并发症模拟体验教育在中青年2型糖尿病合并OSAHS伴轻度认知障碍病人中的应用效果

徐英蕾,杨旻星,叶 赟,黄小琳,张海云,韩文娟,唐志芬

苏州市第一人民医院,江苏 213003

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是糖尿病常见的合并症[1]。近年来,中青年糖尿病和OSAHS的患病率增长迅猛[2],2种疾病并存大大增加了病人心脑肾肺等器官各种慢性并发症的发生风险[3-4],提高病人对并发症危害的认知及自我管理能力是关键。有研究显示,糖尿病和OSAHS均为认知障碍的独立危险因素[5-6]。糖尿病合并OSAHS病人轻度认知障碍(MCI)发病率高,可表现为记忆力和注意力受损[7-9],这给临床健康教育的实施带来了极大的困难,传统的健康教育均为单方面的知识灌输,难以形成长久记忆。并发症模拟体验教育通过模拟并发症临时的情景来使病人对并发症有更深刻的感性和理性认识,有助于提升病人对疾病风险的认知及自我效能水平,但研究对象大多为单纯糖尿病或高血压病人,且未针对伴有MCI的病人[10-12]。本研究旨在探讨并发症模拟体验教育在中青年2型糖尿病合并OSAHS伴MCI病人中的应用效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年7月—2021年12月我院分泌代谢科收治的111例中青年2型糖尿病合并OSAHS伴MCI的住院病人为研究对象,其中男83例,女28例,年龄18～60岁。采用随机数字表法分为对照组和观察组。纳入标准:1)符合2020版中国2型糖尿病防治指南中关于2型糖尿病的诊断标准[13];2)符合2011年中华医学会颁布的OSAHS诊断标准[14];3)中文版Addenbrooke认知评估量表Ⅲ(The Chinese Version of Addenbrooke′s Cogntive Examination-Ⅲ,ACE-Ⅲ)[15]评分低于87.5分且符合MCI诊断标准[16]:主诉记忆减退;总体认知功能正常、日常生活能力完好;目前尚不能诊断为痴呆者;4)年龄为18～60岁;5)文化程度:小学及以上;6)单纯口服降糖药治疗;7)病人知情同意并能配合并发症体验及问卷调查。排除标准,1)合并糖尿病急性并发症;2)合并严重肝、肾功能不全;3)恶性肿瘤;4)有精神病史、先天性智能障碍、颅脑外伤、帕金森等神经精神系统疾病及影响认知功能的疾病;5)中途退出或失访;6)干预后3个月内参与其他干预研究或使用胰岛素治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用常规健康教育,入院后行多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测及认知评估,完善并发症筛查。住院期间对符合纳入标准的病人发放教育手册,采用多媒体教育结合口头教育的形式,教育内容为2型糖尿病和OSAHS相关疾病知识及护理要点。

1.2.2 观察组

在对照组基础上住院期间实施糖尿病及OSAHS相关并发症模拟体验教育。每周一、周三、周四的14:30在活动室进行并发症模拟体验教育,每次参加病人数不超过5例,每位病人参加其中1次并发症模拟体验教育,每次时间不少于30 min。并发症体验工具的使用:由2名专科护士指导病人正确穿戴并发症体验工具进行糖尿病及OSAHS并发症模拟体验,体验顺序不分先后。1)糖尿病并发症体验包括心血管病、视网膜病变、冠心病等症状体验。冠心病症状体验:穿含沙袋的紧身背心,利用收紧约束带来模拟背部压迫感。下肢动脉病变症状体验:将沙袋捆绑于病人双脚踝上,每个脚踝分别捆绑1个重2 kg的沙袋,直线行走12 m,体验小腿等处肌肉萎缩乏力感。糖尿病肾病体验:让病人触摸衰竭肾脏与正常肾脏,让其感受其中差异。糖尿病视网膜病变:通过佩戴专用眼镜来体验白内障、视物模糊的感觉。糖尿病神经病变体验:病人穿鞋踩在海绵上体验步行无力感。糖尿病血管病变体验:病人双手佩戴有一定厚度的手套加手掌固定装置,让其感受手套遮住和未遮住部位的温度、血流差别。2)OSAHS并发症体验。肺部并发症体验:插有吸管的空杯子,让病人用嘴通过吸管呼气吐气,体验呼吸费力感。脑血管并发症体验:协助病人坐轮椅,将一侧肢体固定在轮椅上,鼓励病人用另一侧肢体推动轮椅行走5 m,然后使用单手完成开瓶喝水动作,体验躯体活动障碍带来的不便。让病人坐着佩戴特制眼镜,体验头晕的感觉。

专科护士均经过统一培训,教育前充分评估病人并发症情况、认知评分及活动能力,教育过程中详细讲解体验的方法及目的,协助佩戴用具时确保病人安全。如病人存在其中1种或几种并发症症状,则该项体验项目省略,协助完成其他未合并或未出现症状的项目体验。鼓励病人体验时及时说出感受,且描述正确才能结束试验,病人可互相交流体验感受。专科护士及时解答病人疑问,对合并早期并发症但无症状者重点讲解相关并发症的护理要点,如发现病人出现负性情绪时及时疏导。

1.2.3 质量控制

本研究通过医院伦理委员会批准,伦理号:(2019)科第003号。病人一般资料及认知功能评估均由统一培训的医护人员指导病人完成,入院24 h内及出院后3个月完成问卷调查,问卷调查时选择安静的测试环境,每次测试时间15～20 min。出院后由专科护士进行电话随访,提前2 d或3 d提醒病人到糖尿病护理门诊复查。本研究中途有9人失访,最终对照组纳入54例,观察组纳入57例。

1.3 观察指标

1.3.1 2型糖尿病自我管理行为问卷(2-Diabetes Self-Care Scale,2-DSCS)

采用王璟璇等[17]修订的问卷,Cronbach′s α系数为0.89,结构效度为0.68,具有良好的信度和效度。问卷包括饮食管理(6个条目)、规律锻炼(4个条目)、遵医嘱用药(3个条目)、血糖监测(4个条目)、足部护理(5个条目)、预防及处理高低血糖(4个条目)6个维度,共26个条目。采用Likert 5级计分法,从“完全不能做到”到“完全能做到”分别计1～5分,所有条目累计得出总分,量表总分为26～130分,分值越高表明自我管理水平越高。

1.3.2 睡眠呼吸暂停信念量表(the Apnea Beliefs Scale,ABS)

该量表由Smith等编制,梁素娟[18]翻译,量表共有24个条目,每个条目按照1分为很不同意,2分为不同意,3分为中立或不确定,4分为同意,5分为完全同意。总分120分,得分越高则病人健康信念水平越高。

1.3.3 血糖相关指标

入院第2天及出院后3个月门诊采血检测静脉空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组干预前后自我管理行为及睡眠呼吸暂停信念得分比较

两组病人干预前自我管理行为及睡眠呼吸暂停信念得分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组自我管理行为及睡眠呼吸暂停信念得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),其中观察组预防及处理高低血糖、饮食管理、血糖监测、足部护理、遵医嘱用药得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组规律锻炼条目干预后虽有上升趋势,但与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组干预前后自我管理行为及睡眠呼吸暂停信念比较 单位:分

2.3 两组干预前后血糖相关指标比较

两组病人干预前静脉空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组干预后静脉空腹血糖和HbA1c较干预前降低(P<0.05),且干预后观察组静脉空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人干预前后静脉血糖相关指标比较

3 讨论

3.1 并发症模拟体验教育有助于提高病人自我管理能力

随着经济发展和生活方式的改变,中青年2型糖尿病合并OSAHS的患病率显著增加。一项多中心研究显示,住院2型糖尿病中OSAHS的患病率高达60%[4]。糖尿病与OSAHS两种疾病并存大大增加了并发症的发生风险。相关研究显示糖尿病合并OSAHS病人发生视网膜病变、肾功能损害、神经病变、下肢动脉病变风险较患单一疾病的病人显著增加,其中心脑血管并发症的发生率增加3～5倍[19-21]。因此,加强病人对两病共存的认识,提高其自我管理能力及健康信念水平是关键。由于糖尿病合并OSAHS伴MCI病人发生率高,以记忆力、注意力受损为主[8-9],这给临床教育的实施带来了极大的挑战。目前,关于糖尿病合并OSAHS伴MCI病人的研究颇多,但针对该类人群的健康教育研究较少。本研究针对中青年这个不容忽视的群体,中青年作为家庭和社会的主力,MCI为其带来很多不容忽视的负担和影响,临床急需找到一种适合中青年2型糖尿病合并OSAHS病人的有效教育手段。常规的健康教育为单方面的知识灌输,但临床实践发现仅仅靠教育者说,病人听、看的教育模式效果不佳,尤其对伴有轻度认知障碍的病人来说不够直观,难以感同身受,因此难以形成长久记忆,不足以改变其行为,迫切需要一种更易于实践、感受深刻的教育方式。并发症模拟体验教育以健康信念为理论支持,通过穿戴体验教育模拟并发症来临时的情景,使病人对并发症有更直观的感受,通过病人互相交流体验感受,同伴间能产生共鸣,既使其充分认识并发症的危害,又能激发自我管理的动力,从而改变行为并形成长久记忆,已证实可提高糖尿病病人自我管理能力[12]。本研究和既往研究不同之处,在于研究对象为中青年,该人群在家庭及工作中承担一定的责任,一旦发生严重并发症将给家庭和社会带来沉重负担,同时本研究增加了与OSAHS相关并发症的模拟体验教具,体验后结合并发症筛查结果,由专科护士对合并早期并发症但无症状者重点讲解,正符合病人体验后想要改变的动机,结果显示,有助于提高中青年糖尿病合并OSAHS伴MCI病人的自我管理能力。本研究显示实施并发症模拟体验教育后,病人预防及处理高低血糖、饮食管理、血糖监测、足部护理、遵医嘱用药5个维度得分较干预前有明显提高,但运动锻炼维度无明显差异,可能与病人无法进行连续、持久的运动以及无法得到专业的指导与督促有关,提示今后在涉及并发症模拟体验时需增加运动有关的项目,同时在不同阶段进行不同的并发症体验,使病人更直观地了解到糖尿病和OSAHS的危害,从而提高病人的自我管理能力。

3.2 并发症模拟体验教育有助于提高病人睡眠呼吸暂停健康信念水平

我国针对OSAHS的健康教育开展得远远不如糖尿病健康教育那样深入[22]。本研究通过相关量表调查发现部分病人以为打鼾、白天嗜睡是自然现象,是熟睡的表现,也未充分认识到OSAHS可与糖尿病相互影响,增加并发症的风险,OSAHS并发症及其危害尚未引起足够的重视。本研究观察组病人同时接受糖尿病和OSAHS相关并发症模拟体验教育,在体验过程中能更直观地认识到OSAHS与糖尿病的相关性。同时体验后由专科护士讲解治疗方法,使病人充分认识到通过加强自我管理、针对性干预可改善甚至逆转OSAHS的严重程度,干预后部分病人描述体验过程印象深刻,问卷调查也显示病人“愿意寻求帮助”“愿意尝试可帮助睡眠的事情”“认识到OSAHS会影响健康”,干预后观察组病人睡眠呼吸暂停健康信念水平提升,提示并发症体验教育较常规健康教育效果更明显。

3.3 并发症模拟体验教育有助于改善病人血糖控制

有研究提示,提高病人自我管理行为有助于改善血糖控制[23-24]。影响病人血糖控制结果的因素较多,如饮食、运动、遵医嘱用药、血糖监测等[25]。本研究为了尽量减少降糖药物干扰结果,纳入的研究对象均为单纯使用口服降糖药病人。本研究结果显示,观察组病人在预防及处理高低血糖、饮食管理、血糖监测、足部护理、遵医嘱用药5个维度的得分高于对照组。而干预后观察组病人血糖相关指标均低于对照组,与既往结果一致[10-11]。因此本研究提示并发症模拟体验教育可通过积极正确的认知引导,通过提高病人自我管理能力,以不断优化其血糖控制结果,效果优于传统健康教育。

4 小结

综上所述,并发症模拟体验教育可提高中青年2型糖尿病合并OSAHS伴MCI病人的自我管理能力及睡眠呼吸健康信念水平,对优化血糖控制结果有积极的作用,具有一定的临床指导意义。本研究尚存在一定的局限性:样本量较少,且干预时间仅为3个月,影响血糖的混杂因素较多,对病人长期的血糖控制效果还有待进一步研究。