第79讲 细说窦性心律的“快”与“慢”（五）

薛松维

六、“慢”之最重的病态窦房结综合征

窦性心律表现为心率“慢”的心律失常，常见为窦性心动过缓，临床表现可有心悸或胸闷，多数患者无症状或症状轻微。但有一种缓慢的窦性心律失常，临床表现复杂多样，症状严重，预后风险极大，甚至发生致命性心脏事件，即病态窦房结综合征。

（一）病态窦房结综合征的命名与概念

病态窦房结综合征曾用过多种名称，如“窦房结病”“窦房结迟钝综合征”“窦房结功能不全”“窦房结功能衰竭”“窦房结晕厥”“惰性窦房结综合征”“慢-快综合征”“心动过缓-心动过速综合征”“心动过缓-心动过速心脏停搏综合征”等。

1903年心电图学一代宗师WENCKEBACH首先研究表现为窦房传导阻滞的窦房结病变，1909年LASLETT报道因窦性停搏引发晕厥的病例，1911年COCH描述窦性心动过缓的多种临床表现，1954年SHOIT发现心动过缓与心动过速交替发生的现象。1967年美国心律失常与心脏电生理学家LOWN发现，心房颤动电复律后窦性心律并不稳定，出现窦房传导阻滞伴发紊乱性房性心律失常等表现，首次提出“病态窦房结综合征”这一名称，沿用至今已被临床广泛接受[1]。

病态窦房结综合征指由于窦房结及其周围组织包括心房及房室交界区等部位的病变，导致窦房结细胞起搏功能障碍和/或窦性激动传出障碍而产生的各种心律失常现象，通常为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、交界性逸搏及逸搏心律；偶尔还会出现各种异位性心动过速，如心房扑动、心房颤动、房性心动过速、阵发性室上性心动过速等。但这种“快”只是病态窦房结综合征的表象，其病变核心是心动过缓、心搏“慢”。临床症状可有心悸、头晕、胸闷、胸痛、气短、眩晕、晕厥、心力衰竭，甚至猝死。

病态窦房结综合征可由生理因素引起，更多是由病理因素导致；可以是原发于窦房结本身病变，也可能继发于全身性疾病，特别是冠心病及心肌纤维化病变；可表现为急性发作，但通常表现是慢性进展性病变。

（二）病态窦房结综合征的病因及病机分析

1.窦房结病变导致窦性心律的起搏功能障碍

窦房结本身因缺血、炎症、纤维化等病理原因，发出的冲动强度及频率减少，特别是高龄患者的窦房结起搏细胞明显减少、功能减弱。窦房结这种病理性或生理性因素，或称为内源性、增龄性、进展性病变和普遍性心肌细胞纤维化退行性变是病态窦房结综合征发病的重要原因[2]。

2.窦房结周围组织的传导功能异常

虽然窦房结起搏功能正常，但其周围组织的传导功能发生障碍，使窦性激动不能正常传导至房室结、房室束、左右束支及心室，出现窦性激动下传到各部位的传导阻滞，是病态窦房结综合征发病的另一原因。由SCN5A基因突变引发的病态窦房结综合征，并非由于窦房结本身病变所致，而是窦性激动产生后，这种基因突变使钠通道传导功能降低而发生窦房结周围组织的传导障碍，进而引起心房异位兴奋性增强。这一机制可能参与了心动过缓-心动过速综合征的形成[3]。

3.迷走神经张力增强

窦房结生理功能受自主神经系统调节。窦房结内的迷走神经及交感神经末梢网络丰富，几乎每个窦房结细胞之间的细胞间隙分布神经末梢。窦房结主要受右侧迷走神经及右侧交感神经的支配，刺激右侧迷走神经可引起窦性心律减慢，甚至窦性停搏；刺激右侧交感神经，则引起心率增快。若患者自主神经功能调节紊乱导致迷走神经张力亢进，则可能造成显著的窦性心动过缓，甚至发生病态窦房结综合征或颈动脉窦综合征。迷走神经张力增强，一般表现为慢性或阵发性状态，多数无器质性心脏病的证据[4]。

4.继发于全身性疾病

对于病态窦房结综合征，无论是器质性病变引起还是功能性疾病导致，也无论是急性发作还是慢性状态，都与全身性疾病对窦房结功能的影响密不可分。国内外病例研究提示，病态窦房结综合征的发生与以下疾病有关。

① 缺血性疾病：急性心肌缺血、损伤或坏死及慢性冠心病是病态窦房结综合征的主要原因，约占50%以上。急性下壁心肌梗死患者有5%会并发病态窦房结综合征，是急性前壁心肌梗死的3倍以上。下壁心肌梗死由于右冠状动脉或左冠状动脉回旋支闭塞，导致窦房结动脉供血中断，缺血改变可使胆碱能神经末梢的分泌增多，加剧心动过缓。这种急性窦房结功能不全多持续1周，随着供血状态的改善可恢复，但少数因梗死部位形成斑块，最终可能会发展为慢性病态窦房结综合征。

② 心肌炎与心肌病：各种心肌炎症，包括原发性与继发性心肌炎和心肌病，如常见的风湿性及病毒性心肌炎、系统性红斑狼疮、心肌淀粉样变性，以及各种胶原组织、结缔组织病变累及窦房结细胞，使窦房结组织炎症浸润、细胞水肿变性及萎缩、纤维组织增生，从而造成窦房结功能障碍。

③ 特发性或原因不明的病态窦房结综合征：不能确定发病原因称为特发性病态窦房结综合征，可能为窦房结退行性、增龄性、进展性病变，常为慢性病态窦房结综合征，发病率20%～40%。此类患者除病态窦房结综合征常见症状外，多数无心脏扩大，心功能大多正常，心电图无明显缺血性改变。

④ 医源性或创伤性损伤：各种心脏手术操作（特别是经右心耳途径的手术）、颈动脉窦按摩、Valsalra动作、电复律、经皮冠脉介入术及导管消融术等操作，可能刺激右侧冠状动脉而引发显著的窦性心动过缓。

⑤ 药源性及血离子浓度紊乱：抗心律失常药物使用过量导致的不良反应可造成一过性心动过缓，甚至出现病态窦房结综合征。常见药物如奎尼丁、普罗帕酮、氟卡尼、洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（维拉帕米）、胺碘酮、索他洛尔等。血离子浓度异常，如高血钾、低血钾、高血钙等，可抑制窦房结的自律性及窦房结周围组织的传导功能。

⑥ 内分泌功能紊乱影响心脏节律及频率：内分泌功能紊乱，特别是甲状腺功能异常对心律及心率的影响最大，甲状腺功能亢进性心脏病因甲状腺素毒性作用可造成广泛的心肌损伤，如累及窦房结则可发生病态窦房结综合征。成人甲状腺功能减退造成的黏液性水肿，因其低代谢率，使窦房结对儿茶酚胺敏感性下降，易使迷走神经作用占优势，出现显著的窦性心动过缓。另外，各种原因造成的阻塞性黄疸，也可明显抑制窦房结起搏功能及传导功能。

⑦ 家族性遗传因素：由家族性遗传因素造成的病态窦房结综合征罕见，发生率不足1%。国内曾报道一家族6人患病态窦房结综合征，均为男性，尚有不连续遗传特征，被认为是不连锁性隐性遗传。国外报道家族性病态窦房结综合征的病例家系，其中一例9个月的婴儿患“慢-快综合征”。

综上所述，病态窦房结综合征的病因复杂，需详细了解患者病史。现在所知病态窦房结综合征多为慢性发展且不可逆，仅有少数的进程为可逆性，如急性心肌梗死、高强度大运动量训练、心外科手术、心房颤动、血离子代谢紊乱、低血糖反应、甲状腺功能紊乱及药物不良反应、感染等，这些可逆性情况在治疗选择时尤其要考虑[2]。

（三）病态窦房结综合征的临床与心电图类型

病态窦房结综合征的心电图表现各异，以致临床分型不一，一般有以下几种类型[4-5]。

1.显著的窦性心动过缓及长间歇

窦性心动过缓及其造成的长间歇是最常见的病态窦房结综合征心电图表现，占60%～80%，患者日间心率常在40～50次/min，甚至低于40次/min。运动时患者心率不相应加快，最快心率很难达到90次/min，这是病态窦房结综合征的临床特征之一，患者可出现黑矇、跛行、晕厥或类似晕厥症状。

2.窦性停搏的长间歇

窦性停搏指窦房结细胞在某一时间内停止发放冲动，造成心房或整个心脏暂时性停止跳动，反映窦房结起搏严重障碍。心电图表现为R-R间期超过1.5秒的长间歇，这个长间歇特点是与窦性周期无整倍数关系。病态窦房结综合征患者24小时动态心电图超过2秒的长间歇约占52.6%，超过3秒的长间歇约占0.3%，长间歇后常见交界性逸搏或室性逸搏。

3.窦房传导阻滞的长间歇

窦房传导阻滞指窦房结激动的传导在心房水平出现延缓或中断。通常轻度窦房传导阻滞在常规体表心电图无法显示，能观察到的是中度以上窦房传导阻滞的长间歇，其特征是长间歇与正常窦性周期存在整倍数关系。窦房传导阻滞约占病态窦房结综合征的20%，为常见表现之一。

4.交界性逸搏或逸搏心律及双结病变

逸搏通常属于被动性异位心律失常。由于窦房结病变，窦房结细胞不能发出正常冲动，或因窦房结周围传导阻滞等情况，致使窦房结不能发挥一级起搏点功能，即不能引领心脏正常跳动。此时以房室结为中心的房室交界区，应发挥其作为二级起搏点的功能效应产生交界性逸搏，暂时或长期替代窦房结行使起搏功能。若下位起搏点此时仅发出间断性个别冲动称为逸搏，连续发生3次以上的逸搏称为逸搏心律。病态窦房结综合征发作时，窦房结停搏或窦房传导阻滞出现超过2～3秒的长间歇，作为保护机制，房室交界区应首先出现逸搏跳动或逸搏心律，这种逸搏心律通常在35～50次/min。若发生长间歇后未出现交界性逸搏，说明房室结及交界区功能亦受到病变影响，受到抑制，此时称为双结（窦房结与房室结）病变。双结病变约占病态窦房结综合征的16.7%，也是植入人工心脏起搏器的指征之一。

5.全传导系统受损

心肌细胞受到慢性弥漫性退行性长期损害，除影响窦房结功能外，也会累及心脏各部位及整个传导系统，包括房室结及周围传导组织、房室束、左右束支及其分支、心室浦肯野纤维，此时称全传导系统受损[3，6]。全传导系统受损经常表现为以下两种类型之一。

① Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞：房室传导阻滞可以是完全性阻滞或不完全性阻滞，甚至仅为传导延缓并未发生真正阻滞，根据心电图特征可分为三种程度6种类型[7]。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞是一种不完全性房室传导阻滞，1924年由MOBITZ首先命名。这种房室传导阻滞脱落的QRS波并不多，但可发展为高度房室传导阻滞或几乎完全房室传导阻滞，心电图QRS波大量脱落，虽为窦性心律，但频率很慢，长间歇更加延长。最为严重的是Ⅲ度房室传导阻滞，即完全性房室传导阻滞，所有的窦性激动均不能下传至心室，房室交界区以上的电激动全部中断，在心脏内形成两个相互独立、无电联系的起搏点，心率变得极为缓慢而整齐。一旦心排血量不能保证脑部供血，即出现阿-斯综合征及晕厥症状[8]。

② 持续性缓慢室率的心房颤动或心房扑动：基本心律以持续性缓慢室率为表现的心房颤动及心房扑动，也是病态窦房结综合征的一种特殊类型[6]，说明病变侵袭了窦房结组织，并累及整个传导系统。此时要警惕以下两点：a.此时心房颤动可能会表现为“慢”而“齐”现象，即提示心房颤动合并完全性房室传导阻滞。b.对于此类患者，如用药物或电转复心房颤动，极可能发生窦性激动不能及时出现，心电图表现为心率极为缓慢的伴有长间歇的各种心律失常，临床表现为阿-斯综合征、晕厥，甚至猝死。

6.心动过缓-心动过速综合征

心动过缓-心动过速综合征又称“慢-快综合征”，过缓性心律失常与过速性心律失常交替出现。这里的“慢”多表现为显著的窦性心动过缓，还有窦房传导阻滞、窦性停搏、交界性逸搏或室性逸搏、逸搏心律、缓慢室率的心房颤动或心房扑动等；这里的“快”是以阵发性快室率的心房颤动最常见，还有持续性心房颤动、心房扑动、房性心动过速、各种阵发性室上性心动过速、室性心动过速等。需要指出的是，“慢-快综合征”的本质及其病理基础是心动过缓，而上述各种心动过速是由于心动过缓导致的外溢表象。同时这些心动过速只能是异位心律的心动过速，不会出现窦性心动过速。对心动过缓-心动过速综合征的临床处理，在缺乏人工心脏起搏器植入的“保驾”之前，药物治疗一直是棘手的难题。

（未完待续）