妇科痛证误诊3例临床分析

魏慧俊 李金霞 闫绍颖 高学娟

由于女性特殊的生理和解剖结构，其痛证可发生于经带胎产各个阶段。现分析妇科痛证误诊3例，以提高认识。

1 输卵管妊娠破裂误诊为卵巢黄体破裂

1.1 病历摘要

患者，女，33岁，已婚已育，平素月经规律，月经周期30～37天，经期6～7天，量、色、质无殊，末次月经2015年4月6日，量、色、质同平素。1-0-1-1，宫内节育器避孕。2015年4月17日，患者因“突发下腹部疼痛9小时余”入院。患者4月16日晚同房后突然出现下腹部剧烈疼痛，时可缓解，伴头晕、恶心欲吐，阴道少量出血，故今来我院就诊。检查子宫附件B超：右附件区不均质包块（65 mm×42 mm×29 mm，右侧输卵管炎待排除），宫内节育器，盆腔积液（范围78 mm×33 mm）。门诊遂拟诊“黄体破裂？右侧附件包块”收入病区。入院症见：患者下腹部疼痛剧烈，伴头晕、恶心欲吐，阴道少量出血，胃纳欠佳，睡眠不安，无其他伴随症状。专科查体：神志清，精神软，体温37.1 ℃，脉搏94次/min，呼吸18次/min，血压142/89 mm Hg，发育正常，营养中等，腹平软，右下腹部压痛、反跳痛，肌紧张不明显，移动性浊音阴性。妇科检查：因患者腹痛剧烈，拒绝。

入院后初步诊断：黄体破裂。入院后急诊予以B超引导下床边行盆腔包块穿刺术，术中抽出15 mL暗红色不凝固血液。后急诊查血人绒毛膜促性腺激素（hCG）+孕酮（P）回报：HCG 117.7 mIU/mL，P 4.33 ng/mL；考虑宫外孕破裂腹腔内出血可能，且腹痛剧烈，予以急诊开腹探查术。术中见腹腔内有陈旧性血液及血块约1 000 mL，右侧输卵管壶腹部增粗如腊肠状，伴有伞端渗血，内有紫色血块，右侧卵巢正常，左侧输卵管、卵巢正常，遂行右侧输卵管切除术。术中诊断：右侧输卵管妊娠破裂。术后予以抗炎补液支持治疗，4月20日复查血HCG 15.5 mIU/mL，P 0.44 ng/mL。术后病检回报：慢性输卵管炎，输卵管局灶脱膜样改变。4月25日痊愈出院。

1.2 临床分析

输卵管妊娠破裂及卵巢黄体破裂均有突发下腹部痛症状，腹部触诊可见下腹部有压痛、反跳痛。卵巢黄体破裂患者一般有活动剧烈史，而无停经史；而输卵管妊娠破裂的典型症状是停经、腹痛、阴道出血，该患者无停经史，故首先考虑黄体破裂。机器分辨率和检查者水平的原因易导致误诊，且患者血HCG水平低、着床时间短或妊娠囊活性低，未能在附件区发现孕囊，而附件区异常包块及内出血却清晰可见。病情危急或者接诊医生经验不足时常误诊，所以提高对本病的认识很有必要。

1.3 病例讨论

临床遇见没有停经史，但是有剧烈腹痛的育龄期女性，应该仔细询问患者病史，结合患者平素月经史，以及辅助检查特别是血HCG结果，首先区分患者是妊娠类疾病导致的腹痛还是非妊娠类疾病导致的腹痛。结合该病例，患者盆腔穿刺抽出不凝固血，血HCG阳性，腹痛剧烈，行开腹探查术，明确诊治思路，挽救患者生命。

2 输卵管妊娠破裂误诊为急性女性盆腔炎

2.1 病历摘要

患者，女，46岁，已婚已育，无业。平素月经尚规则，周期26～30天，经行6～7天，无痛经，伴腰酸，量多，色红，伴有血块。末次月经11月8日，量、色、质同以往。18岁结婚，否认近亲结婚，丈夫体健，3-0-0-3，2女1儿，顺产，均体健，10年前宫外孕手术治疗，未避孕。患者因“小腹疼痛3天”于2019年11月18日09:47入院。症状：患者现小腹疼痛，呈灼痛，拒按，无放射痛，伴有腰骶胀痛，时伴尿频尿急，无畏寒发热，无恶呕吐。胃纳可，夜寐安，大便调。生命体征：神志清，精神稍软，体温36.2 ℃，脉搏87次/min，呼吸18次/min，血压108/71 mm Hg，发育正常，营养中等，心肺无殊，腹平软，下腹部无压痛及反跳痛，肌紧张不明显，移动性浊音阴性。舌质淡，苔黄腻，脉濡。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位、正常大小、质中、活动度可、重度压痛，左侧附件区未扪及增厚、有重度压痛，右附件区囊性增厚、中度压痛。

结合患者症状、体征，入院后诊断考虑急性女性盆腔炎性疾病，予以完善相关检查，注射用头孢唑肟钠1.5 g静脉滴注抗感染治疗，予以院内协定方中药红藤2号方保留灌肠配合腹部微波照射日1次及紫英抗炎合剂30 mL每日3次口服治疗。11月18日18时患者突发小腹痛剧烈难忍，伴恶心呕吐，予以测生命体征：体温36.1 ℃，心率101次/min，呼吸19次/min，血压103/71 mm Hg。查体：下腹部压痛明显，反跳痛阳性。结合患者入院后子宫附件B超提示，左附件区不均质回声团块（53 mm×48 mm），黄体破裂待排；右附件区囊性包块提示：盆腔积液（较深处约36 mm），考虑有腹腔内有出血，必要时需要急诊手术探查，故予以查急诊血常规、急诊传染病四项、上腹部+下腹部+盆腔CT平扫进一步了解患者病情变化。18:40患者下腹部痛略有缓解，追问患者病史，患者2019年9月30日月经来潮，量、色、质同前；10月份月经未潮，11月8日阴道出血同月经量，出血持续时间同既往行经时间，但是血块较平素月经多，为排除妊娠类相关疾病，嘱患者测尿妊娠试验，结果显示强阳性。予以查急诊血hCG+P，确定或排除宫外孕。18:45接放射科危急值，上腹部+下腹部+盆腔CT示：盆腔内大量积血（范围80 mm×58 mm），左侧附件区结构紊乱（黄体破裂可能，大小59 mm×43 mm），请结合临床，右侧附件囊肿，右肝包膜下钙化灶，左肾上极囊肿考虑；腹、盆腔大量积液，考虑宫外孕破裂可能性极大。急诊hCG+P回报：hCG 309.0 mIU/mL，P 2.58 ng/mL，予以急诊腹腔镜探查术。术中见左侧输卵管走形扭曲，间质部膨大，形成大小约5 cm×4 cm×3 cm的包块，表面呈紫蓝色，有小破口，伞端黏膜可见，有血凝块附着。右侧卵巢可见一大小约6 cm×5 cm×4 cm的囊性包块。遂行腹腔镜下左侧输卵管切除术+左侧宫角楔形切除术+右侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术后予以补液、抗感染治疗。手术结束后才发现11月19日14:18内分泌回报：hCG 329.8 mIU/mL，P 0.35 ng/mL。术后病检结果示：“左输卵管组织+部分宫角”符合宫角妊娠破裂出血，输卵管轻度慢性炎；“右卵巢”子宫内膜异位囊肿。11月25日复查心肝电肾、血常规及盆腔B超未见明显异常；急诊hCG 15.2 mIU/mL，P 0.23 ng/mL。患者术后恢复可，经上级医师查房后，于2019年11月26日痊愈出院。

2.2 临床分析

患者有下腹痛，可伴随腰骶部痛不适症状。妇科检查可见附件区有压痛或增厚。未及时查看患者入院后辅助检查内分泌回报结果，门诊及刚入院时未问末次或上次月经情况。由于机器分辨率和检查者水平的原因，未能在附件区发现孕囊，而附件区异常包块及内出血却清晰可见。加上接诊医生经验不足发生误诊，所以提高对本病的认识很有必要。

2.3 病例讨论

询问育龄期妇女患者病史时，特别是患者的月经史，末次或上次月经的量、色、质地及伴随症状，如有别于平素月经，建议查血hCG+P，病情危急时，可同时行尿妊娠试验检查以定性，排出或确定妊娠类疾病。结合该患者月经史及末次或上次月经，可得知其有停经史。停经、腹痛、阴道异常出血是宫外孕的典型症状。及时仔细查看各项辅助检查结果也很重要。万幸，该患者及时行腹腔镜手术，挽救了生命，未造成严重后果。

3 孕早期卵巢黄体破裂误诊为卵巢妊娠

3.1 病历摘要

患者，女，30岁，已婚已育。平素月经尚规则，周期26天，经行5天，量中，色暗红，无痛经及血块，末次月经2020年4月13日，量、色、质同以往。2-0-0-2，未避孕。患者因“突发下腹痛3小时”于2020年5月8日入院。患者3小时前无明显诱因突发下腹部胀痛，开始不剧烈，半小时后腹痛加剧、刺痛，未伴随其他明显不适症状，剧烈刺痛持续30分钟可略有缓解，之后再次出现剧烈刺痛，遂来院就诊。查体：神志清，精神稍软，体温37.3 ℃，脉搏104次/min，血压105/70 mm Hg，呼吸18次/min，发育正常，营养中等，心肺无殊，腹平软，下腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，移动性浊音阴性。舌质暗，苔薄白，脉弦涩。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅、内少量白色分泌物，宫颈光、宫颈举痛，宫体前位、正常大小、质中、活动度良好、中度压痛，双侧附件区增厚、中度压痛。辅助检查：5月8日本院子宫附件B超：右附件不均质包块（53 mm×26 mm）、左卵巢后方略高回声（44 mm×14 mm），考虑：宫外孕破裂，黄体破裂，盆腔积液或积血（深度38 mm）；血hCG 99.5 mIU/mL，P 29.52 ng/mL。

入院后考虑宫外孕破裂，予以完善相关检查，胸部CT平扫未见明显异常（附见：肝周积液）。因本例患者持续性剧烈腹痛，同时合并腹腔积液，有急诊手术探查指征，予以急诊腹腔镜探查术，术中见：子宫饱满，右卵巢增大，表面形成约4 cm×3.5 cm×3 cm的包块，呈紫蓝色，有小破口。行腹腔镜下右卵巢楔形切除+修补术，术中标本剖析：剖开卵巢表面出血包块、内见血凝块、未见绒毛组织。术后诊断：右卵巢妊娠。术后予以抗感染、补液对症治疗。术后第1天复查血hCG 127.8 mIU/mL，P 12.91 ng/mL，血hCG较入院当日升高，考虑持续性宫外孕可能，与患者及家属沟通后，予以口服米非司酮片150 mg每日1次杀胚对症治疗。5月11日病理学检查回报：“右侧部分卵巢”黄体血肿。5月13日复查血hCG 424.2 mIU/mL，P 14.58 ng/mL，血hCG持续性升高，考虑早孕合并黄体破裂。患者目前无生育要求，经与其及家属沟通后，5月14日予以顿服米索前列醇片3片行药物流产，未见组织排出。5月18日复查血hCG 10 187.3 mIU/mL，P 25.81 ng/mL；子宫附件（经阴道）：宫腔内偏心暗区（大小约12 mm×6 mm），请结合临床。5月19日行无痛人工流产术，吸出绒毛及蜕膜组织约10 g。术后予以口服生化汤加减促子宫复旧及口服头孢地尼胶囊预防感染。5月22日复查hCG 1 858.6 mIU/mL，P 7.18 ng/mL。人工流产术后病理检查回报：“宫内物”绒毛组织。患者术后恢复可，2020年5月22日痊愈出院。

3.2 临床分析

孕早期卵巢黄体破裂及卵巢妊娠均有下腹痛，宫颈举痛，妇科检查可见附件区有压痛，腹部有压痛、反跳痛。患者入院当日孕酮29.52 ng/mL，由于接诊医生临床经验不足或患者持续性剧烈腹痛，导致医生情绪比较急，未充分考虑到宫内早早孕存在的可能。因患者入院当日血hCG 99.5 mIU/mL，宫内受精卵因为着床时间短，宫腔未发现孕囊亦属正常，附件区异常包块及内出血清晰可见。接诊医生经验不足发生误诊，所以提高对本病的认识很有必要。

3.3 病例讨论

患者孕酮值高，结合血hCG结果，应考虑到妊娠囊着床时间短，宫内早早孕的可能性极大。“宫外孕”术后，应定期复查血hCG及子宫附件B超，了解其变化趋势，排除持续性宫外孕的存在。该病例虽然存在误诊，但在腹腔内有活动性出血紧急情况下，腹腔镜下行“卵巢楔形切除+修补术”术式无误。术后通过监测子宫附件B超及血hCG，结合患者腹腔镜术后病理检查回报，及时修正诊断：早孕合并卵巢黄体破裂。患者无生育要求，行人工流产术，术后病理检查提示宫内孕。

总之，每个有性生活的育龄期妇女一旦出现腹痛或阴道流血，无论有无避孕措施，均应进行妊娠试验筛查[1]。