循环模式管理下的综合营养护理在重症消化道出血患者中的应用

沈 方,赵 欢,葛雅秋

(南通大学附属南通第三医院 江苏南通226001)

上消化道出血为消化科常见的疾病,主要指机体屈氏韧带以上的位置发生出血。由研究显示,成年消化道出血患者每年发病率可达180/10万,其中上消化道出血的发生率可占总发病率的70%,威胁人们的健康和生命安全［1］。目前,药物、内镜及手术治疗均为上消化道出血的重要治疗手段,虽然可有效改善病情状态,但对重症患者需要长期的康复时间,且患者在发病过程中易出现水电解紊乱、免疫功能下降及血清蛋白水平下降的情况,加上患者在疾病影响下进食受限,提高营养不良的发生率［2-3］。基于此,在疾病治疗的同时,针对患者营养状态实施针对性营养护理,对疾病康复具有重要意义。循环模式管理是由PDCA循环管理模式演变而来,PDCA循环管理是由美国质量管理专家戴明制订,为全面质量管理一种较科学的管理程序。而综合营养护理为一种规范性、全面性及针对性的机体营养状况实施护理,两种护理方法联合可提升护理质量,提高护理效果。本研究对重症上消化道出血患者实施循环模式管理下的综合营养护理,分析护理实施效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取自2017年12月1日～2021年12月31日在我院ICU住院治疗的80例重症消化道出血患者为研究对象。纳入标准:①经医生询问既往病史,根据临床体征实施血液检查、粪便检查、内镜检查及血管造影确诊为上消化道出血者;②患者符合《急性上消化道出血急诊诊治专家共识》［4］;③入院前出现呕血和便血史,或进行大便潜血试验连续3次为阳性者;④ICU住院时间>7 d者;⑤家属对护理具有较好的依从性。排除标准:①合并脑、肺、心脏、肾脏等重要组织、器官功能障碍者;②合并严重肝性脑病或肝肾综合征者;③凝血功能障碍者;④治疗期间抢救无效、死亡者;⑤研究资料记录不全者。根据倾向性评分将患者分为对照组和研究组各40例。对照组男26例、女14例,年龄(50.67±5.92)岁;酒精肝硬化20例,胃底静脉曲张9例,原发性胆汁淤积11例;出血量(724.39±101.62)ml。研究组男23例、女17例,年龄(50.76±5.81)岁;酒精肝硬化19例,胃底静脉曲张6例,原发性胆汁淤积15例;出血量(725.62±102.82)ml。两组性别、年龄、原发病、出血量等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会同意和批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。密切监测患者生命体征变化,并进行准确记录。密切观察病情状态,发生异常应及时告知医生,协助其进行处理。遵医嘱对患者实施卧位护理,保持头高足低位,保持侧卧,避免误吸和窒息;监测患者小便情况,评估是否存在补液量不足的情况,提醒医生适当增加液体摄入;监测大便性状、颜色及次数,保持患者臀部的清洁和干燥;遵医嘱实施饮食护理,出血时应禁食,停止出血后应摄入温凉流质饮食、半流质饮食及易消化软质饮食;遵医嘱应用止血药物。

1.2.2 研究组 在对照组基础上实施循环模式管理下的综合营养护理。

1.2.2.1 建立PDCA营养护理小组 组内成员包括主治医生2名、营养师1名、护士长1名、责任护师2名。选取人员在ICU工作经验均在5年以上,并获取初级职称。主治医生负责评估患者病情状态,协助责任护士解决病情护理难题;营养师负责建立营养计划,并指导责任护士营养计划实施流程、规范;护士长为组长,负责控制及管理实施过程,规范护理流程,完善护理制度;责任护士为副组长,负责对责任护士进行培训和考核,并在护理过程中给予相关内容的指导。

1.2.2.2 计划阶段(P) 评估患者病情状态和机体的营养状态,明确其每日能量需要;根据能量需要,小组成员主治医生、营养师及责任护士共同制订营养摄入计划,计算患者每日需要的营养能量,并确定营养护理实施途径和流程。由营养师指导选取合理的营养制剂,根据患者进食情况选取营养摄入的途径。

1.2.2.3 执行阶段(D) ①营养风险评估:采用NRS2002营养风险筛查系统评估,评估表有3部分,包括年龄、疾病轻重程度及营养状态。疾病轻重程度:1～3分,分数越高表示病情越重;营养状态:0～4分,分数越低表示营养风险越高;年龄:0～1分,年龄>70岁,每增加1岁,为1分。总分为各部分相加之和,营养风险标准:无营养风险<3分;存在营养风险≥3分。②营养护理实施:根据重症患者每日基础能量摄入标准20～25 kcal/(kg·d),计算患者每日摄入总体热量为167～235 kJ/d。普通饮食食物量:碳水化合物为300～410 g/d,蛋白质为1.5～2.0 g/(kg·d),脂肪为30～40 g/d。a.无营养风险:对持续出血患者,应严格禁食,并每日评估患者营养风险程度,待病情逐渐恢复,可在对照组饮食护理基础上对患者实施饮食护理。b.存在营养风险:对持续出血患者给予肠外营养支持。在营养师和主治医生的协助下对患者实施肠外营养支持,遵医嘱选取肠外营养液,营养液的主要成分包括氨基酸、葡萄糖、脂肪酸及其他微量元素,营养均利用静脉输液泵经外周静脉24 h持续输入,首次输入3 d热量可保持在18 kcal/(kg·d),随着患者营养状态的逐渐改善及病情的恢复,将输入热量提升为25 kcal/(kg·d),持续摄入7 d后,评估病情状态和营养风险。对出血停止患者,根据每日摄入食物的营养物质计算量,经口摄入正常流质饮食。对仍存在营养风险患者实施肠内营养支持,选取能全力营养液,摄入前,应取少量水,若无异常,取能全力250～500 ml摄入,逐渐增加营养液摄入量每日750 ml,3 d达到目标喂养量1000 ml,然后增加摄入量至2000 ml,每日分3～6次经口摄入,直至评估无营养风险。

1.2.2.4 检查阶段(C) 小组成员每3 d对营养护理实施执行情况进行检查,由主治医生协助通过实验室检查患者机体营养指标水平改善情况;查阅护理记录中各项护理措施的落实及填写情况,明确患者在营养护理期间有无并发症的发生;有无不良事件;营养护理是否合理;各项评估和监测是否符合要求规范等。

1.2.2.5 处理阶段(A) 针对检查中发现的问题进行记录和整理,组织小组会议对上述问题进行分析,明确问题发生的主要因素,针对危险因素制订护理实施的改进计划,并与小组各成员讨论计划的可行性和适用性,形成最终的护理改进计划,指导并监督责任护士落实。

1.3 观察指标 ①营养指标:护理前(入院次日)、护理后(出院前)由主治医生协助责任护士评估。白蛋白(Alb):35～55 g/L;前白蛋白(PA):170～420 mg/L。嘱患者空腹取3 ml静脉血,利用全自动生化分析仪器对Alb水平进行监测,利用酶联免疫吸附试验评估PA水平。血红蛋白(Hb):男120～160 g/L,女110～150 g/L。取静脉血3 ml,利用全自动血细胞分析仪,通过比色方法监测。②胃肠道耐受情况:护理前后检测胃潴留、腹泻、便秘、应激性溃疡。③预后情况:包括出血次数、止血时间、ICU住院时间、住院时间。

2 结果

2.1 两组护理前后营养指标水平比较 见表1。

表1 两组护理前后营养指标水平比较

2.2 两组胃肠道耐受情况比较 见表2。

表2 两组胃肠道耐受情况比较

2.3 两组预后相关指标水平比较 见表3。

表3 两组预后相关指标水平比较

3 讨论

根据疾病发生原因的不同,临床治疗上消化道出血的方式也存在的一定差异。相关研究文献显示,介入止血及内镜止血治疗在上消化道出血的治疗中取得满意效果［5］。临床对疾病主要是以控制出血为主,维持病情的稳定状态,从而为下一步救治提供宝贵的时间和基础。重症消化道出血在临床也具有较高的发病率,而其治疗方法同样是控制出血,稳定病情,控制不良反应［6］。重症上消化道出血患者由于病情因素,禁食时间较长,加上治疗对机体能量的消耗,提高营养不良的发生［7］。而重症病房内患者病情复杂、工作任务繁重,为提升护理质量,减少不良事件的发生,实施科学、有效的护理措施对改善患者的病情状态,促进病情康复均具有重要的意义［8］。

循环模式下的综合营养护理为临床护理发现较新型的护理模式,其结合循环模式护理管理和营养护理,其中循环模式共有4个环节,包括计划、实施、检查及处理,通过上述各环节护理流程的无缝衔接,保证护理工作实施的过程形成一个科学、完整的闭环管理模式［9］。通过计划阶段对患者的病情状态评估,制订针对性、可行性的护理措施及计划;通过实施,落实护理工作,保证护理实施完整性;通过检查阶段,对护理实施过程的不良问题进行检查,明确护理人员的执行情况;通过处理阶段,分析不良问题出现的原因,总结经验教训,制订护理改进计划,进入下一次的循环护理模式中［10］。而循环模式下的综合营养护理,通过建立护理小组、培训和考核,提升护理人员对患者营养系相关专业知识的认识,熟练相关的技术操作;通过护理实施制定符合上消化道出血患者实际病情状态的营养护理计划,责任护士根据营养计划执行各项营养护理,减少护理中的不良事件,保证护理质量。本研究结果显示,护理后,研究组Alb、PA、Hb水平均高于对照组(P<0.01),与何明鸣［11］研究一致。分析原因:综合营养护理利用营养风险量表评估重症消化道出血患者营养风险程度,将患者营养状态划分明确的等级,根据病情状态及护理计划对患者实施营养护理,提升护理的针对性,而循环模式下的综合营养护理的实施,保证护理实施有效性。随着营养物质的充分摄入,机体状态得到较好的恢复,提升各项营养物质的水平指标。叶丽丽等［12］研究显示,肠内营养能有效预防并发症的发生,促进病情转归。本研究结果显示,研究组胃潴留、腹泻、便秘、应激性溃疡胃肠道耐受情况少于对照组(P<0.05),与上述研究结果相似。究其原因:循环模式保证护理质量,是护理质量得到持续性改进,减少在综合营养护理过程中因不良因素导致危险时间发生,而在营养充分摄入的基础上,机体免疫能力及病情状态均得到改善,减少疾病治疗相关的不良反应的发生［13］。本研究结果显示,研究组出血次数少于对照组(P<0.01),止血时间、ICU住院时间、住院时间均短于对照组(P<0.05),临床各项指标水平的改善,表示预后效果较好。在有效治疗的基础上,配合完善的循环模式下的综合营养护理,保证护理实施适用性,随着机体病情状态、营养状态的逐渐恢复,出血次数、止血时间、住院时间等各项指标水平均有所改善［14］。