王邦才重用白术“塞因塞用”治疗便秘的经验

陈静静

王邦才教授为第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，杏林悬壶40余载，勤求博采，熟谙经典，临床辨证准确，随证治之屡起沉疴。笔者有幸侍诊并认真研读王师著作，获益良多。现将王师临证重用白术治疗便秘经验归纳如下：

1 重用白术治疗便秘的历史渊源

白术为菊科多年生草本植物白术的干燥根茎，性味苦、甘、温，归脾、胃经，具有补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎之功。白术为土部专经之药，清代医学家黄宫绣谓之为“脾脏补气第一要药也”。自古以来，医家就喜用白术治疗胃肠道疾病，但因其性燥，《中药学》指出阴虚内热或津液亏耗燥渴者慎用，且便秘常见归因为大肠津液不足、传导迟滞，故白术通便之功效在教材中鲜有记载。

最早记载白术治便秘可追溯到《伤寒论》，云：“伤寒八九日……若其人大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”成无己《注解伤寒论》注解：“此小便利，大便坚为津液不足。”由此可见大便坚（硬）是使用白术的重要指征，且去桂加白术汤中用白术2两，为此方用药量之最，意在生津、润肠、通便，故张仲景可谓使用白术通便之鼻祖。到清代，较多的医家论著开始提示白术具通便之功，如《本草崇原》曰：“质多脂液，乃调和脾土之药也……燥而能润”；徐灵胎《伤寒论类方》谓：“白术生肠胃之津液”等。近代张山雷之《本草正义》述白术：“能振动脾阳……最富脂膏……滋津液。”20世纪70年代，魏龙骧《医话四则》中明确提出“白术通便秘”。白术治疗胃肠道疾病时可双向调节，既能抑制，又能刺激肠管[1]。此外，肠道为白术多糖代谢的主要场所，与益生菌生长相互影响[2]。白术少量可健脾止泻，重用则运脾通便的双向调节作用被越来越多的现代医家们所认可[3-4]。白术补而不滞、通而不燥、润而不腻、能守能攻的特性，实为脾虚便秘的图本之治。

2 王师重用白术治疗便秘的临床心得

便秘是以排便困难持续发生并伴排便量少、质硬和（或）排便困难、排便后不尽感及排便次数减少，平均每周少于3次为主要临床表现的疾病。便秘属于祖国医学“大便难”“秘结”“脾约”等范畴。王师认为，便秘一证虽病位归于大肠，但与脾、胃、肺、肾等脏腑密切相关。随着现代人生活方式及饮食结构的改变，如内伤饮食（饮食过于精细，嗜食肥甘，贪食、饮冷无度），复外感寒邪（如夏贪凉吹空调、冬爱美着薄衣），病机则本虚标实多见，而因脾虚致便秘者亦不在少数。叶天士有言：“脾宜升则健，胃主降则和……仲景急下存津，治在其胃，东垣大升阳气，治在其脾。”王师治疗便秘遵李东垣所言“治病必求其源，不可概用牵牛巴豆之类下之”，临证之时必详查虚实，对于虚证为主的便秘者，用药谨慎，升清降浊，注重通降。以下五类便秘者可重用白术：① 湿邪困脾之湿阻便秘；② 脾虚推动无力之气虚便秘；③ 日久伤津之津亏阴虚便秘；④ 老年人习惯性便秘；⑤ 压力大、精神紧张且静而不动致便秘。

新版《中国药典》中记载的白术常用剂量为6～12 g[5]，但王师推崇脾虚为主、虚实夹杂之便秘须用大剂量白术方能奏效，且因炮制方法不同功效亦有所侧重。炒白术优在燥湿之功，生白术则胜在运脾通降之能。王师临证常用生白术剂量为30～60 g，对于大便黏滞不畅，脾湿症状明显者，用量可增至100～120 g，重用白术，运脾畅中，不通便而便自爽。临证加减时，兼气虚者，加黄芪、党参；兼腹胀者，加枳实、厚朴、槟榔；兼食滞者，加莱菔子、炒麦芽；兼血虚者，加熟地、当归；兼肠燥者，加郁李仁、火麻仁；兼阴虚者，加麦冬、生地；兼肾阳虚者，加肉苁蓉、巴戟天；兼脾阳虚者，加甘松、干姜；兼血瘀者，加桃仁、红花。

嘱患者养成以下良好习惯：① 起居有常，每日定点按时排便；② 饮食有节，三餐有时营养均衡，多食粗粮、果蔬；③ 不妄作劳，适当锻炼，强身健体；④ 调摄情志，舒畅情绪，保持乐观精神。

3 病案举隅

患者吴某，女，48岁，2017年12月31日初诊，便秘8年余，加重两个月。患者8年来大便干燥难解，状如羊屎，平素4～5日一行，每每临厕努挣乏力，曾服用蜂蜜、麻仁丸、乳果糖等，效果不明显。刻下症：大便干结难下，4日未解大便，胃脘作胀，纳谷不香，食后腹胀加重，无腹痛、恶心、呕吐等不适，精神可，夜寐尚安，小便调，舌淡红，苔薄白，脉细弱。王师察色按脉后辨证为便秘（脾虚气滞型），治宜运脾生津，理气通便，方以枳术丸加减。处方：生白术100 g，枳实30 g，厚朴20 g，火麻仁30 g，杏仁、桃仁各10 g，莱菔子20 g，陈皮10 g，7剂，水煎服，每日1剂，分两次服。二诊：2018年1月7日，患者大便已解，便质较前变软，成条，3日一行，但仍有腹胀，舌淡红，苔薄白，脉细。效不更方，原方去陈皮，加槟榔、大腹皮各20 g，7剂，水煎服，每日1剂，分两次服。三诊：1月14日，患者大便正常，每日1次，胃胀得舒，纳谷香，脉缓和，舌淡红，苔薄白，诸症俱平。续服前方5剂，以善其后。

按语： 《内经》提及“年四十，而阴气自半也”，说明人到中年以后胃肠功能逐渐减弱，进而影响气血津液的化生。脾胃为气机升降之枢纽，胃与肠道相连，脾失健运，纳谷不香，脾胃左升右降失常，大肠传导失司，糟粕停滞不下。本例患者年近半百，便秘8年余，久病必虚，气虚则大肠传导无力，津亏则肠道失濡润而便燥难行，如水涸河干，舟不能行。王师深悟“增水利行舟”之理，指出虚证便秘者不宜用峻下之品，勿犯虚虚实实之戒，临证擅用畅中法以健脾助运，促进通降，常以枳术丸为底方，重用生白术顾护脾胃，健脾润下而不滋腻，增强运化而通便不伤阴，常用剂量为30～100 g；枳实用量亦较大，常用20～30 g。两者相合，运脾畅中之力增强，使得大肠传化物而不藏。本例患者组方中虽用通便及润肠之药，但唯独重用生白术，目的明确，重在健脾生津，脾健则有助于化生气机，气机得化则津液得生，血运得旺则肠道涩滞可解，胃肠蠕润有力则大便自通。白术少量健脾止泻，重用健运脾阳化生气机，同药异用双向调治，体现了中医之不传奥秘在于剂量。