抗磷脂酶A2受体抗体与特发性膜性肾病的相关性

王 涛,高玉伟,王兴华,胡秀红,崔红蕊,徐保振,杨洪娟

(河北医科大学第一医院 肾内科,河北 石家庄 050030)

膜性肾病(Membranous nephropathy,MN)是成人肾病综合征(Nephrotic syndrome,NS)的主要原因,约80%的MN无明确的继发性病因,故称为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)。近年来,MN发病率逐渐提高,从1997～1999年的6.48%增加到2009～2011年的22.79%,年龄≥60岁患者中最常见的为原发性肾小球疾病(39.64%)[1],30%～40%的患者肾功能进行性下降,最终发展为终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)[2]。随着自身抗原磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor,PLA2R)和I型血小板域蛋白7A(thrombospondin type 1domain-containing 7A,THSD7A)的发现,IMN的研究和诊治已进入分子时代[3]。近年来,PLA2R在MN的临床诊断及病情监测中有重要意义,其检测结果已在IMN的诊治中被广泛应用[4-5],但关于PLA2R相关IMN患者预后的研究相对较少。本研究回顾性分析河北医科大学第一医院就诊的IMN患者的临床资料,旨在探讨血清PLA2R-Ab抗体与IMN的相关性以及对其疗效的临床观察。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2015年3月至2022年12月于河北医科大学第一医院肾内科就诊的IMN患者110例。纳入标准：①18～65岁,均为原发性肾病综合征;②肾穿刺活检前未使用免疫抑制剂者;排除标准：①严重的心脑血管疾病、肝脏疾病患者;②近3个月内曾接受细胞毒性药物、免疫抑制治疗者;③由系统性红斑狼疮、药物或毒物、感染及肿瘤等所致的继发性(secondary membranous nephropathy,SMN)。根据治疗前PLA2R-Ab水平分为PLA2R-Ab阳性组(PLA2R-Ab≥20 RU/ml)和PLA2R-Ab阴性组(PLA2R-Ab<20 RU/ml)。本研究经河北医科大学第一医院伦理委员会批准,研究对象均知情同意。

1.2治疗方法 肾脏病理明确后根据蛋白尿程度,参照2020年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO)[6]指南予治疗,包括降压、抗凝、利尿、降脂,以及免疫抑制剂治疗。尿蛋白>6 g/d者予泼尼松0.5 mg/(kg·d)联合环磷酰胺0.8～1 g/月,累积量6～8 g;对有环磷酰胺禁忌证者予泼尼松0.5 mg/(kg·d)联合他克莫司0.050～0.075 mg/(kg·d)治疗,他克莫司分2次、间隔12 h,血药浓度维持在5～10 ng/ml。尿蛋白定量3.5～6.0 g/d且肾功能正常者,非免疫治疗3个月无好转,再选择上述免疫抑制剂方案。

1.3观察指标 收集一般资料,如年龄、性别、血压、病理分期;尿红细胞计数、24 h尿蛋白定量(UTP)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、胱抑素C(Sys-C)、肾小球滤过率(eGFR)水平(由CKD-EPI公式计算);血清补体(C3、C4)、血清IgG、IgA、IgM;采用ELISA检测PLA2R-Ab,范围0～20 RU/ml。

1.4疗效判定 根据2020年KDIGO[6]指南标准,IMN完全缓解(CR)为24 h UTP<0.3 g/d,ALB>35 g/L,Scr正常;IMN部分缓解(PR)为24 h UTP 0.3～3.5 g/d且UTP较基线减少50%以上,ALB改善,Scr稳定;总缓解率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组基线资料及肾脏病理资料的比较 共纳入IMN患者110例,共89例完成了12个月的随访,其中,PLA2R-Ab抗体阳性组62例,PLA2R-Ab抗体阴性组27例。PLA2R-Ab抗体阳性组表现为蛋白尿增多,ALB降低,与PLA2R-Ab抗体阴性组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。PLA2R-Ab抗体阳性组病理资料分析显示基底膜更厚(P=0.019)。见表1～2。

2.22组随访结局的比较 治疗12个月后,PLA2R-Ab抗体阳性组累计IMN缓解率69.35%(43/62),PLA2R-Ab抗体阴性组累计IMN缓解率88.89%(24/27)。PLA2R-Ab抗体阴性组IMN缓解(包括部分缓解和完全缓解)累积发生率高于PLA2R-Ab抗体阳性组(χ2=3.856,P=0.041)。见表3。

2.32组临床指标及PLA2R抗体水平的比较 治疗后第3、6、12个月,2组24 h UTP均较治疗前降低,ALB水平高于治疗前(P<0.05);PLA2R阴性组3个月时ALB明显升高,而PLA2R抗体阳性组6个月时上升(P<0.05);PLA2R-Ab阳性组经治疗后抗体水平及24 hUTP逐渐下降,ALB逐渐升高(P<0.05);2组治疗前后Scr水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 2组基线资料的比较Tab.1 Comparison of baseline data between groups

表2 2组肾脏病理资料的比较Tab.2 Comparison of renal pathological data between groups

表3 2组随访结局的比较[例 (%)]Tab.3 Comparison of follow-up outcomes between groups[n (%)]

表4 2组临床指标及PLA2R抗体水平的比较Tab.4 Comparison of clinical indicators and PLA2R antibody titers between

2.4随访期间PLA2R-Ab抗体水平与24 hUTP的变化 随着PLA2R-Ab抗体水平下降,PLA2R-Ab抗体阳性组24 hUTP逐渐下降,ALB上升,PLA2R-Ab抗体水平与24 hUTP呈正相关,且PLA2R-Ab水平在前3个月时下降幅度较大,而24 hUTP下降的最大斜率出现在开始随访3～6个月,存在滞后性。见图1。

2.5PLA2R-Ab抗体水平及其病情缓解的相关性分析 将PLA2R-Ab抗体阳性组(62例)分为IMN未缓解亚组和IMN缓解亚组,随访均>1年,2亚组血清PLA2R-Ab水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)。将血清PLA2R抗体、基线时ALB、尿蛋白水平及年龄、性别、血压等纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,男性、年龄较大、较高的SBP、吸烟、较高的基线尿蛋白水平及基线PLA2R抗体水平是IMN未缓解亚组的危险因素,其中基线PLA2R抗体水平是治疗12个月时IMN未缓解的独立危险因素(OR=2.571,95%CI：0.983～3.354,P=0.024)。见表5及图2。

图1 随访期间PLA2R-Ab抗体水平与24 hUTP的变化Fig.1 Changes in level of PLA2R antibody titer and 24-hour urine protein during follow-up

表5 PLA2R-Ab抗体阳性组中IMN未缓解及缓解亚组治疗12个月时各项指标的比较Tab.5 Comparison of various indicators between IMN non-remission and remission subgroups in PLA2R-Ab positive group at 12 months of

图2 PLA2R-Ab抗体阳性组IMN未缓解的COX回归分析Fig.2 COX regression analysis of non-remission of IMN in PLA2R-Ab positive group

2.6PLA2R-Ab抗体预测IMN缓解的ROC曲线 Spearman相关分析显示,PLA2R-Ab抗体阳性组治疗前抗体水平与IMN缓解有关(r=0.145,P=0.032),抗体水平较低者更易缓解。AUC结果显示,基线PLA2R-Ab抗体预测12个月IMN缓解的AUC为0.7781(95%CI：0.648-0.816,P<0.01),敏感性和特异性分别为68.27%及77.38%。见图3。

图3 PLA2R-Ab抗体预测IMN缓解的AUCFig.3 AUC of PLA2R-Ab in predicting IMN remission

3 讨 论

PLA2R在IMN的发病机制中起着至关重要的作用,目前,约80%的IMN病例可检测到相关靶抗原,其中70%～80%的IMN为PLA2R抗体阳性,约1%为PLA2R和THSD7A抗体双阳性,仍有10%～15%的MN患者的抗原是未知的[5]。研究[7]指出,抗PLA2R的血清学检测和肾活检标本的PLA2R染色对诊断IMN的特异性和敏感性分别为90%和70%～80%。王述莲等[8]研究显示,PLA2R在IMN、SMN和健康人群的表达阳性率分别为68.0%、16.0%和0.0%,PLA2R在IMN中呈现高表达状况,故PLA2R-Ab抗体在IMN诊断和评估病情中具有较好的参考价值。

Francis等[9]发现,肾脏PLA2R沉积、血清PLA2R-Ab和蛋白尿间存在滞后性：PLA2R的组织染色可能先于循环中的抗PLA2R抗体的出现,蛋白尿随着疾病进展而出现,一旦抗PLA2R抗体水平下降并消失,免疫沉积物将开始缓慢消退,蛋白尿部分或完全缓解,在血清PLA2R-Ab消失后,PLA2R在肾组织中仍可检测到。在免疫应答早期(阶段一)及恢复期(阶段三),肾脏存在PLA2R沉积,血清PLA2R-Ab抗体阴性,而在免疫激活持续进展期(阶段二),其为阳性,此阶段血清PLA2R-Ab抗体成为诊断、鉴别诊断及监测疾病活动性的重要指标之一。我国一项回顾性研究[10]显示,在130例血清PLA2R-Ab抗体阳性的MN(SAb+)患者中,18例肾组织PLA2R抗原阴性(GAg-),与SAb+/GAg+患者比较,SAb+/GAg-患者肾损伤更严重,PLA2R-Ab抗体水平更高,24 h UTP水平更高,ALB浓度更低、eGFR更低,肾活检中慢性评分更高,SAb+/GAg-患者出现PR和CR的概率较低,eGFR降低>40%的结果发生率较高。

血清PLA2R抗体水平与IMN临床活动、预后方面密切相关,Kim等[11]研究显示,IMN患者血清PLA2R-Ab抗体水平与蛋白尿呈正相关,与肾功能和ALB呈负相关,高水平PLA2R抗体患者的IMN缓解率降低。Radices等[12]研究表明,IMN患者中血清PLA2R-Ab抗体阳性较PLA2R-Ab抗体阴性24 hUTP水平更高,血清PLA2R抗体阳性状态与蛋白尿增加、ALB减少呈线性相关,PLA2R抗体水平能预测活动性疾病。本研究结果显示,与PLA2R-Ab抗体阳性组比较,PLA2R-Ab抗体阴性组初始TP、ALB较高,24 hUTP较低(P<0.05),PLA2R-Ab抗体阳性组临床表现为蛋白尿增多、ALB降低(P<0.05),治疗后2组24 hUTP均低于治疗前,且PLA2R-Ab抗体阴性组缓解率更高 (P<0.05)。PLA2R-Ab抗体阴性组在3个月时ALB升高,而PLA2R-Ab抗体阳性组在第6个月才上升(P<0.05),提示血清PLA2R-Ab抗体高水平患者疾病活动更严重、缓解率更低,这与既往的研究[13-14]结果一致。PLA2R-Ab抗体阳性组经治疗后,PLA2R-Ab、24 hUTP逐渐下降,ALB稳步上升,且PLA2R-Ab抗体水平与24 hUTP呈正相关,与ALB呈负相关。PLA2R-Ab抗体水平在前3个月下降幅度较大,而24 hUTP在开始随访3～6个月后下降,存在滞后性,这与Francis等[9]发现血清PLA2R-Ab抗体和蛋白尿间存在滞后性的结论一致。

对于PLA2R-Ab抗体阴性或PLA2R-Ab抗体水平较低的患者,可考虑采取非免疫治疗。Hoxea等[15]筛选了198例IMN患者,157例PLA2R-Ab抗体阳性,4例患者THSD7A-Ab抗体阳性。其余37例两种抗体均为阴性,其中28例随访(35.6±8.9)个月,17例接受免疫抑制治疗,11例仅接受支持性治疗。支持治疗中,10例蛋白尿得到缓解,免疫抑制剂治疗中,14例蛋白尿缓解,2组蛋白尿缓解时间比较,差异无统计学意义,结果指出PLA2R-Ab和THSD7A-Ab抗体阴性的MN患者有较高的蛋白尿自发缓解率,对这些患者可采取保守的治疗方法。De Vriese研究[4]指出,患者基线血清PLA2R-Ab抗体水平高,进展至ESRD的风险高,应及时予免疫抑制剂治疗,提高临床缓解率;PLA2R-Ab抗体水平较低和逐步降低的PLA2R-Ab抗体水平强烈预测自发缓解,可选择保守治疗;血清PLA2R-Ab抗体可预测对治疗的反应,治疗结束时的PLA2R-Ab抗体水平可预测长期结果,抗体水平的再次出现或增加常先于临床复发。

本研究Spearman相关分析显示,对于PLA2R-Ab抗体阳性患者,其治疗前抗体水平与临床缓解有关(r=0.145,P=0.032),抗体水平较低的患者更易获得IMN临床缓解。通过将血清PLA2R抗体水平、基线时ALB水平、24 hUTP、年龄、性别及血压等纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,基线PLA2R抗体水平是治疗12个月时IMN未缓解的独立危险因素(OR=2.571,95%CI：0.983～3.354,P=0.024)。AUC结果显示,基线PLA2R-Ab抗体预测12个月的IMN缓解的AUC为0.7781(95%CI：0.648-0.816,P<0.01),其敏感性及特异性分别为68.27%和77.38%,这与郑娜等[16]研究相近,提示PLA2R-Ab抗体水平对IMN患者的临床结局有良好的预测价值。王媛媛等[17]研究结果显示,PLA2R-Ab抗体水平变化与IMN临床缓解情况密切相关,监测PLA2R-Ab抗体变化有助于判断病情、预测预后。Ruggenenti等[18]研究发现,基线时较低的抗PLA2R抗体水平及免疫抑制剂6个月后IMN完全缓解有力地预测了病情缓解,超过50%的PLA2R抗体水平降低先于等效蛋白尿减少10个月,循环抗体的再次出现可预测疾病复发。

过去评估MN的治疗指标主要包括蛋白尿和Scr,大量的证据已证明,PLA2R-Ab抗体水平与疾病活动密切相关,基于PLA2R-Ab抗体水平的MN个体化方法将有助于提高诊断和预后的准确性,从基于蛋白尿的评估转变为基于血清PLA2R-Ab抗体水平的方法提供了两个优势：首先,血清PLA2R-Ab抗体水平提供了一个快速可靠的机体免疫状态,可更快地做出治疗决策;其次,当蛋白尿和PLA2R-Ab抗体水平不一致时,可更准确地做出治疗决策,低PLA2R抗体水平的持续蛋白尿可能是慢性损伤所致,而在没有临床症状的情况下,高PLA2R抗体水平可能预示着即将复发。临床中应积极遵循KDIGO指南关于IMN免疫治疗的建议,通过监测PLA2R-Ab抗体,对IMN进行风险分层管理,预测哪些患者可能会自发缓解,有助于监测疾病活动和对治疗的反应,及时调整免疫抑制剂的用量和使用时间,避免大剂量长时间使用,有助于减少不良反应、减轻医疗负担。

本研究为回顾性的单中心队列研究,样本量有限,存在一些偏差,且随访时间仅12个月,相对于MN病程来说较短,缺乏更多的随访数据,未来仍需大规模、长周期的临床研究进一步验证。

综上所述,血清PLA2R-Ab抗体阴性者比阳性者更易获得临床缓解,PLA2R抗体水平与24 hUTP呈正相关,基线PLA2R抗体水平是治疗IMN未缓解的独立危险因素,从过去基于蛋白尿的评估转变为基于血清PLA2R-Ab抗体水平有助于提高IMN诊断和预后的准确性,减少免疫抑制剂不良反应。