初级卫生保健中同伴支持对严重精神障碍患者社会功能的影响

张卫国 李海忠 吕广有 崔勇

在我国,严重精神障碍主要是指精神分裂症、双相情感障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六类疾病。《“健康中国2030”规划纲要》[1]指出:“加强严重精神障碍患者报告登记和救治救助管理。全面推进精神障碍社区康复服务”,国家卫生健康委员会颁发的《严重精神障碍管理治疗工作规范(2018年版)》[2]要求,初级卫生保健机构即基层医疗卫生机构承担《国家基本公共卫生服务规范》[3]中严重精神障碍患者管理服务。如何恰当地满足居住在社区中的严重精神障碍患者的服务需求,给初级卫生保健机构带来较大的挑战,北京市朝阳区作为全国严重精神障碍管理示范区,自2017年6月开展同伴支持项目[4]。同伴支持是《精神障碍社区康复服务工作规范》[5]推荐的社区康复服务之一,该项目为具有严重精神障碍经历的同伴提供机会,向其他精神障碍患者提供情感、评估和信息帮助,并正在成为精神障碍患者初级卫生保健中以复元为导向的重要方法[6,7]。本研究旨在探讨同伴支持对在初级卫生保健机构对严重精神障碍患者社会功能的影响。

1 对象与方法

1.1 调查对象 筛选并收集2020至2021年北京市朝阳区16个社区卫生服务中心招募符合入组标准的282名严重精神障碍患者。入组标准:(1)按照国际疾病分类第10版(ICD-10)诊断为精神分裂症、双相情感障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的患者;(2)年龄18～65岁;(3)目前处于临床稳定期,至少3个月以上没有严重的精神病性症状和暴力行为;(4)最近6个月内没有药物滥用/依赖;(5)能够自我料理并自愿参与活动。

1.2 方法

1.2.1 同伴支持辅导员招募标准:①根据国际疾病分类第10版(ICD-10)诊断为精神分裂症、双相情感障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍的患者;②年龄18～60岁;③住院次数≥1次;④目前处于疾病的临床稳定期>6个月;⑤从无药物滥用/依赖问题;⑥有帮助他人的意识与参加群体活动的意愿。

1.2.2 社区卫生服务中心同伴支持团队组建和培训:推荐多学科背景的工作人员合作形成团队开展培训,制定《北京市朝阳区精神残疾人康复服务评估督导项目同伴支持培训教材》,培训团队包括精神科医生、心理治疗师或心理咨询师、社会工作者、有经验的社区医生和辅导员等。培训目标:①掌握同伴支持服务的基本理念、工作原则与要求;②了解优势和复元的概念,并将其运用到日后提供同伴服务的过程中;③学习并掌握提供同伴支持服务所需的相关知识与专业工作技能,包括精神疾病相关知识、小组活动的设计与组织、沟通技巧、压力管理、情绪表达、办公技能等。

1.2.3 编写《北京市朝阳区社区严重精神障碍患者同伴关系支持服务操作手册》:该手册包括:同伴支持相关理论知识,对项目管理者、同伴成员培训、项目督导、社区医生、同伴辅导员、项目评估人员的要求。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查表:包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、目前诊断、病程、近三年住院治疗次数、目前治疗方案、服药情况、家庭经济收人等。

1.3.2 生活满意度指数(LSIA):生活满意度指数是生活满意度量表中的一个自评量表,简称LSIA。LSIA分值范围0～25分;LSIA由与生活满意度评定量表的内容呈高度相关的20个项目组成,回答分为同意、不同意和无法肯定三种,总分从0(满意度最低)～20(满意度最高)分布。

1.3.3 自尊量表(SES):该量表由Rosenberg于1965年编制,目前是我国心理学界使用最多的自尊测量工具。该量表由5个正向计分和5个反向计分的条目组成。总分范围10～40分,分值越高,自尊程度越高。

1.3.4 个人与社会功能量表(PSP):该量表通过4个不同维度进行评估,包括对社会有益的活动;工作和学习;个人和社会关系;自我照料;扰乱及攻击行为。全面了解患者的社会功能现状,评定过去1个月内的功能水平。总分范围0～100分,分值越高代表患者个人社会功能越高。

1.3.5 简明精神病评定量表(BPRS):该量表是一个评定精神病性症状严重程度的量表,适用于具有精神病性症状的大多数重性精神病患者,共有18项。按焦虑忧郁、缺乏活力、思维障碍、激活性、敌对性5类因子进行记分,并将量表协作组增添的两个项目(工作和自知力)也包括在内。

1.3.6 满意度调查问卷:项目结束后,对入组对象使用自制满意度调查问卷开展针对该同伴支持服务项目的满意度调查,内容包括:服务态度、准备工作、服务内容、服务质量和实际效果,每项6级评分,不满意0分,个别情况满意1分,基本满意2分,大部分满3分,满意4分,非常满意5分。

1.4 同伴支持服务的实施

1.4.1 按照《北京市朝阳区社区严重精神障碍患者同伴关系支持服务操作手册》开展同伴支持服务

1.4.1.1 基于社区的重性精神疾病同伴支持服务由北京大学第六医院公共卫生事业部马宁主任带领的团队率先引入中国,并编写《北京市朝阳区社区严重精神障碍患者同伴关系支持服务操作手册》。

1.4.1.2 本研究按照《北京市朝阳区社区严重精神障碍患者同伴关系支持服务操作手册》开展工作,该手册包括:理论篇、管理者篇、培训者篇、督导者篇、社区医生篇、辅导员篇等六部分内容。

1.4.1.3 理论篇主要介绍同伴支持服务基本理念。管理者篇主要是为了加强项目的统合管理,明确项目中辅导员、患者、社区医生、培训者与督导者、评估者等多种身份的人员的职责,根据服务和活动内容的要求,协调分配每次活动的场地设备与经费资金等资源,管理者的工作也贯穿于服务的各个环节中。建立和开展服务的流程及每个流程的注意事项。培训者篇包括:培训者要求、培训对象、培训目标、培训频率与日程安排、培训形式和培训内容。督导者篇主要分为:督导者要求、督导对象、督导目标、督导频率与持续时间、督导形式(集体督导、一对一督导和网络督导)、督导内容、督导者的自我心理调整和自我保护、督导方案示例等。社区医生篇:社区医生连接着专科医生与患者,连接着服务部门与患者,是辅导员与会员之间的沟通者,是患者与家属之间的沟通者。该部分内容包括:服务前准备阶段的主要职责与技术要点、开展服务过程中的主要职责与技术要点、活动后的主要职责与技术要点等。辅导员篇的内容主要为《同伴支持辅导员操作手册》的使用,该手册主要包括:工作准备、活动开展、温馨提示、心理情感、感受分享等方面。

1.4.2 观察指标的评定:于入组时、半年后和1年后分别进行生活满意度指数(LSIA)、自尊量表(SES)、个人与社会功能量表(PSP)、简明精神病量表(BPRS)评定,项目结束后(1年后)使用自制满意度调查问卷对入组对象开展对该同伴支持服务项目的满意度调查,内容包括:服务态度、准备工作、服务内容、服务质量和实际效果等。

2 结果

2.1 一般资料分析 共招募北京市朝阳区16个社区卫生服务中心符合入组标准的严重精神障碍患者282名,男性:146例占51.8%,女性:136例占48.2%;年龄(岁):45.73±10.34;患病时间(21.24±11.60)年;近三年住院次数(0.17±0.56)次;按医嘱规律服药的患者100例(35.5%),不按医嘱(1个月有>20 d出现减量或漏服)规律服药的患者167例(59.2%),间断服药或不服药(1个月服药次数≤10 d)的患者15例(5.3%)。见表1。

表1 研究对象一般资料

2.2 同伴支持活动前后LSIA、SES、PSP评分比较 LISA评分在参与同伴支持入组时、半年后和1年后进行比较,评分增高,差异有统计学意义(半年后与入组时P<0.05;1年后与半年后及入组时P<0.01)。SES评分在参与同伴支持入组时、半年后和1年后进行比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。PSP的评分在入组时、半年后及1年后进行比较,评分增高,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 同伴支持活动前后LSIA、SES、PSP评分比较 n=282,分,

2.3 按医嘱服药组与不按医嘱服药组同伴支持活动前后LSIA、SES、PSP评分比较 282名符合入组标准的研究对象中按医嘱规律服药的患者100例(35.5%),不按医嘱(1个月有>20 d出现减量或漏服)规律服药的患者167例(59.2%),间断服药或不服药(1个月服药次数≤10 d)的患者15例(5.3%),由于例数较少这部分研究对象未纳入统计范围。将按医嘱服药组(n=100)与不按医嘱服药组(n=167)同伴支持活动前后LSIA、SES、PSP、BPRS评分进行比较。按医嘱服药组与不按医嘱服药组在SES和BPRS评分差异有统计学意义(P<0.05);而2组LSIA、PSP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 同伴支持活动前后LSIA、SES、PSP、BPRS评分比较 分,

2.4 自主服药组与家人督促服药组同伴支持活动前后LSIA、SES、PSP评分比较 282名符合入组标准的研究对象其中自主服药的患者188例占66.7%,家人督促服药的患者94例占33.3%,按自主服药组与家人督促服药组同伴支持活动前后LSIA、SES、PSP、BPRS评分进行比较。自主服药组与家人督促服药组的同伴支持小组的严重精神障碍患者个人与PSP的评分差异有统计学意义(P<0.01)。而2组LSIA、SES和BPRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 同伴支持活动前后LSIA、SES、PSP、BPRS评分比较 分,

2.5 满意度调查 为期1年同伴支持项目结束后发放调查问卷,由评定人员进行无记名调查,共发放满意度问卷282份,回收282份,有效问卷282份,问卷有效率100%,问卷条目包括5项,服务态度、准备工作、服务内容、服务质量和实际效果。见表5。

表5 研究对象对同伴支持项目的满意度调查

3 讨论

严重精神障碍患者存在不同程度的和社会隔离,从而进一步加重了他们的社会功能和自我效能的减退,严重影响了严重精神障碍患者的康复,而这些问题单纯依靠药物是难以彻底解决的[8]。20 世纪60 年代起,WHO积极倡导在初级卫生保健体系下,建立提供连续性的社区服务,积极推动社区康复的不断发展,最终达到有效减轻家庭及社会负担目的[9]。

3.1 在初级卫生保健机构开展同伴支持,能够改善严重精神障碍患者的生活满意度指数。本研究结果显示,LISA评分在参与同伴支持项目入组时、半年后和1年后差异有统计学意义(半年后与入组时P<0.05;1年后与半年后及入组时P<0.01)。同伴支持在严重精神障碍康复服务中的重要性已得到很多研究的验证,同伴支持可以提供一种健康和能力的文化,而不是一种“疾病”和残疾的文化。在这种相互支持,彼此促进的环境中,严重精神障碍患者的生活满意度能够得到提高。在实施同伴支持的过程中通过同情和接纳传递来实现对严重精神障碍患者的影响[10,11],这样,患者会真切地感受到有人能够真正从他们的角度考虑,这些同伴在传授他们自己获得的知识经验的同时也和他们建立了深厚的友谊。同伴支持服务比主要由医疗工作者主导的康复活动更理解患者,患者也更喜欢接受同伴的支持服务[12,13]。

3.2 同伴支持能够改善严重精神障碍患者的社会功能。本研究结果显示,PSP的评分在入组时、半年后及1年后差异有统计学意义(P<0.01)。与Yanos等[14]研究结果一致,同伴支持能够改善严重精神障碍患者的社会功能,帮助患者参与建立一种新的社交关系,在这个关系中他们的身份不同于医疗关系中的患者与治疗者,而是平等互助的朋友关系[15]。一个重要原因就是同伴支持服务给严重精神障碍患者提供了更多的交流机会,让其他们感受到更多的不同观点,分享他们中成功人士解决处理问题的方法,从而帮助其提升社会功能[16]。

3.3 同伴支持小组中严重精神障碍患者的服药规律性和主动性与社会功能、自尊、症状的严重程度具有一定的内在联系。本研究结果显示,按医嘱服药组与不按医嘱服药组在SES和BPRS评分差异有统计学意义(P<0.05),提示我们同伴支持小组中的严重精神障碍患者服药依从性能够影响患者的自尊和症状的严重程度,也就是说,药物依从性是同伴支持活动中的重要内容。本研究结果显示,自主服药组与家人督促服药组的同伴支持小组的严重精神障碍患者PSP评分差异有统计学意义(P<0.001),提示我们同伴支持小组自主服药的患者社会功能保持良好,反过来,社会功能良好的患者能够自主服药,两者相互促进。

3.4 严重精神障碍患者对同伴支持有较高的满意度和认可度,值得进一步推广。从1年后自制满意度调查问卷的调查结果来看,严重精神障碍患者对朝阳区初级卫生保健机构开展同伴支持服务是认可的,在服务态度、准备工作、服务内容、服务质量和实际效果等方面满意度都很高,为我们持续开展这项服务提供了依据。社会支持是社会生活中的一种人际交往过程,通过这种社会行为能够促进资源互换与共享,同时在此过程中接受支持者有被关心、被接纳的感受,支持者也能体会到自我价值的存在[17,18]。社会隔离感是严重精神障碍患者面临的一个重大的挑战,大多数患者几乎没有正常的社会交往[19],同伴支持服务能够为他们创造一种安全和支持性的环境。

3.5 本研究提示同伴支持对严重精神障碍患者的SES评分在入组时、半年后和1年后差异无统计学意义(P>0.05),具体影响因素有待进一步研究。

有研究表明,同伴支持服务能显著提高严重精神障碍患者和同伴的自我效能感和自尊。在严重精神障碍患者的同伴支持服务中,“服务提供者”是我们的“同伴”,他们在同伴支持中所承担的社会角色大大提升了他们的自我效能感,使其感到自身的成就感和价值[20]。此外,在提供服务和帮助患者的过程中,同伴可逐渐积累自身的成功经验,来自专业人员的支持和鼓励也会极大地提升其自我效能感[21,22]。本研究显示出的结果可能影响因素较多,需要设置对照组进一步开展研究。

初级卫生保健机构针对严重精神障碍患者开展同伴支持服务,能加强伙伴的自我成就感和价值感,提高患者的生活满意度,进一步改善患者的社会功能。另外,同伴支持还能为部分患者提供工作的机会,减轻家庭负担更加有效的利用精神卫生资源和医学服务,提高成本效益。

同伴支持服务的服务模式如能在初级卫生保健机构推广,对加强社区精神卫生服务将起到较大的推动作用。