用大高血压学理论分析临床典型案例

余振球

高血压患者涉及的病种多而广。大高血压学理论指出，这些疾病之间存在密切联系，既要查出高血压的原因，还要发现患者已存在的靶器官损害和心血管疾病。不论住院患者还是门诊患者，笔者一直要求临床医师在诊疗中要评估患者心血管疾病危险因素，尽早进行筛查、干预，从大高血压学的角度发现患者身体的变化，治疗高血压的真正病因，从根本上保护患者心脑肾。

1 重视高血压对心脑肾的影响

1.1 病历摘要

患者，29岁，男性，因“发现血压高4年，糖尿病3年”于2022年8月就诊。4年前患者偶测血压140/100 mm Hg，当时无头昏、胸痛，之前无发热、咽痛，夜尿0次，白昼尿4～5次。3年前患者因“烦渴、多饮、多尿1周”入贵州某三甲医院内分泌科住院，测血压140/100 mm Hg，诊断为2型糖尿病并酮症，伴周围神经病变；高尿酸血症；血脂异常；脂肪肝；肥胖症；甲状腺结节；左肾囊肿；脾结节原因待查。予二甲双胍0.5 g，每日两次，口服控制血糖。出院时血压120/80 mm Hg，出院后规律服用降糖药，现空腹血糖5.1～5.7 mmol/L，餐后2小时血糖5～7 mmol/L。1个月前患者出现头昏、胸闷，头昏为全天不清爽感，无胸痛、呼吸困难，之前无发热、咽痛，夜尿0次，白昼尿3～5次，就诊于内分泌科，测血压160/90 mm Hg，未服用降压药。16天前患者自行至药店购买厄贝沙坦150 mg，每日1次，服药后血压150～160/100～110 mm Hg。

既往史：患者初中测过血压，但未被告知血压高，高中、大学、入职（22岁）、23及24岁时均未测血压，25岁偶测血压140/100 mm Hg，未复测，也未就诊。

1.2 专家诊治经过

1.2.1 分析与处理

这是1例伴糖尿病的高血压患者，糖尿病和高血压的关系有四种情况：① 因果关系；② 并列关系；③ 内分泌的关系；④ 无关系。此类患者有特殊性，但病历书写诊疗过程中既没有分析高血压，更没有对二者关系进行探讨，即未对患者的诊断进行核查与分析。

1.2.2 核实病史与检查结果

1个月前患者出现胸闷，近半月在某三甲医院高血压科门诊做尿常规检查示尿蛋白，加用沙库巴曲缬沙坦100 mg，每日两次，病程中无活动时乏力，无夜尿。专家了解到患者多次住院，让助手找到之前的检查结果，并整理如下：

心电图：窦性心律，心率89次/min，未见ST-T改变。24小时动态血压监测（见图1）：全天血压平均130/85 mm Hg，心率72次/min，白昼血压平均126/82 mm Hg，心率72次/min，夜间血压平均137/90 mm Hg，心率71次/min。腹部超声：脂肪肝声像，左肾实质中部囊性结构。甲状腺超声：甲状腺右叶低回声结节伴多发强回声点，甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分类：4a类。甲状腺双叶囊性结节，TI-RADS分类：2类；甲状腺回声改变，请结合甲状腺功能及相关抗体检查。泌尿系超声：左肾轻度积水，左肾输尿管上段扩张；左肾小结石。颈部血管超声：双侧颈动脉超声未见明显异常，双侧椎动脉超声未见明显异常。肾脏超声：双肾及肾动脉超声未见明显异常。心脏超声：左室舒张末期内径55 mm，左室后壁厚度11 mm，室间隔厚度11 mm，射血分数（EF）66%；结论：左心增大，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。

图1 患者24 h动态血压监测

从表1可见，尿常规检查提示这几年先后出现尿潜血（±～+），近3年有尿酮体（+++），近1个月有尿蛋白（+～++）。从表2可见，血生化检查提示血尿酸一直偏高，低密度脂蛋白近来开始上升。血钾检查结果正常。

表1 患者不同时期尿常规结果

表2 患者不同时期血生化结果

CT检查：上腹部CT平扫提示脂肪肝；脾脏前缘结节，副脾？建议CT增强扫描；两肺下叶纤维化灶。中下腹部CT平扫：左肾下盏微小结石；副脾；腹腔多发小淋巴结。全腹部CT平扫：肝实质密度较前减低，考虑脂肪肝；原左肾小结石本次未见显示；副脾同前，建议超声随访；右肺中叶及两肺下叶结节。肺部CT：两肺实性小结节。

1.3 处理方案

继续用沙库巴曲缬沙坦100 mg，每日两次，完善肾显像、皮质醇检查，考虑到检查较复杂，专家决定收入院。患者住院后进行以下检查及其结果：化验结果示血常规正常，相关免疫检查正常，基础肾素，可见肾素升高，肾素8.95 ng/（mL·h），醛固酮86.038 pg/mL，血浆醛固酮/肾素浓度比值0.96。皮质醇节律正常，皮质醇8时451.3 nmol/L，16时167.4 nmol/L，24时17.12 nmol/L。24小时尿微量白蛋白59.45 mg/24 h。心电图：窦性心律，心率83次/min，可见ST-T改变。24小时动态血压监测：全天血压平均值107/69 mm Hg，心率70次/min，白昼血压平均值108/71 mm Hg，心率72次/min，夜间血压平均值106/66 mm Hg，心率68次/min。甲状腺超声：甲状腺右叶低回声结节伴多发强回声点，TIRADS分类：4a类。甲状腺双叶囊实性结节（右叶多发），甲状腺影像报告和数据系统分类：3类。甲状腺弥漫性改变，请结合甲状腺功能及相关抗体检查。肾显像：左肾功能正常，左侧上尿路引流大致通畅；右肾功能正常，右侧上尿路引流通畅；肾小球滤过率：左肾58.4 mL/min，右肾57.4 mL/min；双肾分肾功能比例为左50.4%，右49.6%。

根据目前相关检查结果，患者诊断为原发性高血压（极高危）；2型糖尿病；代谢综合征；冠心病，不稳定型心绞痛？肾功能受损；脂肪肝；甲状腺结节；高尿酸血症；左肾囊肿；左肾小结石。口服沙库巴曲缬沙坦100 mg，每日1次；阿托伐他汀钙片20 mg，睡前1次；富马酸比索洛尔2.5 mg，每日1次；二甲双胍0.5 g，每日3次。

1.4 专家点评病历

该病历没有描述患者近期新发胸闷症状、在门诊完善的检查及加用药物，未书写处理意见及诊断，没有评估有无靶器官损害。就诊疗经过来说，患者至贵州某三甲医院内分泌科就诊时已出现血压升高，没有使用降压药。本例患者目前已出现高血压、高血糖、脂代谢异常、肥胖，可诊断为代谢综合征，从多角度考虑病因，给予全方位治疗。为了进一步诊疗，决定将患者收入院。

2 重视各科诊疗高血压

2.1 病历摘要

患者，34岁，女性，以“发现高血压5年”为主诉于2022年就诊。5年前患者体检时测血压150/110 mm Hg，之前无发热、咽痛，当时无头晕、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，夜尿0～1次，白昼尿3～4次，血压140～150/100～110 mm Hg，就诊于贵州某三甲医院高血压科住院治疗。诊断为原发性高血压3级（很高危组），左房增大；血脂紊乱；脂肪肝；右肾结石；左肾囊肿并囊性钙化；颈动脉硬化；高胰岛素血症。患者口服降压药不详，血压117～154/93～106 mm Hg，后在高血压科门诊更改为硝苯地平缓释片10 mg，拉贝洛尔100 mg，均每日两次，规律服药后血压控制在110～130/75～91 mm Hg。两个多月前患者自测血压90～130/56～88 mm Hg，自行停药，未诊治。末次月经2022-05-08，患者孕早期出现早孕反应，停经4周+2查血人绒毛膜促性腺激素阳性，B超提示宫内妊娠。否认有毒物接触史，否认阴道流血情况。患者孕9周+5不规律服用拉贝洛尔及硝苯地平缓释片，血压96～127/74～81 mm Hg，孕12周规律口服上述药物，血压108～133/77～103 mm Hg。病程中患者无胸闷、胸痛，无头昏、头痛，无夜间阵发性呼吸困难。患者喝水少时夜尿3～4次，喝水多时夜尿7～8次，白昼尿4～5次，精神、饮食、睡眠好，体重无明显增减。

既往史：患者在初中、高中、大学、入职体检测血压均未被告知血压高，25～27岁自测血压维持在110～120/70～80 mm Hg，12岁时因胸闷、气促于某三甲医院确诊为“病毒性心肌炎”（具体不详）。家族史：祖父40多岁患“高血压”；外祖父60多岁患“冠心病、脑出血”；母亲41岁患“高血压”。月经史：末次月经2022-05-08。个人史：无吸烟、饮酒史，无打鼾史，口味清淡。查体：左上肢血压148/105 mm Hg，右上肢血压147/103 mm Hg，脉搏100次/min。

辅助检查：2022-06-06心脏超声检查示左房前后径30 mm（2017-11-24为34 mm），室间隔9 mm(之前为11 mm)，左室后壁9 mm(之前为11 mm)，左室舒末内径40 mm，射血分数64%(之前为60%)。

诊断：原发性高血压；C2P1，孕14周；颈动脉粥样硬化；高胰岛素血症。处理：完善餐后2小时血糖、尿常规、心电图、四肢血压测量、颈部血管超声、双肾B超、腹部B超检查。

2.2 专家诊治经过

2.2.1 核实病史

核实患者病史准确无误，补充心肺查体结果：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。补充处理：口服拉贝洛尔50 mg，每日3次；硝苯地平缓释片10 mg，每日两次。

2.2.2 专家点评病历

病历是由县级人民医院产科副主任医师所写。患者处于妊娠期出现高血压，病历中既注明用药处理，又注明了心脑肾情况。

2.2.3 专家讲解

本例高血压患者是孕妇，一直进行随访，自行停药后血压出现波动。孕妇使用拉贝洛尔降压每日最大剂量是600 mg，而本例患者目前仅为150 mg，完全可以加大用量。

3 重视既往检查资料的作用

3.1 病历摘要

患者58岁，女性，以“头晕10年，心悸9年，再发1周”为主诉就诊。患者2012年吃早餐后出现头晕，伴眼花、视物模糊，无头痛，无心慌、胸痛，持续半小时，坐下后自行缓解，之前无感冒、发热，夜尿0次，白昼尿5～6次，未诊治，未测血压。9年前患者再次出现头晕伴心慌，为胸前区憋闷感，无头痛，就诊于湖北某村卫生室，血压高（具体不详），予口服降压药。患者服药后血压正常，不规律用两种降压药，偶测血压高，头晕、心悸偶有发作。3年前患者头晕、心慌再次发作，症状较前轻，就诊于贵阳市某三甲医院，测收缩压160 mm Hg，舒张压不详，予苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1次，规律服用，测血压120/70～80 mm Hg。患者自觉血压偏低，去药店改为苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，每日1次，规律服用，测血压正常，未诉特殊不适。2022年7月28日，患者口服左氧氟沙星片0.9 g后出现全身麻木、意识模糊，能行走，遂就诊于贵阳市另一家三甲医院，予输液治疗，ICU住院，考虑痰阻塞，治疗6天，因低钠转贵州某三甲医院内分泌科住院，1周后好转出院。8月23日测血压170/100 mm Hg，全身发麻，伴上腹痛，不能动弹，伴恶心，无呕吐，头晕伴呼气性呼吸困难，就诊于贵阳市某三甲医院，测血压136/80 mm Hg，症状缓解，未特殊治疗。1天前患者出现头晕，测血压80～90/60 mm Hg，持续10分钟后缓解。今为进一步诊治就诊于我科，夜尿3次，白昼尿5～6次。

既往史：患者48岁前未测血压，3月28日于湖北某县级人民医院因“肾萎缩”行右肾切除术，伴肾结核，予以异烟肼、利福喷丁治疗。婚育史；育有1儿1女，体健。月经史：初潮年龄16岁，月经周期30天，经期3～4天，46岁绝经。家族史：母亲患有高血压，父母已故，两个姐姐，4个哥哥，均体健。查体：左上肢血压138/95 mm Hg，右上肢血压138/94 mm Hg。

诊断：原发性高血压可能性大？肾结核；右肾切除术后。处理：完善高血压患者常规十三项检查，制定降压方案。

3.2 专家诊治经过

3.2.1 核对病史

门诊病历中没有明确患者需要做的检查和用药情况。患者已做过很多检查，重复的检查没有必要再做，以往检查单可作为参考。整理以往检查单结果如下：

血常规：白细胞计数4.61×109/L，红细胞计数3.07×1012/L，血小板计数126×109/L。尿常规：蛋白质阴性，潜血阴性。血生化：钾离子3.58 mmol/L，肌酐55.1 mmol/L，尿酸121 mmol/L，谷丙转氨酶27.9 U/L，谷草转氨酶49.7 U/L，甘油三酯0.84 mmol/L，总胆固醇4.489 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.41 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.32 mmol/L，空腹血糖4.41 mmol/L。甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸0.81 nmol/L，甲状腺素95.33 nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸2.83 pmol/L，游离甲状腺素16.71 pmol/L，促甲状腺激素2.26 uIU/mL。心肌标志物：肌钙蛋白0.023 ng/mL，肌红蛋白187.30 ng/mL，脑钠肽2 388.0 pg/mL。肌酸激酶314 U/L，乳酸脱氢酶161 U/L。心肌酶：超敏肌钙蛋白Ⅰ＜0.02 ng/mL，肌红蛋白20.31 ng/mL，脑钠肽134.7 pg/mL，肌酸激酶同工酶＜0.4 ng/mL，D-二聚体＜0.05 ug/mL。24小时尿钾29.13 mmol/24 h。尿量2.2 L。促肾上腺皮质激素8时16.99 pg/mL。心电图：窦性心律，心率99次/min，可见ST-T改变。

心脏超声：心内结构及血流未见明显异常。肺部CT：右肺下叶内基底结节，血管影不除外；右肺上叶慢性感染，两肺下叶钙化灶，两肺纤维化灶、双侧胸膜增厚并右侧局部钙化；纵隔多个大淋巴结并钙化，部分肿大；深静脉置管术后，T6、T6～T8椎体融合并后凸畸形；考虑双侧多根肋骨陈旧性骨折。肾上腺CT：左侧肾上腺增粗，建议增强检查；右侧肾术后？全腹CT：右肾缺如；气肿性膀胱炎，膀胱内导尿管留存影；脾脏多发钙化影。

头颅MR平扫：慢性深部脑缺血改变，Fazekas分级Ⅰ级；右侧上颌窦炎、双侧筛窦炎。

3.2.2 专家指出病历中的不足

诊断高血压要按流程完善高血压患者十三项检查。本例患者之前血压高，规律服用降压药物，本次着重点是弄清引起低血压的原因。高血压患者出现低血压，有以下几种可能：① 心脏病变；② 降压药过量或服用引起血压过低的药物；③ 其他原因，如嗜铬细胞瘤发作。因此，本例患者需完善儿茶酚胺、心电图、肾动脉超声检查等。

3.3 专家讲解

目前，本例患者适合使用钙通道阻滞剂降压。钙通道阻滞剂是生理性降压药，血压高就降压，血压不高则不降压。需查明低血压原因，避免出现低血压及可能引起的不良事件，同时拟定治疗方案。最终完善了高血压患者常规十三项检查，并分析引起血压偏低的原因，发现异常，考虑是由前段时间所用的降压药物不良反应引起血容量不足所致。