医嘱点评对肿瘤患者抗菌药物MCNEI管理模式的成效*

韩俊,桂玲,张程亮,贡雪芃,刘东,黄琰菁

(1.江汉大学附属医院、武汉市第六医院药剂科,武汉 430015;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部,武汉 430030;3.海南省人民医院、海南医学院附属海南医院肿瘤内科,海口 570311)

肿瘤患者免疫功能相对低下,在抗肿瘤治疗的同时,易发生骨髓抑制、黏膜损伤、恶性积液等并发症,使其对感染的易感性升高,该群体为医院感染的高危人群[1]。因此,肿瘤患者抗菌药物的合理应用一直备受关注,如何开展相应的抗菌药物合理用药管理工作显得尤为重要[2]。笔者通过抗菌药物“监测(monitoring)-点评(comment)-通报(notification)-宣教(education)-改进(improvement)”(MCNEI)管理模式的工作实践,观察医嘱点评干预肿瘤患者抗菌药物临床合理应用的成效,分析肿瘤患者抗菌药物不合理应用的主要原因,总结肿瘤患者抗菌药物临床应用管理的特点及经验,为抗菌药物MCNEI管理模式的推广提供参考。

1 资料与方法

1.1医嘱来源 应用美康临床药学管理系统(PASS Pharm Assist)处方点评板块(版本2.2.2103.2,四川美康医药软件研究开发有限公司),根据《医院处方点评管理规范(试行)》[3],病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。逐月随机抽取华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科、妇科肿瘤、血液内科等肿瘤相关重点监测科室2021年4—9月含抗菌药物医嘱的住院肿瘤患者病历共330份,以检测该院从2021年5月起推行的抗菌药物MCNEI管理模式的短期效果。

阿花一提江老板，我心里就醋酸醋酸的。我把阿花从上到下打量了一遍，会示爱的眼睛，会唱歌的乳房，会起舞的腰姿，会灵动的细腿，这么个尤物，江老板能不怜香惜玉么？别说给订单，就是给房给车，怕也在所不惜。我撇撇嘴，看来，天下英雄没有能过美人关的啊。说什么呢？阿花脸一红，鼻尖上沁出一层细密的汗珠，尽想些歪事！

1.2点评方法 根据随机抽取的抗菌药物医嘱对应的病历号,逐一查阅患者病历。医嘱点评根据《医院处方点评管理规范(试行)》[3]《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)[4]、药品说明书,结合患者的病程记录资料,对抗菌药物医嘱的合理性进行点评分析。

1.3抗菌药物应用的分类 根据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)[4],抗菌药物的应用分为预防性及治疗性应用。

再来苇湖小区时是一个月后，麦小秋匆忙打开阳台，她看见那些苇缨已经白了，像铺天盖地的白绸。而饶建的神色里却是一层沮丧，尽管被他竭力地掩藏着，还是丝丝缕缕渗露出来，平时吸烟并不厉害的饶建已经把烟缸里插满了烟头。后来他干脆直截了当地说：“我败了，你知道那种职场的竞争么！他不比你经历的服装厂光明多少，只能更黑、更狂、更厉害！”

1.5统计学方法 使用SPSS 22.0版软件对数据进行统计分析,计数资料采用χ2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

1.4干预方法 通过美康临床药学管理系统将不合理医嘱的点评结果逐条发送至开医嘱医生,结合医生沟通反馈情况,每月进行分析及总结,并将分析总结结果反馈至相关科室。

2 结果

3.1患者一般资料特点 ①年龄与性别:年龄16个月～90岁,平均56.0岁。几乎涵盖了所有的年龄阶段,40岁以上的中老年患者是抗菌药物应用的主要群体。这可能是由于免疫功能与年龄呈负相关,且合并基础疾病多,对感染的易感性高[10]。性别上,男性数量略高于女性,可能是由于男性肿瘤发病率高于女性[11]。②原患疾病:基本上涵盖了肿瘤常见病种,其中以肺恶性肿瘤最多,这与肺恶性肿瘤是我国男性中发病率最高、女性中发病率第二的恶性肿瘤流行病学资料相符[11]。

表1 330例患者年龄和性别分布情况

3.2主要不合理抗菌药物医嘱问题分析 不合理问题主要集中在遴选药品起点过高、联合用药不合理(抗菌药物的抗菌谱重叠)、用法用量不合理(时间依赖型和浓度依赖型抗菌药的频次)、预防性应用抗菌药物疗程过长(超过48 h)、无感染指征应用抗菌药物。出现这些问题的原因可能为:①对罕见不良后果的恐惧[12];因考虑感染会延迟、暂停或更改原有的化疗,对肿瘤患者病情控制不利,肿瘤科医生通常会采用广谱和(或)延长时间“保守”抗菌治疗,以避免化疗中断或致病性感染[13]。②我国棘手的医患关系使医生对过早停用抗菌药物犹豫不决[14]。

表2 330例患者原患疾病情况

2.4住院肿瘤患者抗菌药物不合理医嘱分析 330份含抗菌药物医嘱的住院患者病历中,不适宜医嘱共84份(预防性应用共71份,治疗性应用共13份),其中遴选药品不适宜45份(预防性应用43份,治疗性应用2份)、联合用药不适宜17份(预防性应用10份,治疗性应用7份)、用法用量不适宜11份(预防性应用7份,治疗性应用4份)、其他用药不适宜(超过预防时程)11份(全为预防性应用);超常医嘱共13份(全为预防性应用),均为无适应证用药,见表4。

表3 330份病历的抗菌药物医嘱点评结果

2.3住院肿瘤患者抗菌药物医嘱点评结果 随机抽取2021年4月(50份)、5月(30份)、6月(80份)、7月(60份)、8月(60份)、9月(50份)含抗菌药物医嘱住院肿瘤患者病历。这些抗菌药物大部分为预防性应用抗菌药,涉及围手术期(II类切口)、穿刺活检、放/化疗后骨髓抑制所致中性粒细胞缺乏(未发热);其余为治疗性应用抗菌药物,包括存在细菌感染指征、细菌病原学证据、细菌感染性诊断。其中预防性应用抗菌药的合格率分别为45.24%、51.85%、78.33%、85.42%、83.67%、93.33%;治疗性应用抗菌药物的合格率分别为62.50%、100.00%、90.00%、100.00%、81.82%、80.00%。抗菌药物合理应用总体合格率分别为48.00%、56.67%、81.25%、88.33%、83.33%、88.00%,差异有统计学意义(χ2=40.262,P<0.001),见表3。

表4 330份住院肿瘤患者病历中抗菌药物不合理医嘱分析

3 讨论

肿瘤患者,特别在血液系统恶性肿瘤、伴有严重中性粒细胞减少症或接受造血干细胞移植的肿瘤患者,更易发生严重感染;肿瘤患者发生感染的频率高,故常常预防性或治疗性应用大量的抗菌药物[5]。抗菌药物科学化管理(antimicrobial stewardship,AMS)是20世纪70年代McGowan和Finland提出的,从当初的降低用药成本,已逐步发展到优化感染治疗效果、减少细菌耐药性[6-7]。由于抗菌药物的安全性、有效性、耐药性及其经济性均为肿瘤患者抗菌药物管理指标[5,8],因此,对肿瘤患者实施有效的AMS极具挑战性[9]。结合AMS的特点、要求及医院实际情况,探索抗菌药物MCNEI管理模式具有重要意义。考虑医嘱点评为该管理模式中的检验一环,故笔者抽取了6个月的相关医嘱,用于验证抗菌药物MCNEI管理模式的成效。

2.1年龄与性别 330例患者中,男172例,女158例,年龄16个月～90岁,平均56.0岁,见表1。

2.2原患疾病 330份病历中,原患疾病涉及头颈部(14.24%)、胸部(39.70%)、消化系统(19.39%)、泌尿生殖系统(21.52%)、淋巴血液系统(2.12%)、软组织系统(0.91%)及其他(2.12%),见表2。

品牌名称主要是以文字形式表现的品牌外在形象，品牌标志物主要是以符号或图形的形式表现的品牌外在形象，它们都是品牌设计不可或缺的内容。设计的原则除了简洁明了、易读易记、新颖独特等基本准则之外，需要将品牌的文化、理念和形象设计的成果融入进来，才能创建内外一致、有丰富内涵的品牌。

值得注意的是,手术后长时间预防性使用抗菌药物的现象尤为突出。大量临床研究表明,对于大多数手术而言,在手术后延长预防性应用抗菌药物的时间,患者并未显示获益,并不能降低术后感染的发生率,反而会导致不良后果,如与急性肾损伤和艰难梭菌感染风险的增加有关,更易使细菌产生耐药性[15-16]。因此,根据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)[4],手术预防应用抗菌药物时间一般不超过24 h,最长48 h,以保证患者用药的安全、有效、经济。

Vimentin（++）、DOG1（+）、NSE局灶（+）、CD34血管内皮细胞（+）、Ki-67约20%（+），Myoglobin、Actin、Desmin、S-100、CD117、CK-P、Inhibin 均为（-）。

3.3药师在抗菌药物临床合理用药管理工作中的作用 2021年4—9月肿瘤患者抗菌药物临床应用总体合格率逐月上升(P<0.01),说明MCNEI管理模式在肿瘤相关重点监测科室的抗菌药物合理应用已初见成效。药师在优化处方行为、监测抗菌药物使用、感染控制和教育方面发挥着重要作用[17]。与感染科医生一样,药师是AMS团队的核心成员,是抗菌药物合理使用的倡导者[18]。特别是针对医生使用抗菌药物所关心的3个重点领域:即手术预防性应用抗菌药物、对已知或疑似手术感染的患者使用抗菌药物的遴选和用法用量以及在诊断感染和病原学培养结果返回后制订的抗感染方案[19],药师通过收集风险、益处相关的循证医学证据,供医生参考,以促进抗菌药物的正确、合理使用[20]。从而提高医嘱点评的合格率。

仔细观察并比较两组的子宫松弛度等级及手术相关指标情况(包括丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、阿曲库铵用量、手术时间、术后苏醒时间)。

实施抗菌药物MCNEI管理模式,可促进抗菌药物临床合理用药管理工作[21]。肿瘤患者作为较特殊的患者人群,在对其开展相应抗菌药物临床应用管理的工作时,需考虑这类患者疾病和治疗所导致的免疫力低下、并发症较多等特点,以保证在严格管理的同时,也要保障临床治疗需求。本研究显示,医嘱点评的事后干预对住院肿瘤患者的抗菌药物合理应用起到了积极促进作用。本研究也存在一定局限性,首先,医嘱点评的总样本量相对较少,研究资料时间跨度相对较短,且抽样数量存在差异,可能出现统计分析上的偏倚;其次,由于住院肿瘤患者为医院感染的高危人群,抗菌药物预防性应用及治疗性应用极易出现在同一病例,抗菌药物的预防性和治疗性应用未做独立研究;第三,缺少药物经济学的研究,无法从降低用药成本的角度来评价AMS相关管理措施的成效。在后续研究中,可通过增加医嘱点评样本量,控制每月抽取相同的病历,并适当延长研究资料时间、分别积累预防性和治疗性应用抗菌药物的病例、收集药物经济学指标的相关数据,来持续观察医嘱点评事后干预工作对推进肿瘤患者预防性及治疗性合理应用抗菌药物的影响。