腔镜下经小切口腋胸入路与乳腺入路治疗单侧甲状腺微小乳头状癌的应用比较

于铭 吴运舸 陈柳茵 吴曦 贾硕

甲状腺癌(thyroid cancer,TC)在内分泌系统和头颈部肿瘤中是目前最常见的恶性实体肿瘤,临床数据显示,占所有新发癌症病例的1%～5%[1]。有研究发现,近半个世纪以来,甲状腺癌的发病率呈逐年递增趋势,而且女性的发病率持续高于男性,为女性恶行肿瘤的第三位,所以甲状腺癌的治疗及预后情况引起了更多的关注[2-4]。乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)是TC最常见的病理分型,其中甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)约占乳头状癌的40%[5],该病是一种瘤体直径<10 mm的PTC亚型,治疗方式目前主要包括全甲状腺全切术、单侧甲状腺叶切除术或联合峡部切除术,但是手术切除的范围存在争议[6,7]。目前开放性手术与腔镜治疗PTMC的手术效果无明显差异性,但PTMC的女性患者对手术治疗的效果与术后瘢痕的愈合程度均有较高的期望。腔镜在甲状腺癌的治疗中已逐渐普及,2015年1月至2021年6月我院采用小切口腋胸入路(同侧腋窝0.5 cm,乳晕0.5 cm,两者之间增加了0.5 cm的切口)和常规乳腺入路治疗单侧甲状腺微小乳头状癌患者36例,所有患者均完成了随访,本研究拟通过分析2组随访数据,对比2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后引流量及引流管拔除时间、并发症情况、手术切口满意程度及预后情况,为临床提高参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中患者36例,均为女性;年龄37～58岁,平均年龄40.2岁;左侧25例,右侧11例。根据本研究的纳入标准及排除标准,共纳入36例患者,且全部为女性,按照患者手术方式的不同将其分成腋胸入路组和乳腺入路组,2组患者一般情况及肿瘤大小、位置、肿瘤分期等情况无明显差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=18

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合甲状腺癌诊断;②术前经细胞穿刺活检、高频彩超或者术后病理结果诊断为甲状腺乳头状癌,且直径<10 mm;③颈部无其他疾病,无手术及放化疗病史;④术前检查未发现有淋巴结转移或局部浸润;⑤自愿接受腔镜手术并签署术后随访同意书。

1.2.2 排除标准:①颈部合并其他疾病;②甲亢或甲减病史;③同时存在其他部位的恶性肿瘤病史;④甲状腺癌合并远处转移;⑤合并严重的内科疾病:糖尿病,心衰等不能耐受手术的。

1.2.3 脱落标准:①放弃治疗;②术后随访期间改变意愿,拒绝配合治疗及随访;③腔镜改为开放性手术的患者;④因严重并发症导致患者死亡;⑤病理结果为其他病变;⑥因其他原因或者疾病中途不宜继续随访者。

1.3 方法

1.3.1 胸腺入路组:该组患者共18例,均由同一术者完成手术,患者仰卧位,颈部略向后伸,患侧的手臂抬高,充分暴露腋窝,在同侧腋窝、乳晕和乳晕中间的位置分别行3处长度约0.5 cm切口,钝性逐层分离皮下软组织至对侧颈前肌、胸锁乳突肌外侧缘、甲状软骨及锁骨下方约5 cm处,然后自颈前肌处钝性分离解剖至胸锁乳突肌的内侧缘,在颈前肌的外侧缘沿着肌纤维的走行方向逐层分离,充分暴露甲状腺,切除甲状腺上极血管,注意保护喉上神经,同时充分暴露喉返神经,避免误伤,断开甲状腺下极血管,查看上下甲状旁腺的情况并保证其完整性,使用超声刀切除患侧甲状腺及峡部,术中标本送冰冻切片,如诊断为PTMC后行患侧的中央淋巴结清扫,淋巴结清扫时尽量钝性分离,避免使用超声刀损伤神经,彻底止血后冲洗干净,甲状腺窝处放置负压引流管。

1.3.2 乳腺入路组:该组患者共18例,手术均由同一术者完成,麻醉满意后,患者采取仰卧位,垫肩,颈部后伸暴露手术区域,术中于两侧乳头连线的中点处行1 cm切口,双侧的乳晕分别行0.5 cm切口,切开颈部白线,钝性分离软组织,暴露甲状腺,余手术步骤同上。

1.3.3 术后处理:2组患者术后将切除的甲状腺组织送至病理科进行检查,术后患者取仰卧位,卧床休息,给予所有患者心电监测,禁食水8 h,并复查甲状腺功能、甲状腺素、血钙及血磷情况,根据结果调整用药;常规复查血气分析,血常规情况;术后查甲状腺超声。

1.4 观察指标

1.4.1 术中指标:手术切口情况,术中的出血量和手术时间。

1.4.2 术后指标:2组患者术后引流管拔除的时间,引流液的多少,住院时间,术后伤口的疼痛评分(VAS评分),咽部反流症状指数量表(RSI评分)评估患者术后声音及咽部情况。

1.4.3 并发症情况:低钙血症,呛咳,声音嘶哑,甲状腺功能低下,抽搐,气管瘘,皮下淤血等。

1.4.4 患者主观满意度情况:非常满意、满意、一般、不满意,患者末次随访时根据自身的恢复情况进行自主评分,主要根据住院期间的医疗服务情况,住院环境,服务态度,医疗质量包括:术前手术告知情况,麻醉情况,手术效果,手术切口长度及愈合情况,医疗技术水平,临床用药情况,护理服务,人文关怀,住院时间,治疗效果,以及术后并发症情况等。

1.4.5 随访:术后3个月对所有患者行甲状腺超声检查术后甲状腺的残留程度。末次随访时登记肿瘤复发及存活情况。

2 结果

2.1 术中指标 腋胸入路组的手术时间短于乳腺组,差异有统计学意义(P<0.05);而术中出血及颈部清扫数量无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较 n=18,

2.2 术后指标 腋胸入路组引流量较少,引流管拔除时间相对较早,与乳腺组比较差异有统计学意义(P<0.05);术后3个月对2组患者进行甲状腺超声检查,均未发现明显的甲状腺残留痕迹。见表2。

2.3 并发症情况 乳腺入路组:1例患者术后皮下积血,给予出血部位穿刺后,抽出15 ml暗红色血液后加压包扎后情况明显好转;1例患者乳晕处轻度脂肪液化,积极换药及抗炎治疗后好转;1例患者出现轻度声音嘶哑,未予特殊治疗,10 d后好转。腋胸入路组:1例患者腋部切口处红肿,无渗液,换药及抗炎治疗后好转。2组患者均未出现喉返神经损伤、呛咳、低钙血症、气管瘘及肺气肿等并发症。见表3。

表3 2组患者术后并发症情况比较 n=18,例(%)

2.4 患者满意度情况 末次随访时手术切口全部愈合良好,但是腋胸组的患者对手术切口愈合的满意度明显高于乳腺组,满意率分别为94.4% VS 66.6%。腔镜手术虽然导致部分患者出现了声音嘶哑,但是2组患者术后3 d及末次随访时的RSI评分无明显差异(P>0.05)。见表4、5。

表4 2组患者术后声音和咽部情况比较 n=18,分,

表5 患者满意度情况 n=18,例

2.5 随访 末次随访时,36例患者均正常生活,其中乳腺入路组中1例患者在术后28个月时复发,复发的甲状腺肿瘤在同侧颈部淋巴结区,再次住院后通过开放性手术进行了彻底切除。

3 讨论

PTMC常在甲状腺的检查或者其他手术时发现并诊断,发病隐匿,侵袭性低,无明显的临床症状和体征,恶行程度低,早期的手术效果相对其他肿瘤预后好[8]。对于PTMC的手术治疗方法有很多,主要包括开放性患侧腺叶加峡部的全切、双侧腺叶全切及双侧VI区淋巴结预防性清扫、腔镜下的甲状腺联合淋巴结的切除[9-11],根据国内外的文献分析,外科手术是治疗PTMC的治疗原则[12]。随诊腔镜技术的逐渐成熟,越来越多的女性患者对术后切口也愈加关心。为了提高手术效果及患者的满意度,本研究通过回顾性分析我院采用腔镜技术切除单侧甲状腺微小乳头状癌联合淋巴结的清扫的36例患者,2组患者通过不同的手术入路进行,发现两者在治疗PTMC的效果无明显统计学差异。

Macedo等[13]通过对2 939例PTC患者进行了meta分析,认为甲状腺全切组的患者可以降低术后复发率,因术后死亡的患者数量少,故尚不清除甲状腺切除的程度与患者长期的生存率有无明确的相关性。Hirsch等[14]通过对161例甲状腺乳头状癌进行了回顾性研究发现,单侧的甲状腺切除术的疗效与甲状腺全切术相比没有明显优势,且疑似单侧甲状腺切除的患者术后复发率稍高于全甲状腺切除的患者,而统计学分析无明显意义(P>0.05),但是单侧切除的患者术后因甲状腺素水平紊乱就诊内分泌门诊的频率明显低于全甲状腺切除的患者(P=0.01);近年来,大量文献表明对于低风险的的PTMC患者并非强制性对甲状腺进行全切,并且单侧切除甲状腺术后的并发症如一过性的神经麻痹症状,甲状旁腺功能减退症状的发生率明显低于甲状腺全切的患者。同时文献也表明,对于低风险的患者,单侧甲状腺的切除也是完全合理的[2,7,15]。

腔镜技术应用于甲状腺切除的手术时应严格把控手术适应症,本研究主要是通过腔镜技术经腋胸入路与乳腺入路治疗单侧甲状腺微小乳头状癌的术后疗效进行对比研究,术前对2组患者术前进行了充分的准备与详细的体格检查,严格按照腔镜的手术指征对患者的病例资料进行纳入与排除,以提高手术的成功率,降低手术并发症,提高患者的术后生活质量[16,17]。

腋胸入路组对传统的腋部大切口和乳晕处小切口进行了改良,通过同侧腋窝、乳晕及中间位置分别进行了长约0.5 cm的小切口,同时术中将胸锁乳突肌的内侧缘与肩带肌分离,充分暴露甲状腺,而不是直接分离皮下肌肉组织。与传统手术方式相比改良后的手术方式明显缩短了手术时间,并且降低了术后的并发症及预后不良的风险,通过术后的结果对比可知,乳腺组出现了3例术后并发症,而腋胸组仅出现了1例。通过术后VAS评分的对比可知,腋胸组术后疼痛较低,因在术中胸壁软组织的钝性分离的软组织较对方少,创伤小,故术后疼痛情况好转。改良小切口腋胸入路虽然增加了切口,但是切口距离缩短,并且手术切口基本上可以被女性内衣完全遮盖,随时间推移,瘢痕愈合较前逐渐减轻,故术后切口愈合满意率较高。术后3 d及末次随时2组患者的RSI评分无明显差异性(P>0.05),2种术式对患者的咽部及声音的影响很小。

2种手术方式在术中均通过冷冻切片确认为甲状腺微小乳头状癌后,无论患者是否存在淋巴结转移或侵袭其他部位均对患者进行了单侧甲状腺叶,峡部的切除及淋巴结的清扫。多篇文献报道,甲状腺全切或近全切虽然降低了复发率,但是创伤性大,出血多,术后容易导致甲状腺功能减弱,低钙血症,神经损伤等并发症出现,但术后的复发率明显降低[7,18-20]。而单侧甲状腺的切除在尽可能多的保留了甲状腺的功能,降低了对甲状腺的损伤;单侧甲状腺叶的切除术后可以满足调控循环系统,并保持机体所需进行正常生长代谢所用的甲状腺素[8,21]。本研究中,2组患者术后未出现严重的并发症,其中乳腺组1例患者术后28个月时复查时发现淋巴结的转移,并进行了开放性手术,该例患者的复发可能与病理特征密切相关,同时可能与甲状腺的外延长和腺内的播散有关,此患者的复发提示了我们在今后的手术过程中,在清除淋巴结时应彻底的暴露手术区域,避免胸锁乳突肌等对手术区域的覆盖,影响手术治疗的效果。

腔镜下小切口腋胸入路与常规切口乳腺入路治疗单侧甲状腺微小乳头状癌是安全可行的,均能有效切除癌变病灶,但腋胸入路组在手术时间,术后并发症、手术满意度及预后等方面均优于乳腺入路组。