医院感染预防与控制护理缺失的研究进展

祁玲霞,商思懿,陈圣光,刘桐桐,张庆华

湖州师范学院护理学院,浙江 313000

医院感染(hospital infection)是一种与医院内的传染源或其毒素相关的致病反应(至少在入院后48～72 h内或在出院后3～10 d出现的感染,因此病人入院时未出现感染症状)[1]。据世界卫生组织调查显示,全世界每年有数亿人受到医院感染的影响,不同国家因为医疗水平的高低使得医院感染发生率各有不同,发达国家的调查显示,医院感染发生率为3.5%～12.0%,占住院病人总病死率的4%,排名居第6位,不幸的是,发展中国家的医院感染发生率更高,作为感染传播的温床,医院感染发生率高达5.7%～19.7%,占住院病人总病死率的5%,居第3位[2]。医院感染会延长病人的住院时间,严重影响病人的疗效和康复效果[3],给社会造成巨大的损失[4]。世界卫生组织对14个国家的55所医院进行了调查,结果表明住院病人的医院感染发生率为8.7%。据报道,有30%～50%的医院感染与护理缺失有关,护理缺失是导致医院感染的重要因素[5]。世界卫生组织提出,现代医院感染预防与控制措施始终是全球护理实践不可分割的一部分,护士是医院感染预防与控制的主力军。但临床中的大多数护士并未充分认识到自身在医院感染防控中所起的作用[6]。因此,本研究通过综述国内外医院感染预防与控制护理缺失相关的研究现状,为今后相关测量工具的开发和干预性研究的探索提供参考及借鉴。

1 护理缺失的概念和现状

2006年,由美国学者Kalisch[7]提出护理缺失的概念,总结共9个临床最常见的护理缺失项目和7个护理缺失的主要原因,随后对护理缺失的概念进行分析,护理缺失被描述为延迟、部分完成或未完全完成的护理行为[8]。国外对护理缺失的研究起步较早。一些研究对护理缺失内容进行了调查,报告缺失的护理内容包括口腔护理、沐浴、行走、协助下床[9]、病人交谈[10]、如厕后或进食前手部卫生[11]。据研究报道,协助病人翻身、步行、上厕所等行为是最常见的护理缺失项目[12-13]。Friese等[14]的研究结果显示,支持病人步行及口腔护理是肿瘤科护士最常发生的护理缺失项目。国内对护理缺失的研究较国外晚。据调查,国内有55%～98%的护理人员报告前1次工作中至少有一项护理措施未完成[15],13项护理活动中平均有3.6项未完成[16]。张曦等[17]对肿瘤科的护士进行调查,结果显示护理缺失发生率为16.55%。廖翠新等[18]调查显示,护理缺失发生率为16.1%,主要为未核对床号及输血后核对等护理项目。大量流行病学研究调查发现,大多数医院感染的发生可以由临床医务人员的手直接或间接传播[19],尤其是在护理操作过程中,护士经常接触病人,很容易成为传播途径,形成交叉感染的情况[20]。作为医疗保健团队成员,护士在医院感染预防与控制中发挥着极其重要的作用,尽管护士在上岗前及医院工作中接受了广泛的医院感染意识和预防培训,但是仍有部分病人仍然因为护理人员对感染预防的疏忽和控制标准不佳发生感染,例如导尿管护理的不规范、无菌观念不强、未能遵守标准规定的手部卫生等。由此可见,现代医院均存在不同程度的护理缺失,而护理缺失将会导致护理质量的降低,进而引起病人发生压力性损伤、谵妄、跌倒、医院感染等不良事件[21-23]。临床上护士在严格无菌操作、合理使用抗菌药物、一次性使用无菌医疗用品等的每一个环节都存在遗漏的可能性,从而导致病人医院感染。因此,严格执行护理操作、加强无菌观念对提高医疗护理水平、保障病人医疗安全起着重要作用。

2 国内外护理缺失的测评工具

国外关于护理缺失评估工具的研究开始较早,Kalisch等[24]于2009年编制了护理缺失量表且具有较高的可信度,该量表被多国学者进行文化调适,在国际上被广泛接受。目前,我国对护理缺失评估工具的研究起步相对较晚,大多使用的是由我国学者司菲等[25-26]汉化的普适性护理缺失量表。近年来,国内外学者提出护理缺失量表仍有一定局限性,缺乏针对性。因此,国外学者Tubbs-Cooley等[27]于2015年开发了适用于新生儿重症监护室(neonatal intensive care units,NICU)的护理缺失问卷;意大利学者Bagnasco等[28]于2018年编制了儿科版护理缺失量表(The MISSCARE Survey-Ped);澳大利亚学者Henderson等[29-30]于2019年编制了医院感染预防与控制的护理缺失量表。而我国也有学者编制了专科性的护理缺失量表,高文慧[31]于2018年编制了肿瘤科护理缺失信息反馈量表;李彦华等[32]编制了宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表(病人版)等。由于护理工作贯穿整个医疗活动中,护理人员的感染预防与控制是预防和控制医院感染的关键因素。但我国尚缺乏针对感染预防与控制护理缺失的测评工具。今后可以调试或编制符合我国国情和医院环境的测评工具,从护理的角度来调查护士在日常工作中常遗漏的医院感染预防措施以及这些措施未被执行的原因,从而了解医院感染预防与控制护理缺失现状及其影响因素,为制定符合我国医院感染预防与控制护理缺失方面的管理策略提供理论依据。

3 医院感染预防与控制护理缺失的影响因素

影响医院感染预防与控制护理缺失的因素主要包括护理人力资源、护理工作环境和团队合作[33-34]。

3.1 护理人力资源

护理人力资源作为医疗卫生人力资源的重要组成部分,也是医院的核心资源。由于我国人口数量多,各地区的发展水平不均衡,护理教育程度也有所差异,再加上医疗护理的管理不到位,导致我国护士总数增长缓慢,现有的护士资源不断流失。国内外研究均已证明,护理缺失最常见的原因之一是护理人力资源不足即护士短缺[33]。护士短缺已经成为一个全球问题。在护理人力资源不足的情况下,护士工作量显著增加,导致对病人的护理时间和精力不足,一些基本的护理操作如戴口罩、操作前后勤洗手以及核对病人信息等行为经常被忽略,使得病人所需的护理服务不充分,无法满足病人的护理需求。韩国的一项研究显示,在护理人员短缺的科室中,护士经常按照病情严重程度对护理操作进行排序,首先照顾重症病人,导致护士在轮班结束时由于时间不足而放弃了必要的基础护理[35]。随着我国老龄化的不断加剧导致就医人数不断上升,但是护士的数量未能得到相应的增加,因此难以维持医院感染预防的标准。国际医院成果研究强调了护士人员配备和技能作为病人和护士积极成果的预测因素[36]。由此可见,完善护理人力资源配置是减少护理缺失的基础也是保障病人安全的必要途径。

3.2 护理工作环境

护理工作环境是指在临床护理服务过程中护理人员向病人及家属等所提供的一种健康环境,是促进或制约护理专业实践的影响因素[37],是导致护理缺失发生的重要影响因素之一[38],并且直接和间接影响护理质量[39]。Ball等[40]对多家医院的护士进行了调查研究,结果显示发生护理缺失的程度与护理工作环境有密切的关系。Aiken等[41]研究表明,良好的护理工作环境会降低护理缺失的发生率。上述研究证实,在具有良好护理工作环境的医院中,护士报告的护理缺失较少。美国危重症护理学会对良好的护理工作环境解释为可以提供优质的护理服务,而且环境可以满足护理人员个人职业发展的需要和工作满意度。随着护理工作环境的不断优化,护理缺失程度将会逐渐降低。此外,护理工作环境还影响护理人员工作的自主性、积极性以及护理关系。在良好的护理工作环境中,护士更能充分发挥自己的潜能,更好地促使临床的开展,有助于病人的康复。

3.3 团队合作

团队合作是指一群具备专业知识及实践技能的通过彼此间的合作达成共同目标的人[42]。毋庸置疑,团队合作对有效的医疗是关键的。随着医疗保健系统的日益复杂,卫生系统强调了强有力的团队合作是提高护理质量的必要条件。研究人员提出,团队合作会积极影响病人安全和病人结果方面的表现[43]。一项针对9个急诊科的调查发现,改进团队合作可以降低临床错误率[44]。这种错误和不良事件的减少也已在门诊肿瘤学中得到报道[45]。团队合作是在区分护理人员水平、技能组合和物质资源相似的医院中发生护理缺失的一个重要因素,并且被证明可以降低护理缺失发生率[46]。护理团队合作不足是护理缺失的重要预测因素。Chapman等[47]调查了334名护士,结果表明,团队合作水平越低,护理缺失的发生率越高。随着医疗护理模式从疾病到病人为中心的转变,护理人员应该以提高护理质量为目标,以团队合作的模式为病人提供整体护理[48],通过团队合作的形式才能保证病人获得连续的护理服务,尽可能减少护理缺失的发生,才能提供更优质的护理服务。

4 小结

尽管在过去几年中,国际机构无数次呼吁采取行动以改善全球感染预防和控制计划,但未能受到重视。自21世纪以来,护理缺失已经是全球性公共卫生难题,也成了护理领域热点问题,其与医院感染预防与控制和病人的预后及安全有密切联系。目前,我国针对医院感染预防与控制护理缺失现状还未进行广泛调研,对于我国医院感染预防与控制护理缺失的内容及其影响因素暂未明确,缺乏符合我国国情和医疗环境的医院感染预防与控制护理缺失测评工具以及完善的干预策略。建议在未来研究中,研制本土化、针对性的医院感染预防与控制护理缺失测评工具并推广应用,为进一步制定针对性的医院感染干预措施,提高护士对医院感染防控遗漏措施的认知,强化其风险意识提供实践参考。