编码为:S82.8三踝骨折、S93.400x032胫腓远端韧带损伤、 S93.003胫腓远端关节脱位、S93.002胫距关节脱位。

4.2 案例2

患者男性,59岁,因被超市杂物绊倒扭伤致右踝关节疼痛伴肿胀1天入院。踝关节CT:右侧胫骨内、后踝及腓骨下段骨皮质连续性中断,可见多条透亮线影并累及关节面,断端分离移位,腓骨远断端稍向外偏移,周围见多发骨碎片影。右足跟、距骨骨质边缘变尖。结果提示右侧腓骨下段粉碎性骨折,胫骨内后踝骨折, 结合患者病史及影像学检查,诊断右三踝骨折(旋后外旋IV度),入院后急诊手术,术中见骨折位于腓骨中上段,呈长斜型,从前下后上,内踝骨折线呈横形,轻度内翻移位,下胫腓稳定。

出院诊断:右三踝骨折(旋后外旋IV°)。

编码分析:该患者明确诊断为右三踝骨折(旋后外旋IV°),踝关节骨折Lauge-Hansen分型为旋后外旋型IV°,损伤特点为三踝骨折或三角韧带断裂,手术记录及影像检查中均未见三角韧带断裂,故该病例编码为:S82.8三踝骨折。

4.3 案例3

患者男性,27岁,因骑车不慎摔倒致右下肢疼痛伴活动受限9天入院。右踝关节CT:1.右腓骨下缘撕脱性骨折;右踝关节MRI:右踝关节间隙正常,腓骨下缘骨皮质毛糙并可见一小游离体影。外侧韧带、内侧韧带肿胀并PD-FS信号增高;关节周围见条形、片状PD-FS高信号影。检查结果提示右侧腓骨下端撕脱性骨折及右踝外侧韧带及内侧韧带多发损伤(Ⅱ～Ⅲ级)。临床诊断:右三踝骨折(旋前外旋Ⅲ型),予择期手术治疗,术中见骨折位于腓骨中上段,呈粉碎型,内侧副韧带损伤,部分断裂,跟腓及距腓前韧带损伤,部分断裂,下胫腓联合分离。

出院诊断:①右三踝骨折(旋前外旋Ⅲ°);②右踝内侧副韧带扭伤;③右踝外侧副韧带损伤;④左踝关节关节炎。

编码分析:该患者诊断为右三踝骨折(旋前外旋Ⅲ°),从Lauge-Hansen分型可知旋前外旋型Ⅲ°的具体损伤特点为Ⅱ°加外踝上方6～10 cm处短螺旋形或短斜形骨折,具体表现为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂、下胫腓前韧带、骨间韧带断裂合并外踝骨折,通过仔细阅读病历,该患者影像检查及手术记录均未见后踝骨折和下胫腓后韧带断裂。临床诊断三踝骨折与分型存在矛盾,经过与临床医生沟通核实,确定该患者并无后踝骨折,为诊断书写不规范,骨折分型旋前外旋Ⅲ°正确。故该病例编码为:S82.6外踝骨折、S93.400x012踝三角韧带损伤、S93.400x032胫腓远端韧带损伤、S93.200x004踝距腓前韧带断裂、S93.200x005跟腓韧带断裂、S93.003胫腓远端关节脱位。

4.4 案例4

患者女性,12岁,因跳高摔伤致右侧踝关节疼痛伴活动受限1天入院。踝关节CT:右胫骨远端内份皮质不连续,断端前方见碎骨片,断端累及骺线,腓骨远端骺线分离,局部并见撕脱小骨片,结果提示右内、外踝骨折(均累及骺线),予择期手术治疗,术中见外踝骨折位于腓骨中下段,骨骺损伤,内踝骨折线呈纵形,内翻移位,在腓骨侧行Hook试验,见下胫腓稳定。

出院诊断:①右踝关节骨折(旋后内收Ⅱ°);②骨骺损伤(Salter-Harris IV型)。

编码分析:该患者诊断为右踝骨折(旋后内收Ⅱ°),该分型损伤特点为外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折加内踝垂直骨折,常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩,或软骨面的损伤。与该患者诊断分型一致,因此该病例编码为:S82.802双踝骨折、S82.300x012胫腓骨下端骨骺分离。

5 讨论

国际疾病分类是一个根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,将疾病分门别类,并用编码方法表示的分类系统。编码与临床诊断并不能一一对应,如临床医生按临床习惯下诊断:踝关节骨折旋前外旋Ⅲ°,编码员对踝关节骨折分型分度不够熟悉,则可能仅仅编码踝关节骨折,而遗漏其他损伤编码,直接影响病案首页的编码准确性[15]。所以编码员需要对临床诊断的内涵充分了解,如疾病的病因、发病机制、临床表现、解剖部位等[16],对于外伤骨折应了解其损伤机制及临床分型,同时应加强与临床的有效沟通,解决编码中存在的疑问[17],并且掌握ICD编码的规则,才能把临床诊断准确翻译成ICD编码。如缺乏对临床诊断的理解,只根据医生书写诊断进行机械编码则会造成编码错误、遗漏编码,且不能准确表达临床诊断。编码员在日常工作中应加强临床专业知识学习,定期邀请临床医生进行临床专业知识授课,增加临床知识储备[18],并善于总结归纳临床诊断与编码的关系,不断提高编码效率与编码正确率。