前馈控制应用于急诊创伤患者低体温管理的效果分析

叶诚栋 张伟彬 林朝霞 金爽

创伤后低体温作为创伤患者最严重的并发症之一，发生率和致死率相对较高，并且创伤后自发性低体温预后较差[1-2]。因此，早期控制体温的变化能有效降低低体温发生，降低死亡率。对于急诊创伤患者常规采用维持室内温暖、加盖棉被等方法。由于存在其他包括急救时间、用药的不同等因素导致常规保温措施的局限，而且缺乏预见性，因此对低体温管理效果欠佳。前馈控制，是通过预测可能发生的管理后果，在结果发生之前采取预防措施，避免可能出现的偏差，从而预先避免问题的方法。前馈控制又叫预防控制或事前控制，在腹腔镜手术老年患者护理管理领域前馈控制已取得了良好的临床效果[3-4]。因此，本研究对过去5个月内急诊科创伤患者救治设计体温管理方案的时候以前馈控制理念为核心，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择福建省立医院2022年1—5月的50例急诊创伤患者作为常规急诊创伤体温管理的对照组，选择福建省立医院2022年6—10月的50例急诊创伤患者作为前馈控制体温管理的观察组。对照组男性26例（52%），女性24例（48%）；年龄26～65岁，平均（41.36±3.01）岁；其中交通事故29例（58%），高处坠落伤11例（22%），其他损伤10例（20%）。观察组男性29例（58%），女性21例（42%）；年龄28～68岁，平均（40.96±4.98）岁；其中交通事故24例（48%），高处坠落伤11例（22%），其他损伤15例（30%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）全部患者创伤发生时间均在12 h以内。（2）根据改良创伤评分（revised trauma score，RTS）[5]对急诊创伤患者进行评分，RTS≤11分。（3）头部、躯干部有明显外伤者。排除标准：（1）患者患有其他的严重基础疾病。（2）患者病情稳定，入院前接受了简单处理。（3）入院时已发生低体温。本研究已经过福建省立医院伦理委员会审批（2112-011）。

1.2 方法

对照组：采取低体温预防措施。（1）及时脱掉患者沾有血迹以及潮湿的衣物，调节室内温度，加盖急救毯，减少患者躯体暴露时间。（2）进行体外复温，使用电热毯等保温设备帮助患者保暖，将保温袋放置颈静脉等大血管处，帮助患者尽快复温。（3）采用恒温加热装置加热液体进行输液。

观察组：在常规体温控制的基础上，进行基于前馈控制的体温管理。（1）成立前馈控制体温管理小组。成立前馈控制体温管理小组，主要人员包括1名护士长和10名医护人员，分为两个小组（4名护士和1名医生，医生为组长）。由护士长和2名医生，对发现的问题制定相应的预防计划和措施时加入前馈控制理念，包括完善体温测量的标准操作流程、规范体温记录和解读、加强护理人员的培训和考核等。同时，为防止无效体温管理事件的发生，及时对护理人员落实执行方案进行督促。（2）建立创伤患者体温管理质量标准。护士长根据三级护理质量标准制定创伤患者体温质量考察表共9个条目：入院体温、入院时衣物潮湿情况、护理期间保持室温≥28 ℃、加盖棉保温、加温输液/输血、测量体温的方法及次数、观察不良反应的发生。（3）实施复温干预方案。根据制定的前馈控制方案，由管理小组对急诊创伤患者实施体温管理：①对入院患者进行体温测量后评估，预防低体温的发生。②在预防的基础上实施与季节、治疗时间、治疗措施相关的复温措施。③严格遵守制定的低体温管理计划，对重点环节加强监督。④在复温的方案施行中，护理人员及时向护士长汇报，以便护士长追踪体温管理质量评分结果及对突发事件进行及时指导。

1.3 观察指标

观察两组的体温管理有效率、体温管理质量评分、凝血功能及不良反应发生率。

（1）急诊创伤患者体温管理有效率：急诊创伤患者体温管理有效率＝急诊创伤患者体温管理有效人数（体温≥36.3 ℃）/急诊创伤患者总人数×100%。

（2）体温管理质量评分：采用已制定好的体温管理质量评分表进行患者的体温质量管理评分共有9个条目（入院时体温、入院时衣物潮湿情况、测量体温的方法等）。采用利克尔T5级计分法，“极不满意”为0分，“不满意”为1分，“满意”为2分，“比较满意”为3分，“完全满意”为4分，共0～36分。

（3）凝血功能：两组患者入院时和进行体温管理后抽取外周静脉血2 mL，采用凝血测量分析仪（纽珑实业上海有限公司，CS-1300）检测两组患者的凝血功能包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）。

（4）不良反应：比较两组患者的寒颤、躁动等不良反应情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料体温管理有效率、不良反应发生率用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料体温管理质量得分用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者体温管理有效率比较

观察组体温管理有效率（92.00%）高于对照组（64.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组患者体温管理有效率比较[例（%）]

2.2 观察组与对照组患者体温管理质量得分比较

对照组创伤患者体温管理质量得分为（30.21±3.66）分；观察组创伤患者体温管理质量得分为（39.41±7.02）分，差异有统计学意义（t＝8.876，P＜0.05）。

2.3 观察组与对照组患者凝血功能比较

两组患者入院时凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组体温管理后PT、TT、PTT较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组患者凝血功能比较（s，±s）

表2 观察组与对照组患者凝血功能比较（s，±s）

注：观察组与入院时对比：PT（t＝11．105，P＜0．001），TT（t＝7．941，P＜0．001），APTT（t＝3．989，P＜0．001）。对照组与入院时对比：PT（t＝13．856，P＜0．001），TT（t＝7．941，P＜0．001），APTT（t＝9．478，P＜0．001）。

组别PTTTAPTT入院时体温管理后入院时体温管理后入院时体温管理后观察组（n＝50）11．91±1．2414．48±1．14*16．45±1．9719．56±2．02*34．97±3．5237．61±3．28*对照组（n＝50）12．15±1．5615．63±1．05*16．52±1．9723．26±2．04*34．88±3．4640．17±2．34*t值0．8525．9360．1819．3150．1314．456 P值0．367＜0．0010．856＜0．0010．896＜0．001

2.4 观察组与对照组患者不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率（4.00%）低于对照组（18.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组患者不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

低体温是创伤患者的“致命三联征”之一，发生率为12%～66%[6]。持续的低体温会增加血液浓稠度，使患者自身血液流速变慢，从而导致凝血功能障碍，也可引起创伤患者出现多处器官功能损伤而休克、甚至死亡[7-9]。保持恒定体温是维持机体代谢及生理功能的基础。低体温是护士能直接干预的因素，也是“致命三联征”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）中最容易解决的因素[10-11]。多年来，国内外专家大多数集中于如何进行复温措施、低体温的发生情况及其影响因素，2016年版欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南[12]开始建议尽早实施体温管理计划，降低低体温的出现。前馈控制体温管理是通过对未来风险的预测，包括环境的变化和机体的反应，进行影响因素的分析和预防措施的制定；并及时调整方案，保持患者的体温恒定，从而有效预防和治疗创伤后低体温。对急诊创伤患者实施基于前馈控制的体温管理能提升体温管理有效率，改善凝血功能，减少不良反应。

本研究显示，实施前馈控制干预方案的观察组患者体温管理有效率（92.00%）高于对照组（64.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）；不良反应发生率（4.00%）低于对照组（18.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。表明对急诊创伤患者采用基于前馈控制的体温管理可有效地提高体温管理有效率，减少不良反应的发生。分析原因：此研究提前建立前馈控制小组，由护士长制定统一的标准进行培训和指导，使参加本次研究的护理人员有更高的专业素养；同时及时的监督管理增加了医务人员对低体温管理的执行力，达到降低低体温的发生，提高体温管理的有效率，减少不良反应的发生的目的。

本研究显示，观察组患者体温管理质量得分（39.41±7.02）分，高于对照组的（30.21±3.66）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；表明对急诊的创伤患者进行基于前馈控制的体温管理，改善了创伤患者体温管理质量。究其原因：本研究中参与救治的人员对创伤性低体温给予了足够的重视，提前成立管理小组，再由小组成员分析创伤患者低体温发生的高危因素并进行记录。由负责人建立体温管理质量标准，方便医务人员制定急诊创伤患者的体温质量控制方案，及时发现问题，组织讨论制定解决计划，从而提高体温管理质量。

血小板功能下降和数量减少是低体温会导致机体出现的障碍之一，当体温长期维持低体温状态，会抑制各种凝血因子活性及血小板凝聚，从而使外周血管收缩，抑制血浆内纤维蛋白原渗出，增加血液黏稠度，导致机体凝血功能紊乱；此外，低体温还对肝功能造成一定损害，进而干扰凝血因子正常分泌，影响机体凝血功能[13-14]。本研究中，观察组体温管理后PT、TT、APTT水平均较对照组低（P＜0.05），说明前馈控制体温管理能降低低体温对急诊创伤患者凝血功能的影响。分析原因：前馈控制体温管理是对可能发生的情况进行预测并制定方案，方案中就包括了一系列的维持体温的操作，例如使环境温度维持一定，加盖棉被和加热液体等，可有效避免“冷稀释”效应引起的血管二次受损。保持温度体温恒定，利于血液循环，避免血小板的凝集，降低凝血因子的活性，从而改善凝血功能障碍。

综上所述，前馈控制可以通过预测并分析低体温发生的因素进行早期预防，达到提升体温管理有效率、提高体温管理质量、改善凝血功能、减少不良反应的作用。本研究结果为急诊创伤患者低体温管理的后期标准制定提供了借鉴内容。