血压管理对颅内前循环机械取栓术患者预后的影响

林晓姝 王晓红 林敏

急性缺血性脑卒中是一种常见的神经系统疾病，其危害性和流行病学危险性不可忽视。据统计，全球每年有超过15万人因急性缺血性脑卒中而死亡，而对于那些幸存下来的患者，他们往往会面临着严重的后遗症，如失语、瘫痪等[1-2]。因此，急性缺血性脑卒中超早期血管再通治疗显得尤为重要。目前，治疗急性缺血性脑卒中的超早期血管再通治疗主要包括静脉溶栓治疗和机械取栓术，其中机械取栓术被认为是一种高效且安全的治疗方法。在机械取栓术中，医生会通过股动脉穿刺全脑血管造影明确闭塞部位，然后通过导管置入取栓支架，待支架与血栓充分接触，撤回支架，取出血栓。然而，机械取栓术也存在着一些风险，其中最主要的风险就是术后颅内出血[3-4]。由于机械取栓术需要在血管内操作，因此在手术过程中，患者的血管壁很容易受到损伤，从而导致术后出血。如果出血不及时得到控制，可能会对患者的健康造成严重的影响。为了降低颅内前循环机械取栓术患者的术后出血风险，血压管理显得尤为重要。研究表明，高血压是导致术后出血的主要因素之一[5]。因此，严格的血压管理策略可以有效地减少术后出血的发生率。然而以啥样的血压管理作为目标目前尚未有统一。因此，本研究拟探讨严格血压管理以及常规血压管理对颅内前循环机械取栓术患者的影响，以期为改善颅内前循环机械取栓术治疗效果提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2022年12月就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院神经内科急诊及住院的急性缺血性脑卒中患者188例，均采取急诊机械取栓并符合纳入排除标准，且符合前循环串联闭塞卒中的诊断标准[6]。依据数字表法随机分为观察组与对照组，每组94例。所有患者均知情同意并经医院伦理委员会审查批准（2019-040）。

1.1.1 纳入标准

（1）正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶治疗的患者，首先接受阿替普酶静脉溶栓（0.9 mg/kg，10%静推1 min，剩余90% 1 h内静脉滴注）。（2）脑卒中前改良Rankin评分（modified rankin scal，mRS）为0～1分。（3）颈内动脉及大脑中动脉M1段闭塞。（4）年龄≥ 18岁。（5）Alberta卒中项目早期CT评分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）为≥ 6分。（6）发病时间≤24 h，通过影像学评估符合脑卒中DAWN监测系统[7]。

1.1.2 排除标准

（1）围手术期生命体征不稳定者。（2）重要脏器如心、肺、肝、肾严重功能不全者。（3）造影剂过敏者。（4）对肝素及抗血小板药物有禁忌证者。（5）2周内发生过心肌梗死及大面积脑梗死者。（6）3个月内颅内出血者。（7）排除住院期间中枢神经系统以外疾病所导致的病情恶化或死亡者。（8）排除手术中因人为因素或操作技术所导致的颅内出血。

1.2 方法

本研究中所有患者均接受颅内前循环机械取栓术治疗，术中通过股动脉穿刺全脑血管造影明确闭塞部位，然后通过导管置入取栓支架，待支架与血栓充分接触，撤回支架，取出血栓。在手术后的术后观察期内，所有患者均接受了相应的药物治疗和康复训练。观察组接受严格血压控制，根据患者年龄、性别、身体质量指数、基础血压、服降压药情况、此次急性脑梗死的部位、血管闭塞情况、侧支循环代偿情况、血管再通情况、手术时长等综合因素，医护共同将术中术后收缩压控制在120～140 mmHg。对照组常规血压控制，以≤160 mmHg收缩压为控制范围。护士严密观察两组患者术后血压，落实测血压的频率，术后2 h内每15分钟测量1次，然后每30分钟1次，持续6 h，以后24 h内每1小时测量血压1次，之后3 d内每4小时1次；同时注意术后24 h内禁食，患者的舒适度（如避免憋尿、体位舒适度等）。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分，该表包括11个项目，分值0～42分，分数越高代表神经功能缺损越严重，分数越低则代表神经功能越正常；0 ～ 1分为神经功能正常，2 ～ 4 分为轻度缺损，5 ～ 15 分为中度缺损，16 ～ 20 分为中重度缺损，21 ～ 42 分为重度缺损。

（2）采用数字减影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）对术后造影结果行改良脑梗死溶栓评级（modified thrombolysisin cerebral infarction，mTICI）判断血管再通情况，mTICI分为0～3级5个级别（0级代表无灌注、1级代表阻塞段仅有微量血流通过或无灌注、2a级代表前向血流灌注低于下游缺血区一半、2b级代表向血流灌注超过下游缺血区一半、3级代表前向血流完全灌注缺血区）。对于评级2b及以上的患者，定义为远端闭塞血管再通，表示治疗已经成功实现血管再通[8]。

（3）采用90 d改良Rankin量表（modified rankin scal，mRS）评分作为主要的治疗结局评估指标，评估患者的日常生活能力和功能状态。该表分为0～6级：0 ～1 级定义为预后极好，表示无症状；2～3级定义为预后良好，表示轻度残疾，无法进行病前活动，但可以基本完成日常行为活动；4～6 级定义预后不良，二便失禁日常生活完全依赖他人[8]。

（4）统计术后症状性颅内出血、高灌注综合征等并发症发生率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理和分析。计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组的基线资料比较

两组患者的年龄、血糖、高血压发生率以及意识损伤评分等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 观察组与对照组患者基线资料比较

2.2 观察组与对照组的临床疗效比较

观察组患者远端再通率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但90 d mRS评分在2～3级区间差异有统计学意义（P＜ 0.05），且治疗后1周NIHSS评分差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 观察组与对照组临床疗效比较

2.3 观察组与对照组的术后不良预后发生率比较

观察组患者脑出血和高灌注综合征发生率低于对照组（P＜ 0.05），见表3。

表3 观察组与对照组患者术后不良预后发生率比较

3 讨论

前循环机械取栓术是一种治疗急性缺血性脑卒中的介入性手术，其原理是通过导管将取栓器送入颅内血管，将血栓取出，恢复血流灌注。与传统的静脉溶栓治疗相比，前循环机械取栓术可以直接去除血栓，恢复血流灌注，可以更精准、有效地恢复脑部功能。同时，因为前循环机械取栓术通过导管进行操作，而不是直接将药物注入血管，因此前循环机械取栓术可以减少出血风险。同时，由于它可以更准确地定位血栓，因此也可以减少误伤健康组织的风险。同时，前循环机械取栓术还具有可以用于更多类型的血栓，包括较大的血栓和较长时间的血栓的优势[9]。因此，在临床上前循环机械取栓术治疗急性缺血性脑卒中的应用逐步推广。然而，即便前循环机械取栓术具有临床疗效好，手术安全等优势，但仍有部分患者存在不良预后[10]。其中，血栓再形成、术后出血和高灌注综合征是发生率最高的3种不良预后。术后出血是最常见的并发症之一，发生率约为5%～10%，其原因可能是手术中损伤了血管或者使用了抗凝药物；术后血栓再形成是一种较为严重的并发症，发生率约为2%～8%[11]，其原因可能是手术未能完全清除血栓、术后抗凝治疗不当等。脑出血是一种比较严重的并发症，发生率约为1%～3%，其原因可能是手术中损伤了血管或者使用了抗凝药物。控制患者的凝血水平和血压是降低术后不良预后的重要手段。然而对血压控制的合适范围，急性缺血性脑卒中患者成功再灌注后的最佳血压目标一直是争议的话题。

本研究中，研究组在对急性脑梗死的观察组患者进行严格的血压控制。医护人员会根据患者的年龄、性别、身体质量指数、基础血压、服用降压药情况、脑梗死的部位、血管闭塞情况、侧支循环代偿情况、血管再通情况和手术时长等综合因素，共同制定术中和术后的血压控制策略，将血压控制在120～ 140 mmHg。术后，护士密切观察患者的血压，并落实测量频率。同时，注意在术后24 h内禁食，并确保患者的舒适度（例如避免憋尿，调整体位等）。与对照组相比，在远端再通率方面差异无统计学意义。一般认为，患者远端再通率除与患者基础资料相关外主要与介入时机和治疗方式有关[12-13]。有研究者认为过高或过低的血压都会降低这一指标[14-15]。但在本研究中，两组间差异无统计学意义，提示两种血压控制目标都可以较好地保证血压再通。然而，观察组治疗后90d mRS评分在2～3级区间差异有统计学意义，一般认为，90 d mRS评分在3级以内被认为是预后良好，表明术后严格的血压管理显著提高患者的日常生活能力和功能状态。此外，治疗后1周NIHSS评分差异有统计学意义，表明该血压控制范围可以有效改善患者的神经功能状态。观察组患者脑出血和高灌注综合征发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这进一步表明采用术后严格的血压管理可以降低治疗后的不良事件发生率。

综上所述，严格的血压管理策略可以降低颅内前循环机械取栓术患者的出血风险，改善手术后神经功能缺损，为颅内前循环机械取栓术治疗指南后期标准制定提供了数据支持。