游戏护理模式在内窥镜下扁桃体切除术患儿中的应用效果

李秋蝉 郭巧玲 何静

扁桃体肥大是儿童耳鼻喉科常见的多发性疾病，异常增生的扁桃腺体会堵塞患儿上呼吸道，导致患儿气道狭窄，并引起患儿夜寐不宁、睡眠鼾声过大等症状[1]。相关研究指出，儿童长期鼾眠会导致其睡眠不足、白天乏困、记忆力下降等，严重影响患儿身心健康[2]。内窥镜下腺体切除术是目前治疗扁桃体肥大常用的治疗手段，且该治疗手段对患儿创伤较小，易被患儿及其家属接受[3]。然而学龄患儿心智发育尚不成熟，患儿难以有效理解疾病治疗相关内容，导致其面对疾病治疗时容易出现应激心态，从而影响其治疗依从性；而且导致患儿围手术期出现应激反应，影响其治疗效果及术后康复[4]。研究指出，围手术期以游戏的方式对患儿进行健康宣教不仅有助于患儿更好地认识疾病，而且能有效转移其注意力，有利于患儿应激反应控制，提高其治疗配合度[5]。为了使内窥镜下扁桃体切除术患儿能更好地配合治疗，减轻患儿围手术期应激反应，本研究采用游戏护理模式实施干预，并获得理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—2021年6月厦门大学附属第一医院年龄7～14岁的内窥镜下扁桃体切除术120例患儿为研究对象。纳入标准：（1）患儿年龄7～14岁。（2）符合《小儿耳鼻喉头颈外科》[6]对扁桃体腺样肥大的诊断标准。（3）患儿经喉镜或MRI诊断确诊。（4）患儿家属对研究知情，并愿意配合。排除标准：（1）合并口腔疾病或半年内接受过口腔喉部疾病。（2）合并心肝肾等脏器功能不全。（3）合并沟通功能障碍或认知障碍。根据随机数字表将患儿分为游戏组（n＝60）与对照组（n＝60）。游戏组：男童34例，女童26例；年龄7～14岁，平均（8.89±1.03）岁；病程2～12个月，平均（4.25±0.69）岁。对照组：男童32例，女童28例；年龄7～14岁；平均（9.12±1.18）岁；病程2～11个月，平均（4.45±0.72）岁。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

围手术期采用常规性护理，主要内容包括术前健康指导、术中病情监测、术后咽喉部日常护理、并发症预防、饮食指导及出院健康指导等。

1.2.2 游戏组

在对照组基础上行游戏护理模式干预，具体措施如下：（1）在患儿病情监测时融入游戏。患儿入院后由责任护士以通俗简单的语言向其讲解住院注意事项及住院规章制度，并组织患儿及其家属到会议室中观看与扁桃体手术相关的卡通片。卡通片由信息部制作，内容仅仅贴近扁桃体手术。由形象生动的卡通人物以简单、易懂的语言向患儿阐述手术相关内容及术后注意事项。患儿观看期间，责任护士可以一旁询问患儿观后感，鼓励患儿表达自我观点及观看感受。让患儿通过自我表达的方式更好地宣泄内心不安情绪，同时和护士阿姨建立良好的信任关系。（2）在健康宣教过程中融入游戏。由责任护士在手术前1 d采用色彩艳丽的图片的方式向患儿讲解术前准备事项及围手术期相关健康行为，在这些卡片上印有正确行为和不良的行为，责任护士亲切和蔼得向患儿讲解游戏规则，采用做游戏的方式让患儿将相关行为卡片进行分类，以正确与错误为标准进行分类挑选，并将行为进行归类。若患儿分类正确可给予适当的奖励，若患儿分类错误则现场对患儿进行健康宣教，纠正患儿错误的认知及行为，让患儿通过游戏掌握围手术期相关健康行为。责任护士可根据患儿喜好模仿相关卡通人物，并以相应卡通人物口吻向患儿讲解手术操作相关内容，让小朋友也参与进来，模仿手册上的相关健康行为；这样不仅可以让患儿了解围手术期手术配合的重要性，还能够提高患儿围手术期配合度。责任护士向患儿家属发放《扁鹊见蔡桓公》《小猪佩奇看病》等卡通绘本，让患儿家属以讲故事的方式引导患儿配合治疗。（3）在护理操作中融入游戏。在患儿术后，责任护士可根据其兴趣、喜好设计有针对性的卡通绘本，同时将围手术期的相关注意事项也印上，引导患儿在兴趣的图片上涂颜色；还可以参加病友间的颜色涂鸦比赛，并将优秀的作品进行公开展示，从而调动患儿们的积极性。患儿可以通过绘画作为跳板熟练掌握有关扁桃体切除手术的知识，同时还提高了他们的依从性和治疗配合度。

1.3 观察指标

（1）不良情绪：使用儿童焦虑性情绪障碍筛查表（screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED）[7]评分、儿童抑郁障碍自评量表（self-rating scale for depressive disorder in childhood，DSRSC）[8]评分进行评价。SCARED适合6～16岁的儿童，量表总评分41～82分，分值越高说明焦虑症状越明显。DSRSC量表用于评价7～15岁儿童，总评分0～36分，分值越高表明患儿抑郁症状越明显。（2）遵医行为：遵医行为评价方式采用厦门大学附属第一医院自行拟定的《内窥镜下扁桃体切除术遵医行为》调查问卷，该问卷分数10～40分，分数越高，则患儿的遵医行为水平越高，量表Cronbach’s α系数为0.812，效度系数为0.836，这表明量表信效度理想。（3）应激反应：记录两组麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、插管后5 min（T2）、拔管时（T3）收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率、血肾上腺素（blood adrenaline，AD）、皮质醇（cortisol，CORT）。（4）术后疼痛评分：使用脸谱疼痛评分（faces pain scale-revised，FACES）[9]量表进行评价，量表0～10分，评分越高说明患儿疼痛感越明显。（5）临床症状总评分：使用厦门大学附属第一医院自拟的《扁桃体肥大症状评分量表》进行评价，共涉及流涕、鼻塞、睡眠、呼吸粗重及鼻翼翕动5个方面进行考察，每个症状采用1～4级评分，总评分为5～20分，评分越高说明患儿症状越明显。（6）记录两组麻醉苏醒时间、住院时间。（7）满意度：使用自拟的《住院患者满意度》调查问卷[10]进行评价，共涉及基础护理、健康宣教、心理指导及干预效果等4个方面进行考察，共计25个条目，总评分25～100分。计算方式：每个条目赋值1～5级，所有条目相加得到总分数，分值越高，提示满意度水平越高。

1.4 评价方法

由2名经统一培训的责任护士在患儿入组时及干预结束时以问卷调查的形式收集两组患儿相关临床数据，由责任护士向患儿及家属对本次调查的目的及相关量表填写方法等进行详细讲解后发放问卷进行调查，过程中患儿及家属与责任护士配合良好，共计发出120份问卷且100%回收，无作废问卷。由主治医生根据患儿实际情况记录两组患儿应激反应、术后疼痛感、麻醉苏醒时间、住院时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 游戏组与对照组干预前后不良情绪及遵医行为对比

两组患儿干预前SCARED评分、DSRSC评分及遵医行为比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后游戏组SCARED评分、DSRSC评分明显低于对照组（P＜0.05），而遵医行为评分低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 游戏组与对照组干预前后不良情绪及遵医行为对比（分，±s）

表1 游戏组与对照组干预前后不良情绪及遵医行为对比（分，±s）

组别例数SCARED评分t值P 值DSRSC评分t值P值干预前干预后干预前干预后游戏组6062．98±6．2335．26±5．4126．023＜0．00124．78±5．2214．52±4．2511．807＜0．001对照组6062．77±6．1048．69±4．9813．850＜0．00124．25±4．6920．25±4．104．974＜0．001 t值-0．18614．147--0．5857．516--P值-0．852＜0．001--0．560＜0．001--组别例数遵医行为总评分t值P值干预前干预后游戏组6015．98±3．9827．45±4．8514．161＜0．001对照组6016．02±4．2320．22±4．205．458＜0．001 t值-0．0538．730--P值-0．957＜0．001--

2.2 游戏组与对照组心理应激反应相关指标对比

游戏组T1～T3 SBP、DBP、心率、AD、CORT与T0比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而对照组T1～T3时段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平较T0显著升高（P＜0.05），且对照组T1～T3时段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平高于游戏组（P＜0.05），见表2。

表2 游戏组与对照组心理应激反应相关指标对比（±s）

表2 游戏组与对照组心理应激反应相关指标对比（±s）

注：游戏组T1～T3 SBP、DBP、心率、AD、CORT与T0比较， SBP：t1＝1．164，t2＝0．810，t3＝0．268，P＞0．05；DBP：t1＝0．971，t2＝1．129，t3＝0．767，P＞0．05；心率：t1＝1．186，t2＝1．602，t3＝1．421，P＞0．05；AD：t1＝0．942，t2＝1．125，t3＝1．406，P＞0．05；CORT： t1＝1．254，t2＝1．305，t3＝1．710，P＞0．05）。对照组T1～T3时段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平，SBP：t1＝3．039，t2＝4．193，t3＝3．340，P＜0．05；DBP：t1＝10．489，t2＝17．828，t3＝9．876， P＜0．05；心率：t1＝13．410，t2＝27．532，t3＝18．773， P＜0．05；AD：t1＝15．230，t2＝23．203，t3＝3．954，P＜0．05；CORT：t1＝21．567，t2＝50．511，t3＝50．576，P＜0．05。

相关指标组别T0T1T2T3F值P值SBP（mmHg）游戏组118．25±22．10122．10±12．98120．98±13．88119．10±10．660．9860．441对照组119．10±19．85128．96±15．42133．55±17．85128．98±11．4519．233＜0．001 t值0．2222．6364．3064．892--P值0．8250．009＜0．001＜0．001--DBP（mmHg）游戏组80．55±4．5282．12±3．2683．78±3．9881．93±4．021．0230．632对照组81．25±4．0289．78±4．8595．98±4．9889．02±4．5814．523＜0．001 t值0．89610．15314．7029．012--P值0．372＜0．001＜0．001＜0．001--心率（次/min）游戏组99．89±2．56100．52±3．22101．44±3．96100．78±4．120．94520．125对照组100．25±2．96108．12±3．45115．98±3．29112．02±3．8515．236＜0．001 t值0．71212．47421．87615．440--P值0．477＜0．001＜0．001＜0．001--AD（ng/L）游戏组32．55±1．6333．26±1．7832．87±2．6331．88±2．741．0520．772对照组32．18±2．8941．52±3．7746．22±3．6933．98±3．7012．963＜0．001 t值0．86415．34722．8213．533--P值0．389＜0．001＜0．001＜ 0．001--CORT（μg/L）游戏组128．98±3．78130．10±2．78130．55±3．63131．22±4．780．8960．423对照组129．02±2．96141．28±3．26158．22±3．36162．89±4．2611．986＜0．001 t值0．06420．21343．33138．313--P值0．948＜0．001＜0．001＜0．001--

2.3 两组患儿预后情况对比

游戏组麻醉苏醒时间、住院时间短于对照组（P＜0.05），而游戏组FACES 评分、临床症状总评分低于对照组（P＜0.05），而患儿家属治疗满意度评分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 游戏组与对照组预后情况对比 （±s）

表3 游戏组与对照组预后情况对比 （±s）

组别例数麻醉苏醒时间（min）住院时间（d）FACES 评分（分）临床症状总评分（分）满意度评分（分）干预前干预后t值P值游戏组6020．56±3．455．98±1．215．02±0．9814．52±2．567．12±1．4519．483＜0．00185．96±5．78对照组6035．78±3．897．48±1．697．44±1．3614．32±3．2610．58±2．367．198＜0．00176．25±4．69 t值-20．2804．99910．0020．3348．654--9．038 P值-＜0．001＜0．001＜0．0010．739＜0．001--＜0．001

3 讨论

3.1 游戏护理模式具有减轻内窥镜下扁桃体切除术患儿不良情绪及应激反应的作用

内窥镜下扁桃体切除术会对患儿造成一定的损伤，患儿术后疼痛较明显，加之患儿年龄小，对疾病确定基本的认知及了解，导致患儿容易产生焦虑、抑郁的情绪；而不良的影响会导致植物神经系统兴奋性增加，促使机体大量分泌AD、CORT等激素，从而导致患儿心率加快及血压升高，影响患儿预后及术后康复[11]。有研究表明，采用游戏干预缓解了围手术患儿的不良情绪，更容易获得成就感与快乐感。该研究结果显示，患儿通过游戏干预更好地掌握相关知识，在转移患儿注意力的同时，消除患儿的不良情绪[12]。本次研究采用游戏护理模式对内窥镜下扁桃体切除术患儿实施干预，结果显示，干预后游戏组在SCARED评分和DSRSC评分上对比对照组明显下降（P＜0.05），且对照组围手术期相关应激指标较对照组明显升高（P＜0.05），说明采用游戏护理模式能有效减轻内窥镜下扁桃体切除术患儿不良情绪及应激反应。考虑可能由于患儿住院期间会对陌生的住院环境感觉焦虑、恐惧，从而对医护人员产生戒备心理，尽快让患儿熟悉住院环境，让患儿与医护人员建立良好的关系，可提高患儿治疗配合度[13]。游戏能让患儿在愉悦的氛围下学习疾病相关知识，从而有效分散患儿对疾病的关注度，消除疾病对其产生的疼痛感，提高心理适应性，让患儿产生正性的情绪，有效减轻其应激反应[14]。

3.2 游戏护理模式具有提高内窥镜下扁桃体切除术患儿遵医行为的作用

内窥镜下扁桃体切除术患儿术后康复与其遵医行为有着密切的关系[15]。从本次的研究结果可见，游戏组患儿干预后遵医行为评分较对照组明显提高（P＜0.05），说明游戏护理模式可提高内窥镜下扁桃体切除术患儿遵医行为。学龄儿童由于智力和心理发育尚不完善，其对疾病的认知有待提升，因此影响了患儿对疾病的了解及认识，从而也影响了患儿遵医依从性。另外，在护理工作中融入游戏，能让护理工作变得有趣，提高患儿治疗配合度。同时引用儿童喜欢的卡通人物，可提高护理工作趣味性，提高患儿学习兴趣，使患儿能更好地掌握健康管理知识，进而提高患儿遵医行为[16]。此外，该方法能让护士在患儿心中形象变得亲切、平和，有利于建立良好的医护关系，从而消除患儿心理上的陌生感及恐惧感，提高其参与治疗的意愿，进而改善患儿遵医行为[17-18]。

3.3 游戏护理模式具有促进内窥镜下扁桃体切除术患儿术后康复的作用

本次研究结果显示，游戏组麻醉苏醒时间、住院时间短于对照组（P＜0.05），而游戏组FACES评分、临床症状总评分低于对照组（P＜0.05），而患儿家属治疗满意度评分高于对照组（P＜0.05），这提示采用游戏护理模式能有效促进内窥镜下扁桃体切除术患儿术后康复。这可能因为游戏护理模式将游戏与护理工作有机结合，使护理宣教工作变得通俗易懂，因此，容易建立良好的护患关系。患儿与护士间良好的互动关系有利于调动患儿的积极性。责任护士通过讲故事、玩游戏等方式宣传手术的相关知识，更容易集中患儿的注意力，引发患儿的多方位思考[19]。绘画涂鸦可以拉近护患关系，是一种很好的切入方法。护士采用线条绘制的卡通图案向患儿展示护理相关内容，让患儿以涂色的方法更好地认知护理相关知识；并通过评比优秀作品的方式在促进患儿的好奇心和表现欲的同时，间接培养了患儿的配合意识，能够更好地完成作品，学习相关的知识[20-22]。在游戏护理模式过程中，责任护士采用各种各样的游戏方法陪同患儿，患儿心情愉悦，有利于提高患儿的配合度及术后康复[23]。

综上所述，游戏护理模式可减轻内窥镜下扁桃体切除术患儿围手术期不良情绪及围手术期应激反应，有效提高患儿的遵医行为，有利于患儿术后的康复。但是在本次研究所纳入儿童年龄为7～14岁，纳入样本量具有一定的局限性，关于游戏护理模式在7岁以下的患儿中是否仍获得相同的效果，日后研究中还需要进一步扩大样本量进行探讨。