调节训练加入传统疗法治疗屈光参差性弱视儿童的疗效

闫静 赵敬聪 李兴双 周世杰 李兴茹 王卉 陈肖肖

弱视是儿童视觉发育期内常见的眼科疾病,是导致儿童视力低下的首要原因[1],其中屈光参差性弱视较为常见。儿童眼球发育过程中,由于双眼在1条或2条子午线上的屈光力存在差异,从而形成了屈光参差[2],屈光参差使双眼视网膜上成像大小和清晰度均不一致,使双眼视觉信号输入不等,脑皮质很难将双眼像融合成单一像,为消除干扰,只能抑制来自高屈光度眼的信息,从而形成单眼弱视[3]。患儿不仅表现为弱视眼视力低下,双眼单视等各种高级视功能也低于正常儿童[4]。但在视觉发育期(关键期:3岁前,敏感期:12岁前)进行正确、规范、有效的弱视治疗,大多数可痊愈[5]。调节训练通过提升晶状体对角膜光学缺陷的补偿作用,可以快速有效地改善成像质量,迅速提升弱视眼的视力,加快立体视的建立与恢复,在弱视训练中具有良好的辅助作用[6,7]。本次研究旨在探讨调节训练加入传统疗法治疗3～12岁屈光参差性弱视患儿的应用效果,比较患儿训练前后的视觉功能和屈光状态,综合评价治疗效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2019年12月就诊于石家庄市人民医院眼科、河北省儿童医院眼科、石家庄市妇幼保健院眼科的254例(254眼)屈光参差性弱视患儿,数字法分组,观察组127例,男58例,女69例;平均年龄(6.92±2.15)岁;按程度:轻度48例,中度54例,重度25例;按屈光:远视性65例,散光性43例,近视性19例。对照组127例,男73例,女54例;平均年龄(7.30±2.03)岁;按程度:轻度46例,中度49例,重度32例;按屈光:远视性55例,散光性48例,近视性24例。2组患儿性别比、年龄等基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断及分类标准 参考中华眼科学全国斜弱视防治学组所指定[8,9]: 双眼中低屈光度眼矫正视力达到该年龄段的正常水平,高屈光度眼矫正视力与之相差2行及以上,高屈光度眼诊断为弱视(根据儿童视力发育规律,儿童的正常视力需参考年龄因素,因此本文将双眼中低屈光度、无器质性病变眼的矫正视力定义为正常视力)。高危因素:双眼远视性球镜屈光度数相差1.50 DS,柱镜屈光度数相差1.00 DC,近视性球镜屈光度数相差3.00 DS[10]。按程度分类:矫正视力0.6～0.8为轻度弱视,0.2～0.5为中度弱视,≤0.1为重度弱视。排除屈光不正性、斜视性及形觉剥夺性弱视患儿,排除合并有器质性眼病、全身性疾病以及难以配合训练的患儿。

1.3 方法

1.3.1 检查:患儿均接受视力、裂隙灯、眼底、眼压、注视性质(排除旁中心注视)、眼球运动、屈光度(阿托品散瞳检影验光)、近立体视(Titmus立体图,按立体视锐度分为:≤60"黄斑中心凹立体视,80"～200"黄斑立体视,400"～800"周边立体视,>3 000”无立体视[11])、调节功能检查(调节幅度用推进法,调节灵活度用±2.00 DS翻转法,调节滞后量用融合性交叉柱镜法)。

1.3.2 治疗方法:对照组采用传统治疗方法:①配戴合适的屈光矫正眼镜;②给予健眼遮盖:轻度弱视2 h/d,中度弱视4 h/d,重度弱视6 h/d[12],根据恢复情况给予调整;③弱视眼精细训练2次/d:描图或穿珠5 min,益视电脑软件视觉刺激训练10 min、视觉精细训练10 min;④双眼视力相差≤2行时使用电脑软件进行双眼融合、立体视训练2次/d,10 min/次。观察组采用:①传统治疗方法;②弱视眼调节训练1次/d:±2.00DS翻转拍法5 min;远近字母表法5 min。③双眼视力相差≤2行时加双眼调节训练1次/d,5 min/次。注:每半年重新阿托品散瞳检影验光,调整眼镜度数,散瞳恢复期间只戴镜后健眼遮盖,停弱视训练。

1.3.3 疗效评定标准:治疗12个月后,参考《弱视的定义、分类及疗效评价标准》《弱视诊断专家共识》[8,9]拟定:①每个月随访1次,检查戴镜视力,记录视力值及弱视眼达目标视力所用训练月数(“进步”视力:矫正视力较治疗前提升2行及2行以上但未达“基本治愈”,“基本治愈”视力:双眼矫正视力相差2行以下且拥有黄斑中心凹立体视);②弱视眼矫正视力提升有效率(%)=(进步+基本治愈)眼数/总弱视眼数×100%;③调节功能:记录2组患儿治疗前和治疗后弱视眼的调节幅度、调节灵敏度、调节滞后量;④立体视锐度:黄斑中心凹、黄斑、周边立体视记录为近立体视存在,黄斑中心凹立体视记录为近立体视正常;⑤屈光状态:记录2组患儿治疗前和治疗后双眼的屈光度,计算双眼等效球镜度差值。

2 结果

2.1 达目标视力所用时间 观察组患儿弱视眼的矫正视力达“进步”所用平均时间为(5.28±2.17)月,对照组为(6.36±2.09)月;观察组患儿弱视眼的矫正视力达“基本治愈”所用平均时间为(8.58±1.63)月,对照组为(9.60±1.61)月。观察组均短于对照组,差异有意义(t=-2.857P=0.005;t=-2.673P=0.009)。

2.2 弱视眼矫正视力提升有效率 观察组有效率高于对照组(P<0.05)。按不同年龄、程度、屈光原因分类比较:观察组各分类有效率均高于对照组,其中10～12岁、重度、远视性弱视患儿2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿弱视眼矫正视力提升有效率比较 n=127,例(%)

2.3 调节功能 治疗12个月后观察组弱视眼的调节幅度、调节灵敏度均高于对照组(P<0.05),调节滞后量低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿治疗前后弱视眼调节功能比较 n=127,

2.4 近立体视锐度 ≤60″、80″～200″、400″～800″、>3 000″分别为:治疗前观察组20例,23例,38例,46例,对照组16例,30例,29例,52例;治疗12个月后观察组45例,35例,20例,27例;对照组30例,28例,26例,43例。2组患儿双眼近立体视的存在率、正常率治疗前差异无统计学意义(P>0.05),治疗后观察组均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿治疗前后近立体视功能比较 n=127,例(%)

2.5 双眼等效球镜度差值 治疗前2组差异无统计学意义(P>0.05),治疗12个月后观察组远视性、近视性屈光参差性弱视患儿双眼等效球镜度差值的绝对值低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿治疗前后双眼等效球镜度差值比较 n=127,

3 讨论

屈光参差性弱视的治疗一般分3个阶段:弱视眼视力提升期,双眼视觉功能建立期,视力及双眼视功能巩固期。第一阶段传统的治疗方法主要以配镜、健眼遮盖、弱视眼精细训练为主,第二、三阶段主要在第一阶段治疗的基础上辅助双眼视的训练。遮盖疗法为临床公认的治疗儿童屈光参差性弱视的有效手段,双眼视训练不能完全替代遮盖治疗[13,14]。本研究在传统疗法的基础上加入调节训练,快速提升了弱视眼的矫正视力,相对缩短了健眼遮盖时间。分类比较后显示观察组视力提升在10～12岁的较大龄儿童、重度弱视患儿及远视性屈光参差性弱视患儿的效果较好。

调节是通过改变眼的屈光状态使眼前不同距离的物像在视网膜上聚焦而得到清晰物像的能力,是良好的视功能基础,眼的重要功能之一。屈光参差造成患儿高屈光度眼弱视,并且弱视眼往往存在调节幅度及调节灵敏度低下,调节滞后等[15],并可导致交替视出现,阻碍立体视形成[16]。立体视是视觉器官对周围物体远近、深浅、高低三维空间位置的分辨感知能力,属于眼脑配合的高级视功能,立体视异常对学业及择业都有重大影响,有文献报道立体视觉发育“关键期”在9岁之前[17],因此需要积极、快速、有效的治疗[18]。本研究使用翻转拍、字母表进行调节训练,睫状肌、眼外肌不断地放松与收缩,可促进眼球组织的血液供应和代谢[19],操作简单,易于掌握,训练时间短,医疗费用低。结果显示,治疗后观察组调节功能优于对照组,并且近立体视的存在率及正常率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

良好的立体视不仅要求有较好的视力,平衡的调节功能,且需双眼物像接近,当双眼屈光参差≥2.5D时,超过了双眼融像能力的范围,大脑将会产生融合困难而影响立体视的建立。华文娟等[10]报道当屈光参差差值>2.00 D 而≤3.00 D 时异常立体视的发生率为20%,当屈光参差差值>3.00 D时,立体视 100% 异常。传统弱视训练主要为近距离精细目力训练,并且由于年龄增长以及学习方式的问题,许多患儿在弱视治疗的同时伴随双眼屈光度的变化,正视眼或近视眼屈光度的增长会加大双眼屈光度的差异,造成屈光参差性弱视的整体治疗效果不佳[5],因此减缓双眼的屈光差异是我们治疗的目标之一。有研究报道调节训练可加快远视屈光度的降低[6],可有效延缓近视性屈光度的增长速度[20],本研究与之相符。散光性屈光参差性弱视2组显示比较差异无意义(P>0.05)。

综上所述,调节训练加入传统疗法治疗屈光参差性弱视对弱视患儿的视力及视功能的快速恢复效果显著,并可有效减少双眼等效球镜度的差异,为弱视患儿的治疗提供更全面的诊疗依据。