“从瘀论治”理论分析冠心病的中医病机和诊疗思路

葛召波，张福垒

（1.聊城市人民医院，山东 聊城 252000；2.聊城市东昌府人民医院，山东 聊城 252000）

冠心病是心血管内科的常见病。40 岁以上的中老年人是冠心病的高发群体，且此病的发病率可随着患者年龄的增长而增高。胸闷、胸痛是冠心病患者的典型症状，且活动后症状会进一步加剧。通过心电图检查可见部分冠心病患者的心电图出现异常ST-T 改变。流行病学调查研究表明，我国每年死于冠心病的患者达130 万，且正在以每年20% 的速度增加[1]。冠心病的基本病因为冠状动脉壁斑块的累积，引起动脉管腔狭窄，导致血流受阻，这一过程即冠状动脉粥样硬化。冠心病的危险因素诸多，如遗传、吸烟、高血压、糖尿病及饮食习惯不良等。近年来，中医在冠心病的诊断及治疗中积累了一定的经验，在现代医学中发挥着重要的补充作用。中医学将冠心病归属为“胸痹”“厥心痛”等范畴。《素问·痹论篇》中有云：“心痹者，脉不通。”《千金方》中有云：“胸痹有绞痛如刺……”“不治数日死”。心脉瘀阻是本病的主要病理基础，治疗上强调急治标、缓治本[2]。心主血脉，为君主之官、五脏六腑之主；血为气之母，血瘀则气机升降出入受阻。脉者，血之府也，濇则心痛，血凝不流而致“心痛”，由此形成了心脏脉络不通的血瘀理论。“从瘀论治”是中医治疗冠心病的基本方法。“从瘀论治”强调，冠心病作为临床急症，治疗时应坚持“急则治标，缓则治本”的原则，从疾病直接因素“血瘀”出发，气血兼治、祛瘀生新。本文基于“从瘀论治”理论，分析了冠心病的中医病机与诊疗思路，旨在为中医治疗冠心病提供依据。

1 冠心病的中医病机

祖国医学认为冠心病属于“胸痹”“心痛”等范畴，其发病是气虚、阴虚、气滞、血瘀、寒凝等多种因素相互作用的结果，其中血瘀贯穿疾病的始末，与冠心病关系最为密切。气，血之帅，血，气之母，心气不足、虚弱无力，血行受阻，导致心血瘀滞，形成胸痹。元气虚无法抵达血管，血中无气，瘀滞而不前；或气虚无法充于脉道、不得生化，由此产生瘀滞，所谓不通则痛，故发为心绞痛。年迈者心肾亏虚，津液难以填充脉道，血滞则瘀，心脉瘀阻则表现为心痛。《血症论》中关于“胸痹”有如下描述：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，血脉畅通。”若患者长期气郁、忧思、恼怒，会导致气滞、肝郁，疏泄不得，长此以往会导致气机郁滞，形成血瘀，使心脉受阻，致胸痹、心痛。若患者为阳虚体质，受到寒邪侵袭，可引起血脉凝滞，胸痹生痛[3]。《素问·举痛论》中对“胸痹”的病机也作出了说明，认为经脉流行不止，寒气入经，引起稽迟，客于脉外，血流减少；客于脉中，气流受阻，卒然而痛。胸有清阳之府之称，长期饮食不节，进食肥甘，脾胃受损，内生痰浊，致使脉络受阻；血滞生瘀，痰瘀交互，导致心脉痹阻，典型表现为心痛。“胸痹”的典型表现为心绞痛，并呈现发作急、预后差的特点。临床治疗“胸痹”往往以“急则治标”“祛瘀为先”为原则。众多中医学家认为，“胸痹”急性期多为“标实”，主要病机为血瘀；缓解期主要为“本虚”，病机为心阳、心气虚衰。综上，血瘀贯穿“胸痹”的始末，同时也是最具危害、治疗需求最紧迫的病理产物[4]。另外，血瘀在“胸痹”后续发展的继发因素中还具有主导作用，心脉受到瘀血阻滞，引起气血失和，使得心气受损，形成“本虚”状态，因瘀致虚，与西医冠心病的病理过程不谋而合。“血瘀”既是“胸痹”的重要病理产物，同时又是“胸痹”的致病因素，形成了冠心病的主要矛盾。中医认为祛邪可通瘀，血行通畅，通过消除直接致病因素，能够遏制疾病的进展，采取“活血化瘀”治法可使患者获得良好的预后。

2 “从瘀论治”理论下冠心病的治疗原则

2.1 气血兼治，通补并用

中医理论认为，气血与冠心病的发生密切相关。冠心病患者机体免疫力低，虚弱无力，呈现出明显的“多虚、多瘀、多疾”特征。治疗时不仅要关注机体的血行状态，还要保障气充足、血通达。除活血化瘀外，还应兼顾补气、调气，气行则瘀除，能够起到事半功倍之效。针对“血瘀”一味“通之”效果有限，应结合患者的实际情况配合补气、运气，鼓动胸阳，以补为通。由此可知，基于“从瘀论治”理论，治疗“血瘀”病灶，应以气血理论作为指导，多种因素共同作用，实现全方位、多靶点治疗。

2.2 祛瘀生新，血管新生

近年来，中西医对血管新生进行了深入的研究，强调通过对症治疗产生血管因子，有利于血管的再生，使缺血组织的代偿性侧支循环得以重建。这不仅能使病变血管的供血转向发生改变，而且还能建立新的血管支路，有利于血流量的增加，对于冠心病患者心肌的缺氧缺血状态有显著的改善作用。目前，中医在促进血管新生方面已经积累了丰富的经验，并体现出鲜明的优势与发展潜力。中医以活血化瘀为基础，配合疏肝、化痰、益气，能够有效祛瘀生新。《素问·针解篇》有云：“菀陈则除之者，去恶血也。”清代医学家唐荣川认为，祛瘀是生新的重要基础，也是新法，生新则为祛瘀之法，二者相互影响、相互作用。由此可见，“从瘀论治”冠心病应充分考虑新生血管的作用[5]。

2.3 心肝兼治，身心同调

藏医在研究中发现，瘀血的产生在很大程度上与肝脏疏泄异常有关。现代西医研究认为，肝功能异常会引起脂质代谢紊乱，与冠心病的形成与发展密切相关，可见肝疏泄功能在冠心病中的重要性。相关研究表明，冠心病患者中60%以上存在或多或少的精神、心理问题，精神因素与心血管病的病理因素相互作用，互为因果，被称为“双心病”[6]，对患者的预后有着直接的影响。肝气郁滞诱发的血瘀是冠心病的基本病机，治疗应兼顾活血化瘀、疏肝解郁，通过柔肝养血，以促情志条达。

3 “从瘀论治”理论下冠心病的辨证论治

“本虚标实”是“胸痹”的主要病理变化，正气亏虚是此病之本，心脉瘀阻为标。目前，中医治疗“胸痹”主张的活血化瘀并非活血化瘀类中药的单纯集合，而是结合患者的症状进行辨证论治，将活血化瘀作为基础，注重通补结合，合理配伍各类中药，以达到满意的疗效。

3.1 正气亏虚，瘀血阻滞

中医理论认为，随着年龄的增长，机体阳气日渐虚衰。阳气的主要功能为“主温熙”、推动气血运行。正气亏虚日久，会影响气血运行，导致血瘀滞于体内，气滞血瘀，滋生细菌、斑块。部分斑块附着于血管壁，容易引起血管狭窄，减少了供给心脏的血流量。正气亏虚、瘀血阻滞者，症多见心前区隐痛、胸闷乏力、气促，活动后有加重趋势，自汗增多，舌脉象表现为舌淡苔白、瘀斑，脉细涩。治疗上主张补养心气、通脉活血，方用保元汤合丹参饮加减，组方如下：人参15 g、丹参15 g、桂枝6 g、炙甘草10 g、红花6 g、檀香6 g、砂仁6 g、黄芪15 g。针对合并严重气虚者，重用黄芪，可配伍白术、五味子以益气；胸痛甚者合失笑散，以达活血化瘀、止痛之效[7]。

3.2 气滞肝郁，心脉瘀阻

中医认为冠心病的病位在心，与肝、脾、肾有关。心脉瘀阻者，临床表现为胸部刺痛，痛有定处，入夜尤甚。肝郁日久、气滞心胸者，症见心胸满闷，阵发隐痛，常因情志不遂诱发或加重，情志变化而致胸闷憋气、急躁易怒，舌脉象：舌红苔薄白，脉弦。脾虚生痰，痰浊闭阻者，表现为胸部闷重，痰多气短，形体肥胖，伴倦怠乏力，纳呆便溏。久病及肾者，可见心悸而痛、胸闷气短、动则更甚、四肢不温或肿胀等心肾阳虚的症状，针对此类患者建议心与五脏通调，病在心，根在于五脏功能失调，强调疏肝理气、活血化瘀，可用柴胡疏肝散加减治疗，组方包括：柴胡9 g、香附9 g、陈皮12 g、甘草6 g、白芍12 g、枳壳12 g、当归15 g、红花9 g、川芎15 g。柴胡的主要功效为疏肝解郁、退热、补阳；香附能起到疏肝解郁、理气宽中的作用；陈皮可健脾开胃、燥湿化痰，对胸脘胀满、脾胃气滞有显著的疗效；白芍、枳壳可疏肝理气、柔肝止痛；当归、红花为活血化瘀类中药；川芎可祛风止痛、镇静；甘草能调和诸药。全方共奏疏肝理气、活血化瘀之效[8]。对于气郁日久者，可加用栀子、丹皮，以清热、疏肝；合并失眠多梦者，可加炒酸枣仁、远志，以宁心安神。

3.3 阳虚寒凝，瘀血阻滞

人至中年，体质下降，五脏渐衰，多伴脏腑功能失调，这也是“胸痹”的发病基础。素体阳气缺乏，受寒暑邪气入侵，或饮食不节，或忧思劳碌，或情志失调，容易引起瘀血阻滞。病位在心，与肝、脾、肾、肺等密切相关。气血阴阳失调、心血不足，引起寒凝、痰浊、气滞，心脉痹阻，而发病。本虚标实为本病的主要病机，本虚即心血、心气亏虚或心肾阳虚；标实则为气滞、寒凝、痰浊，本虚与标实互为因果，导致病情加重。本病的主证为心胸冷痛，遇冷更甚；次证为四肢冷寒，舌质淡、脉沉紧。所谓“寒则凝，温则通”，治疗当以温经散寒、通脉活血为主，尤重温补心肾，方选参附汤合桂枝甘草汤加减，组方如下：人参10 g、附片10 g、生黄芪20 g、桂枝10 g、淫羊藿10 g、菟丝子10 g。合并腰酸腿软、畏寒肢冷者，加熟地，与附片配伍可阴中求阳；合并脘腹胀满者，配伍香附、砂仁、干姜等；胸闷重者，加栝楼，以通阳宣痹；胸闷刺痛者，加赤芍、降香，以活血止痛[9]。

3.4 瘀血痰浊，心脉受阻

瘀血痰浊、心脉受阻者，可见胸闷、刺痛，有形体肥胖之势，部分伴倦怠乏力、纳呆便溏，舌脉象表现为苔白腻、舌质暗红，脉弦滑。治疗上主张泄浊化痰、止痛活血化瘀，方选瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤，组方如下：瓜蒌15 g、当归15 g、半夏12 g、生地15 g、赤芍15 g、桃仁12 g、川芎12 g、牛膝9 g、红花9 g、薤白9 g、桔梗6 g、甘草6 g、枳壳6 g。合并痰浊者可配伍活血化瘀药物，以清热化痰；合并脾虚者加四君子汤，以健脾益气、祛湿化痰。

3.5 心肾阴虚，瘀血阻络

心肾阴虚、瘀血阻络者，以心胸隐痛久发不愈为主证，多伴心神不宁、盗汗乏力、腰膝酸软，部分可见气短气促，耳鸣，舌脉象表现为舌红苔少、脉细数。治疗上主张滋养心肾、活血通络，方选左归饮合丹参饮加减，组方如下：丹参15 g、淮山药12 g、熟地黄15 g、枸杞12 g、檀香6 g、茯苓15 g、山茱萸12 g、砂仁6 g、炙甘草6 g。合并阴虚者加石决明、珍珠母，以重振潜阳；严重瘀血者加桃仁、红花，以活血化瘀、止痛[10]。

4 病案举隅

患者张某某，男，56 岁，于2021 年6 月初诊。患者于1 年前无明显诱因出现胸闷、刺痛，时而发作、时而缓解，就诊于当地医院，经临床检查确诊为冠心病，给予对症支持治疗，5 d 后好转出院。患者于1 d 前出现不明原因胸闷、胸痛加重，发作时持续8 ～10 min不等，同时伴心悸、头晕。患者平时自备速效救心丸，服用后症状缓解。现症见：肢体乏力、纳呆寐差，二便正常；舌质暗、苔厚腻。查体：血压（BP）：134 mmHg/89 mmHg，心率（HR）：72 次/min，体温（T）：36.7℃。经心电图（ECG）检查提示有S-T 改变。冠状动脉造影（CTA）示：左冠状动脉前降支多出现钙化，局部重度狭窄。生化指标检测显示：总胆固醇（TC）：6.64 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.79 mmol/L。经询问，患者平素多食肥甘厚味，有25 年吸烟史，每天吸烟超过20 支。中医诊断：胸痹，辨证分型：痰浊血瘀，治以大柴胡汤加减，组方如下：柴胡15 g、枳实12 g、大黄9 g、黄芩12 g、清半夏12 g、赤芍12 g、白芍12 g、白术15 g、柏子仁20 g、红花12 g、桃仁15 g、泽泻10 g、党参15 g、陈皮15 g、当归15 g。上述中药以水煎煮，取汁400 mL分早晚两次服用，1 剂/d，连续服用15 剂。15 d 后复诊，患者诉胸闷、胸痛症状不明显，睡眠质量改善，二便正常；舌质暗、苔薄，脉细。继服原方治疗，患者坚持用药，期间遵从医嘱保持良好的休息，膳食规律，饮食清淡，低脂低盐，配合运动锻炼。2 个月后复查，患者诉上述症状基本消失，血脂指标恢复正常。

按：本例患者确诊为“胸痹”，临床辨证分型为痰浊血瘀。患者平素多食肥甘厚味，有多年的吸烟史，脾胃功能不佳，脾失健运，生痰浊，侵犯心胸，引起心脉瘀阻。痰属阴邪，损伤阳气，气机失调，痰瘀滞于血脉，血行受阻，痰浊、瘀血相互作用，痹阻心胸，所谓不通则痛，因此可见胸闷、胸痛。大柴胡汤的主要功效为化痰祛瘀，可达到通腑降浊的目的。方中党参、白术均为健脾益气药物，对脾虚导致的肢体乏力、纳差等作用显著；陈皮、当归配伍可起到理气活血、健脾养胃的作用；红花、桃仁为活血化瘀类中药；大黄、芍药、半夏既能荡涤胃肠实热积滞，又有活血化瘀之功。全方诸药配伍，可豁痰宣痹、祛邪通脉。

5 结语

“从瘀论治”理论下对冠心病进行病机分析，将治疗中心归为“血瘀”，强调辨证论治，通过活血与益气、局部兼整体、生理与心理的多维度诊疗，有利于清除病理产物，遏制病情进展。体质虚弱者，主张气血同治、通补并用；肝气郁滞者，重在疏肝行气，情志畅达则气畅瘀除。中医治疗冠心病具有多靶点、多维度的优势，未来还可以进行更为深入的研究，为本病的治疗提供更加丰富的理论支持，发挥中医的优势与价值。