“绕不开”的胆中危机

受访专家

宋京海

北京医院普通外科副主任（主持工作）、肝胆胰外科主任，主任医师、教授、博士研究生导师。中华医学会外科分会手术学组委员，中华医学会肠外肠内营养分会加速康复外科（ERAS）协作组副组长、肿瘤营养支持学组委员，中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会常务委员，中国老年保健协会肝胆胰外科专委会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会转移肿瘤治疗分会副主任委员，中国研究型医院老年外科分会常务委员。主要专业方向肝胆胰腺疾病外科微创治疗、肥胖与糖尿病代谢外科手术及临床营养，近年先后参与探索多项微创外科手术技术，先后开展机器人辅助下及3D腹腔镜下胰十二指肠切除术，胆道及微切开探查手术、肝脏肿物切除、保留脾脏胰腺体尾肿物切除，减重及糖尿病外科手术微创治疗，积极拓展微创辅助下老年肝胆胰肿瘤综合治疗，在肝胆胰腺疾病治疗方面积累了丰富的经验。

门诊时间：周一上午，周四下午。

一位患者在吃了一盘炒鸡蛋后，腹部剧痛难忍，还出现了低热、血压下降、意识障碍等问题。一盘炒鸡蛋竟然会引发感染性休克？乍听起来，腹痛是胃肠道疾病的症状，但北京医院普通外科副主任、肝胆胰外科主任宋京海提醒，千万不能大意，这是一种特殊的与饮食有关的“致命休克”，中老年人“绕不开”的胆中危机，是胆道发出的求救信号。

胆中危机之胆囊炎

随着年龄的增长，老年人的胆道也会变老，胆囊收缩功能下降、血液循环出现问题。宋主任提醒，即便您没有胆结石，也可能会遭遇绕不开的“胆中危机”，这与胆囊周围的状态有很大的关系。造成老年急性胆道感染主要有以下3个危险因素。

一是胆汁沉积。这与胆囊收缩功能下降、血运不畅有关。假如把胆道形容成河床，胆汁几十年都一直在这个河床里流动，时间久了就会产生沉积，导致堵塞，这样一来，胆囊的血运不好，就容易出现局部的坏死和感染，严重时就会发生多器官衰竭，危及生命。

二是胆道细菌感染。主要与革兰氏阴性杆菌、厌氧菌有关。正常情况下，很多细菌就是与我们长期共存的，胆囊收缩功能可以将细菌排出去。但是如果人体免疫力下降，胆囊超负荷工作，胆囊壁就会出现一些漏点，让细菌乘机而入，在胆囊里不断繁殖生长，导致感染。

三是胆囊管梗阻。胆囊管是有收缩功能的，但胆口一般只有3毫米，结石是很难排出来的，结石淤积在胆囊里，就会堵塞胆道系统，胆汁排出受到影响。胆结石是诱发胆中危机的重要因素，可以占60%—70%。

那么，出现哪些信号提示我们可能发生急性胆道感染呢？

1. 右腹绞痛：根据腹部九分法，胆囊在我们的右上腹。胆囊引起的疼痛，大部分和吃东西有关，急性胆道感染往往是饭后一个小时腹痛。平常可以平躺在床上，吸气时按压右上腹胆囊区域，如果按压时有疼痛，那可能就是急性胆道感染的高危人群了。

2. 右侧背部、肩胛骨疼痛：腹腔里的脏器之间是有神经丛的，胆囊的神经分布的节点与右上腹对应的后背区域以及右上肩胛区域有一定相关性，因此当胆囊出问题时，这些部位也有可能有不适感。

3. 伴随恶心、呕吐。

4. 低热：说明已经有细菌感染，诱发体温升高。

5. 畏寒：感染以后会引起全身应激性的反应，寒战以后可能就會出现高热。

6. 黄疸：出现黄疸时，说明病情比较严重，一般是由结石引起的。

宋主任提醒，虽然不是所有患者都会出现上述症状，但只要出现了其中一个症状，就要考虑是不是发生了急性胆道感染。

正确应对胆道感染，避免病情加重

如果出现了胆道感染的症状，去医院该做什么检查呢？宋主任说，化解“胆中危机”最根本的检查就是超声，可以看出胆壁是否增厚、炎症的程度以及结石的多少。

如果保守治疗仍然会反复发作，一般会主张切除胆囊。主要手术方式有腹腔镜胆囊切除术和胆囊引流术。腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，在腹腔镜下还可以联合胆道镜，在腹壁上打几个小孔，就可清理干净胆管里的结石。胆囊引流术则一般适合高龄老人，身体条件不允许切除胆囊的，医生就会先采取胆囊引流术，这样能缓解症状，从急性发作期转换成慢性发作期，之后再进行手术治疗。

胆中危机之胆囊结石诱发胆囊癌

与胆囊炎相比，胆囊结石更加隐蔽，堪称“隐形杀手”，甚至可能诱发胆囊癌。这是因为胆囊结石有以下3个特点：

1.善于隱身，连CT都难以发现。胆囊结石善于隐身，连计算机断层扫描（CT）都难以发现，这是因为CT射线能穿透最常见的胆固醇结石。宋主任告诉我们，B超检查才是诊断胆囊结石的金标准。B超不仅能反映出结石的大小、位置，还可以帮助医生辨清是结石还是息肉，可大大降低误诊的概率。

2.与其他的脏器有密切的关联。胆囊位于肝脏后方的梨形囊袋即胆囊窝内，周围有很多“邻居”，包括肝脏、胆管、胰腺、胃以及小肠，如果胆囊发生病变，除了对胆囊组织自身的影响，还可能影响邻近的脏器，产生连锁反应，使肝脏、胰腺、胆管等胆囊周围的脏器长期处于炎症刺激之下，容易诱使这些器官发生癌变。

3.不疼不代表没有长胆囊结石。大部分人认为，胆结石一定会导致腹痛，没有腹痛症状就代表没有胆结石。宋主任强调，这其实是一个很大的认知误区。在临床上，只有少部分胆囊结石患者会出现胆绞痛、右上腹隐痛、黄疸等典型的急性或慢性胆囊炎症状，这是因为只有结石在胆囊或者胆管中造成卡顿时才会引发绞痛症状。绝大多数情况下，胆结石患者是没有任何症状的，他们大多仅在体检时发现，医学上称之为“静止性胆囊结石”，这种胆结石患者没有明显的感觉，但致癌隐患却隐匿其中。

宋主任介绍，尽管胆囊结石比较高发，但并不是所有胆结石都会诱发胆囊癌，这与结石的位置、大小等均有关系。胆囊结石可分布在胆囊和胆管的任何位置，但最容易诱发胆囊肿瘤的胆囊结石多位于胆囊底部和胆囊颈部这两个位置，胆囊管和胆管相连，也会导致胆管的各个位置长结石。一般来说，胆囊结石越大发生胆囊癌的概率越高，胆囊结石直径大于3厘米，比直径在1厘米以下者，胆囊癌的危险性增大10.1倍；胆囊结石大于1厘米的患胆囊癌的概率是没有胆囊结石者的29.9倍。

结石对胆囊黏膜的慢性刺激也是重要的致病因素。结石之所以能够诱发胆囊癌或胆管癌，正是由于其对胆囊壁和胆管壁的长期刺激。但这个刺激并不是一蹴而就的，它是一个长期的过程，大体可以分为以下3个步骤：

第一步：囊壁或管壁增生。刺激以后导致胆囊壁和胆管壁的增厚，学术语叫“增生”。

第二步：异常增生。当胆囊壁和胆管壁组织长时间不断地增生，便难免会出现异常增生的情况，异常增生属于癌前病变，也就是组织癌变之前的最后一步，这之后胆囊组织便会往胆囊癌这个方向发展。

第三步：胆囊癌变。结石的长期摩擦和刺激才最终导致了癌症的发生，整个过程需要10—15年。尽管有些胆囊结石的患者没有症状，但也有可能得胆囊癌。

避免吃下去的胆囊隐患

对于胆道系统来说，高脂油腻的食物会刺激胆汁大量分泌，更容易诱发胆道疾病。除了食材本身，烹饪方式对摄入油脂的影响也是巨大的，日常应多用蒸、煮、炒，少用煎、炸等烹饪方式，烹调时还要控制烹调油的用量，每天用油总量应该控制在25—30毫升。同时，胆固醇代谢及油脂代谢与胆道系统疾病是息息相关的，宋主任推荐日常可多吃南瓜、豌豆、山药、生燕麦，豆腐、腐竹等豆制品，清蒸鱼虾这类有“胆固醇清洁工”之称的食物。

（编辑    王   幸）