失禁相关性皮炎防治的研究进展

沈 洁，周红丽

（上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心，上海 200232）

失禁相关性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）表现为皮肤损伤和炎症，发生人群不分年龄，是失禁患者常见的并发症之一[1]。国外多个国家的学者对多种机构（包括医院、社区、护理之家等）中的二便失禁患者进行调研，发现失禁患者的IAD 现患率为2.3%～10%，而发生率高达5.5%～42%[2]。朱文等[3]通过对我国6 省10 所三级甲等医院中的399 例失禁患者进行调查研究发现，IAD 现患率为0.84%，发生率为26.32%，其中4.76% 的患者会同时出现真菌感染，28.57% 的患者并发了压力性损伤。IAD 虽然不会直接导致患者死亡，但会导致患者的住院时间延长，增加护理人员的工作量和工作负担，耗费医疗支出，同时降低了患者的生活质量[4]。因此，本文拟通过对IAD 的影响因素、评估工具和防治措施等进行归纳综述，为预防和治疗IAD 提供借鉴依据。

1 IAD 的定义

IAD 是由Gray 等[1]在2007 年提出，指皮肤由于长时间暴露于尿液和（或）粪便中所导致的皮肤炎症和破损，表现为皮肤红斑、表皮破损、疼痛等，严重时可出现皮肤糜烂和继发感染。IAD 的发生人群可涵盖任何年龄，发生范围不仅仅局限于会阴部，也可累及臀部、腹股沟及大腿处皮肤[5]。

2 IAD 的影响因素

2.1 会阴部环境改变

长期或反复的大小便失禁，导致皮肤持续接触刺激性排泄物，是引起IAD 的重要原因[6]。Kottner 等[7]指出，二便失禁以及单纯大便失禁患者比单纯尿失禁患者发生IAD 的概率更高且更严重，因为患者出现二便失禁时，粪便中含有的大量消化酶会分解尿液中的尿素，形成氨，导致排泄物的刺激性增大，引起会阴部环境改变，加重对皮肤的损伤，从而增加了IAD 的发生风险。宋娟等[8]研究表明，失禁患者潮湿频次达到3 次/d 时，即可视为存在诱发IAD 的危险因素。

2.2 皮肤功能下降

研究指出，患者机体营养状况的好坏直接影响皮肤组织的完整性和退化程度，随着营养状况的逐渐下降，皮肤的防御能力也会相应降低[9]。患者每日失禁次数增多，大小便对皮肤的刺激持续时间延长，会导致皮肤的耐受性逐渐变差，从而导致IAD 的发生风险增高[10]。徐晶晶等[11]对293 例失禁患者进行了调查，通过多因素非条件Logistic 回归分析发现低血清蛋白（≤35 g/L）的患者皮肤暴露于潮湿环境时，发生皮肤损伤的危险性明显高于血清蛋白正常的患者，这印证了机体营养状况不佳是IAD 发生的重要危险因素之一。

2.3 自身疾病因素

朱文等[3]从临床实践的角度证明，生活不能自理的住院患者更容易发生失禁性皮炎，其中重症监护病房（ICU）、神经内科、康复科、老年科等长期卧床患者较多的科室相比其他临床科室IAD 的发病率明显升高。存在慢性肾脏疾病、心血管疾病、化疗、发热、感染、氧合灌注降低等问题的患者由于免疫功能减退、皮肤防御能力下降，会增加IAD 的发生风险[2]。张颖洁等[12]研究发现，糖尿病患者普遍存在周围神经病变，导致肢体皮肤感觉异常、麻木、干燥、出汗等，易发生皮肤损伤并感染，这也是导致IAD 发生的高危因素之一。

2.4 患者年龄因素

国外的研究表明，年龄增长与IAD 的患病率增加有密切关系，可能与老年群体好发失禁、皮肤组织功能下降、营养摄入不足、认知功能障碍、行动能力减退等有关。国内的研究显示，IAD 患者以70 岁以上人群为主，故应加强对老年患者这一特殊群体的IAD 风险评估[3]。

2.5 男女性别差异

目前，临床研究仅显示女性尿失禁的患病率明显高于男性，但并未有有效数据证明性别对IAD 的发生是否有影响[13-14]。

3 IAD 的评估工具

3.1 IAD 风险评估工具

Nix 等[15]于2002 年制订了会阴部评估工具（Perineal Assessment Tool，PAT），用 于 评 估 发 生IAD 的潜在风险值。通过对国外长期照护机构失禁患者的研究表明，该量表的信度较高。PAT 由4 个条目组成：（1）刺激物的类型和强度；（2）皮肤暴露于刺激物的时间；（3）会阴部皮肤情况；（4）其他影响因素，如低蛋白血症、抗生素使用、鼻饲、芽孢杆菌感染等。其评分标准采用Likert 3 点计分法，分值为4 ～12分，分值越高表示发生IAD 的风险越高（分值4 ～6分属于低风险，7 ～12 分属于高风险）。国内学者应用PAT 评分表对ICU 患者发生IAD 的风险进行评估，证明该量表是ICU 患者IAD 评估的可靠工具[16]。为进一步明确PAT 评分表是否适用于国内患者，谢春晓等[17]针对该量表进行了信效度的检测，结果表明其可作为IAD 初筛工具供临床使用。但该量表只能用于评估发生IAD 的风险，无法对IAD 的严重程度进行评估[18]。

3.2 IAD 严重程度评估工具

Borchert 等[19]在2010 年美国伤口造口失禁护理大会上提出失禁性皮炎严重程度评估量表（Incontinence Associated Dermatitis and its Severity，IADS），该量表共包括14 个条目，采用Likert 5 级计分法将会阴及肛周分为生殖器、右侧腹股沟、左侧腹股沟、下腹部、右大腿内侧、左大腿内侧、肛周皮肤、臀沟、臀部左上方、臀部右上方、臀部左下方、臀部右下方、左大腿后部、右大腿后部14 个好发区域，通过评估每个区域的皮肤颜色、皮肤破损和皮疹发生情况，以此判断IAD 的严重程度。其中0 分代表无IAD，1 分代表皮肤粉色，2 分代表皮肤红色，3 分代表皮肤红疹，4 分代表皮肤丢失，分值为0 ～56 分，评分越高表示局部皮肤损伤越严重。该量表在国外被证实具有较高的信度、效度，在临床上得到了推广，用于评估IAD 的严重程度及护理效果。Bliss 等[20]考虑到不同人种肤色差异的特点，于2014 年对IADS 进行修订，形成了IADS-D。IADS-D 针对不同肤色制成标准比色卡，用于评估不同肤色人群发生IAD 后导致的皮肤损伤程度。国内学者于2016 年对该量表进行了汉化，并对量表信度、效度进行评价，结果显示中文版IADS 量表的信度、效度均良好，适用于我国临床患者。同时，该量表容易操作，平均每次评估用时仅为1.5 min 左右，适合临床护理人员对患者进行IAD 严重程度评价。但是，由于多数IAD 患者发病和治愈的时间均较短，无法完成量表跨时间的验证，因此不推荐使用该量表进行重测信度分析[21]。

3.3 IAD 分类工具

全球失禁协会皮炎专家组[22]在2015 年制订的IAD 最佳实践原则中指出，目前所使用的IAD 评估工具普遍存在诸多问题（如条目繁多、耗费人力时间等），故建议采取更为简单便捷的方式对IAD 进行分类。该指南提出了IAD 分类工具（IAD categorization tool），通过图片结合文字的方式，将IAD 分为：（1）风险人群：高危人群，皮肤完整无发红，但存在危险因素；（2）轻度IAD ：皮肤出现红斑，但皮肤完整；（3）中重度IAD ：皮肤出现红斑且受损。此评估工具虽然可以让评估者更直观地对IAD 的程度进行评估，具有操作方便的特点，但其在临床实践中的有效性和可靠性还有待考量[23]。

4 IAD 的防治措施

4.1 积极控制失禁

IAD 的治疗，关键要阻断尿液/ 粪便对皮肤的刺激。首先应对患者进行全面评估，明确失禁发生的原因，并针对病因制订护理方案[24]。刘巧艳等[13]发现ICU、神经内外科的患者常常由于肠内营养不当、机械通气治疗及大量应用广谱抗生素等原因而引起大便失禁，极易发生IAD。规范化肠内营养的同时使用益生菌能有效帮助肠道微生态达到正常化，增强肠道免疫功能，降低腹泻等并发症的发生率，从而控制IAD的发生[25]。尿失禁患者的护理方法主要包括收集尿液和吸收尿液两种。收集尿液法包括留置导尿管、使用尿套、保鲜袋、接尿器、便盆等；吸收尿液法包括使用一次性尿垫和纸尿裤[26]。近几年还出现了改良式造口袋、导管引流装置等，用于大便失禁患者的护理[27]。然而，一次性可吸收产品的使用在IAD 护理中也存在一定的争议，虽然可以吸收尿液，缩小潮湿范围，减轻对皮肤的损害，但有研究指出，长期使用一次性可吸收产品会延长二便与皮肤的接触时间，增加患者IAD 的发生风险[1]。因此，临床应根据患者失禁量的多少合理选择相应的失禁护理用品[28]。

4.2 皮肤清洁方式

对于失禁患者而言，每次大小便后及时进行皮肤清洁相当重要。健康皮肤表层的pH 值为4 ～6，此酸性环境形成的酸性外膜对保护皮肤起着重要作用，有助于抑制皮肤上微生物的繁殖[29]。Wiegand 等[30]发现，pH 值偏低时细菌的生长受到抑制，当pH 值为5 时比pH 值为7 时的细菌繁殖力下降10%。如今，国际上广泛推荐使用接近正常皮肤pH 值（5.4 ～5.9）的非离子型免冲洗皮肤清洗剂取代传统的清洁方式来进行会阴部清洗[31]。同时，建议清洗中使用一次性湿巾纸替代毛巾，避免用力擦拭皮肤，降低摩擦引起的皮肤损伤[32]。

4.3 有效隔离保护

朱红喆等[33]通过对临床使用造口粉联合皮肤保护膜护理IAD 的效果进行整理分析，证实采用造口粉联合皮肤保护膜的肛周护理方法相比常规肛周护理方法效果更好，创面愈合时间明显缩短，且IAD 的复发率低，在缓解患者痛苦的同时，也减轻了护理工作量。

4.4 完善护理流程

有管理者通过制订IAD 风险预案，对护士开展相关培训并在临床应用，及早挖掘潜在风险，落实个性化措施，使IAD 的发生率明显降低，且IAD 的严重程度也得到了有效控制[34]。国内外IAD 护理实践专家共识解读[6]提出每天应至少为大小便失禁患者进行1 次皮肤评估，或根据患者发生失禁的频率及自身情况合理进行调整，评估IAD 的好发部位有无IAD临床表现，有助于预防IAD 的发生。杨利娟等[35]依据美国伤口造口失禁护士协会发布的IAD 预防护理循证指南[36]，制定了失禁性皮炎防护标准，为临床护理人员应对危重患者的IAD 提供了指导，有利于护理质量控制。郭英、周敏[37]将IAD 评估观察表应用于老年内科IAD 预防的质量管理中，降低了IAD 的发生率，可以在临床上推广和应用。

5 小结

IAD 是失禁患者普遍面临的问题，然而目前国内临床对于IAD 的预防和护理未引起足够重视，通常是在发生了IAD 后才进行治疗。为此，各护理单元需加强对护理人员的培训，使其掌握IAD 的评估和护理方法，同时还应细化防治流程，及时发现IAD 高风险人群，并采取有效预防措施，尽可能降低IAD 的发生率，提高患者的生活质量。