“心形”缝合技术在剖宫产术中的应用

高海燕 陆薇 王国华 李艳 董自江 朱珍

剖宫产手术是产科医生用来解决难产,急性胎儿窘迫短时间内无法经阴道分娩,以及前置胎盘等产科合并症和危急重症的重要手术操作[3]。特别是二孩政策放开以后,疤痕子宫,高龄孕妇,产科合并症的增多,剖宫产率空前升高,但是剖宫产术后并发症较多,包括切口愈合不良,切口疤痕组织增生等。随着社会文明的进步和发展,产妇对于腹壁切口愈合和美观的要求越来越高[4]。剖宫产术中皮肤缝合方式对产妇伤口的愈合和远期疤痕形成有着直接的影响[5]。采用哪种方式缝合来减少切口愈合不良发生以及减少远期疤痕增生是剖宫产精细化的必然要求,也是选择剖宫产者迫切需要解决的问题。张力是影响疤痕形成的重要因素[6],从减少腹壁切口张力为出发点,对皮下脂肪缝合的方式进行了改进。皮下脂肪的缝合,既往采用的是垂直间断缝合,但是很容易出现腹壁切口愈合不良,红肿渗液,皮下脂肪液化,远期疤痕宽大,疤痕增生等问题,影响了伤口的愈合和美观。我们团队开展了皮下脂肪“心形”美容缝合技术[7],对比传统皮下垂直间断缝合技术,并进行随访伤口情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年11月至2019年6月于我院产前门诊定期产检,并实施择期剖宫产手术的210例孕妇分为传统缝合组(105例)和心形缝合组(105例)。2组年龄、孕周、体重指数、皮肤脂肪厚度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=105,

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)年龄20～45岁;(2)单胎,初产妇,有剖宫产的指征;(3)孕期在我院规范产检并可随访者;(4)孕期系统超声排除胎儿畸形。排除标准:(1)疤痕体质;(2)肥胖;(3)原有的糖尿病,血糖控制不满意;(4)严重低蛋白血症;(5)严重贫血;(6)严重凝血功能障碍;(7)患有严重精神疾病生活无法自理者;(8)不愿意随访者。

1.3 方法 所有患者入院均完善血常规、尿常规、血凝常规、肝肾功能,乙肝、梅毒、艾滋、丙肝化验,心电图的检查,结合早期头臀长再次核对孕周无误,术前谈话签订手术同意书,告知术前注意事项。做术前备皮,备血等相关准备,麻醉均采用椎管内麻醉,皮肤切口的选择均为下腹部横切口,选取耻骨联合上两横指处切开皮肤,钝性分离皮下脂肪,切开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌前鞘与腹直肌,腹膜,进入腹腔,暴露子宫下段,在子宫下段作一横切口,用剖宫产剪将子宫两侧伤口延伸子宫切口10 cm,娩出胎儿,晚断脐后交台下助产士,娩出胎盘,清理宫腔,观察宫腔无活动性出血后缝合子宫伤口,逐层关腹。皮下脂肪层,传统缝合组皮下脂肪缝合采用2-0可吸收缝合线垂直间断缝合。“心形”缝合组皮下脂肪缝合采用2-0可吸收线“心形”美容缝合,具体方法是从脂肪深部进针,皮下脂肪与真皮交界处出针,对侧从皮下脂肪与真皮交界处进针,再从脂肪深部出针,最终,线结打在深部[8]。2组腹壁皮肤缝合均采用3-0可吸收线皮内缝合,2组术后均给予抗感染治疗。

1.4 观察指标 (1)2组一般资料;(2)2组腹壁切口缝合时间和手术时间;(3)2组伤口术后1周内并发症;(4)2组伤口术后第1天和第3天VAS[1]评分;(5)2组术后6个月,术后1年疤痕温哥华评分;(6)2组术后6个月,术后1年伤口的满意度调查:调查表由本团队医生负责电话或微信方式随访,调查表的内容包括疤痕形成宽度,质地,色泽,增生的疤痕是否突出皮肤表面,对疤痕是否满意;(7)2组皮下脂肪缝合后腹壁皮肤情况。

2 结果

2.1 2组腹壁切口缝合时间和手术时间比较 心形缝合组的腹壁切口缝合时间和手术时间显著短于传统缝合组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组腹壁切口缝合时间比较 n=105,

2.2 2组术后1周内伤口并发症比较 “心形”缝合组在术后1周内发生红肿、硬结及伤口渗液明显少于传统缝合组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后1周内伤口并发症比较 n=105,例

2.3 2组术后第1天,术后第3天VAS评分和住院天数比较 传统组术后第1天和第3天的伤口疼痛评分高于心形缝合组,心形缝合组住院天数较传统组减少,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后第1天,术后第3天VAS评分和术后住院天数比较 n=105,

2.4 2组术后6个月和1年疤痕VSS评分比较 传统组术后6个月和1年VSS评分高于心形缝合组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后满意度比较,“心形”缝合组术后6个月和1年的伤口满意度高于传统缝合组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组术后6个月和1年疤痕VSS评分及伤口满意度比较 n=105

2.5 2组皮下脂肪缝合后腹壁皮肤切口情况比较 皮下脂肪传统缝合后腹壁切口张力较大,皮下脂肪“心形”缝合后腹壁切口张力较小。

3 讨论

剖宫产是解决难产、胎儿窘迫、严重产科合并症孕妇分娩的重要手术方法,如何使剖宫产的伤口美观及减少远期疤痕增生成为产科医生探讨的热门问题。张力的大小是影响疤痕愈合过程的重要因素[9],采用合理的缝合方法来减少张力对于术后伤口的愈合和疤痕形成具有重要意义[10]。皮肤美容的重点在于皮下减张缝合[11]。本文主要探讨“心形”缝合对于伤口近远期的影响。“心形”美容缝合显著减小皮肤的张力。本研究显示“心形”缝合组皮肤切口缝合时间和手术时间显著短于传统缝合组,分析原因是与心形缝合将切口的张力明显减少,从而缩短了缝合皮肤的时间,继而手术时间缩短;传统缝合组较心形缝合组术后红肿、硬结、渗液发生率增加,伤口换药次数增多,浪费了医疗资源,住院时间也明显延长,给患者带来了经济损失和身体损害;而“心形”缝合组术后1周伤口的并发症发生明显减少,分析原因与传统皮下脂肪垂直间断缝合后,脂肪腔闭合不紧密,而且线结打在脂肪浅部,较容易引起线结反应[12];而“心形”缝合后最大程度关闭真皮与皮下脂肪之间的腔隙,切口两侧筋膜层面对面的接触,增大了创缘的接触面积,使切口在愈合过程早期较牢固地愈合,抗张力的能力显著增强[13]。同时外层皮肤则较为松弛,张力小,局部血运好,发生炎性反应的机会减少。减少了脂肪液化的机会,从而切口渗液减少,同时线结打在脂肪深部,更容易吸收有关。另一方面,“心形”缝合伤口的真皮层无缝线,减少了真皮层缝线刺激引起的肉芽组织增生,也有利于伤口的愈合[14]。还有就是“心形”缝合大大减少了张力,增加了皮肤创缘外翻,使得皮肤对合紧密,近期疤痕不仅美观,而且愈合好。本研究显示“心形”组术后的VAS评分明显小于传统组,分析原因与传统缝合组皮肤张力较大,缝合皮肤切缘时为了减轻张力,术者容易将线过度拉紧来对合皮缘,容易导致术后切口疼痛不适,而“心形”美容缝合后伤口皮肤切缘的张力减少,皮缘牵拉较传统缝合减轻,从而能减轻伤口疼痛有关。

在术后3周左右,伤口早期修复过程中形成的肉芽组织逐渐被新生的富含胶原的真皮基质取代。新形成的组织通常与健康组织不同,表现为疤痕,以弹性、抗张强度下降为主要特征[15]。疤痕形成是伤口异常愈合的最终结果,受伤口愈合中纤维化、疤痕胶原沉积、血管生成等因素综合影响,并伴随疼痛、硬化或纤维化等症状。疤痕的过度增生可能与体质有关,也可能与组织缺血缺氧,肉芽组织过度增生有关[16]。预防远期疤痕形成的包括伤口无菌原则操作,无异物,无死腔,无张力,这些措施对于远期疤痕形成有一定的抑制作用[17],可降低疤痕形成的程度,从而减少疤痕对于机体的伤害。本研究显示“心形”缝合组术后疤痕形成色泽浅,增生不明显,无明显突出于皮肤表面,而传统缝合组疤痕形成宽大,疤痕组织突出于皮肤表面,影响了伤口的美观。分析原因传统缝合方法皮下组织间隙容易被淤血和渗液影响,对皮肤切口引起组织压迫感,术后皮肤疤痕长期张力不均,容易引起局部疤痕凹陷,感染,远期疤痕增生明显,高于皮肤表面,凹凸不平,影响美观。“心形”美容缝合这种减张缝合方法,充分减少了死腔,皮下组织和皮肤对合完整紧密,皮下组织间隙渗液少,对皮肤组织无压迫,皮肤表面长期张力小且均匀受力;另外皮肤真皮层无缝线,减少表皮肉芽增生,远期无疤痕高低不平症状;降低伤口张力也是有效预防瘢痕疙瘩形成的方法,通过减张缝合和减张装置可以改善疤痕外观、厚度、柔韧性,能有效预防张力因素诱导伤口愈合时瘢痕疙瘩的形成[18]。“心形”缝合后皮肤外翻增加,表皮无张力,表皮对合整齐,缝合后效果美观,远期疤痕不高于与皮肤表面,疤痕表面平滑,疤痕增生明显减少[19]。满意度调查表填写中发现,“心形”缝合组孕妇伤口术后恢复好,愈合快,住院时间短,远期疤痕增生少,且美观,远期满意度明显高于传统缝合组。

综上所述,“心形”缝合较传统缝合改进的点主要为减小张力,采用“深入浅出,浅入深处”的方法[20],在皮下脂肪潜行过程中可以悬挂更多的皮下脂肪组织,明显减小了皮缘的张力,皮缘对合整齐,促进上皮细胞再生以及受损血管修复的功效,能够显著增强局部组织的血液供应,增加胶原蛋白的合成,促进了伤口的快速愈合,且远期伤口疤痕增生减少,从而腹壁伤口美观,大大提高了产妇的满意度。