子宫全切术后原发性阴道残端腺癌病例报告1例

吴春阳，金万虎，金昌浩

（延边大学附属医院妇产科，吉林 延吉 133000）

阴道腺癌是指阴道壁出现了腺上皮或黏膜下出现了腺体组织的一类女性生殖道恶性肿瘤。因阴道本身缺乏丰富的腺体，故其恶性病变多为转移性癌，原发性阴道腺癌在临床上较为罕见。近年来我院收治了1例子宫全切术后阴道腺癌患者，其阴道残端术后病理诊断为腺癌浸润生长，现回顾其临床资料，汇报如下。

1 病例资料

患者，女，75 岁，以“阴道流血1 个月余”为主诉入院。该患者1 个多月前出现阴道流血，自认为尿血，就诊于我院泌尿外科，行膀胱镜检查示：膀胱间脊及后壁黏膜明显隆起，范围约6.0 cm×6.0 cm，其中心黏膜溃烂。遂入住我院泌尿外科进一步诊治。入院后完善妇科彩超检查示：子宫全切术后，盆腔内囊实性占位。肿瘤标志物检测示：癌胚抗原（CEA）：1.12 ng/mL，糖 类 抗 原（CA）125 ：26.00 U/mL，CA15-3 ：5.2 U/mL，CA19-9 ：7.6 U/mL，人附睾蛋白4（HE4）：117.3 pmol/L，甲胎蛋白（AFP）：1.54 ng/mL。会诊于我科，考虑为阴道残端肿物。取部分组织活检，病理回报示（盆腔肿物）分化差的癌，结合免疫组化结果，符合阴道腺癌的诊断标准，但确定来源困难，不除外妇科系统、消化系统等来源可能。转入我科后完善阴式三维彩超检查示：子宫全切术后，盆腔内可见实性为主的混合回声，大小50 mm×43 mm×44 mm，与膀胱后壁界限不清。会诊于我院普外科，行肠镜检查示：多发性结肠息肉，排除肿瘤来源于肠道。病程中偶有腹胀，腹痛。近日饮食、睡眠欠佳，二便如常。该患者既往患高血压20 余年（不规律口服吲达帕胺片2.5 mg/d，替米沙坦片40 mg/d），有脑梗死病史10余年（既往口服阿司匹林，近期未服用），心律失常-室性早搏7 余年（未系统诊治），甲状腺功能亢进症（甲亢）4 年（口服甲巯咪唑半片/ 隔日，维生素B41 片/隔日）。2015 年于我院行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术+ 双侧附件切除术+ 阴道前壁修补术。该患者绝经年龄50 岁，生育史：G2P2，其配偶及儿女健康状况良好。查体：状态良好，生命体征平稳，心肺听诊未闻及异常；四肢活动如常，双下肢轻度肿胀。专科查体：外阴（-），阴道畅，阴道断端见糜烂息肉样改变。三合诊于盆底阴道断端上1/3 处触及鸡卵大小肿物，质硬，活动度欠佳。入院诊断：（1）盆腔恶性肿瘤；（2）子宫全切术后。

2 辅助检查

入院行宫颈细胞学检查及人乳头瘤病毒（HPV）检测。宫颈细胞学检查结果：未见上皮内病变及瘤变；HPV 呈阴性。术前活检标本病理结果示：免疫组化结果：CEA（-），CK20（-），CK5/6（-），CK7（+），CK8/18（+），ER（-），Ki-67（index 40%+），P16（+），P63（-）。经阴道三维彩超探查示：子宫全切术后，双侧卵巢未探及；盆腔内可见实性为主的混合回声，大小50 mm×43 mm×44 mm，与膀胱后壁界限不清，膀胱后壁连续性中断，长度约20 mm，宽20 mm，实质部分见较丰富的血流信号，肿物上缘后壁与肠管界限不清。超声检查示：子宫全切术后，阴道断端及膀胱后壁囊实性占位。支原体、衣原体等阴道分泌物检查结果均呈阴性。盆腔磁共振平扫+ 磁共振增强扫描示：盆腔内见大小约3.0 cm×3.4 cm×4.3 cm 的异常信号，T2WI 呈稍高信号，T1WI 呈等信号，DWI 呈高信号，ADC 呈低信号，界限不清，与乙状结肠、膀胱、阴道分界不清，边缘光整，呈不均匀明显强化；膀胱后壁弥漫性增厚，盆腔未见肿大淋巴结。诊断：盆腔内病变，考虑阴道残端肿瘤复发。泌尿系超声检查示：双肾无明显占位，右肾中极可见肾柱样低回声，肾盂肾盏、输尿管未见明显扩张；膀胱充盈好，壁不厚，光滑，腔内未见明确异常回声。对该患者实施膀胱部分切除术+左输尿管再植术+左输尿管双J 管植入术+乙状结肠修补术+阴道肿物切除术+盆腔冲洗引流术，术后行辅助放疗。

3 讨论

阴道恶性肿瘤分为原发性和继发性两种，前者临床发病率较低，占女性生殖系统恶性肿瘤的1%～2%。近年来，阴道癌的发病率呈现逐年上升的趋势，且患者的发病年龄趋于年轻化[1]。从组织病理学上看，阴道恶性肿瘤中鳞状细胞癌较为常见，其次是腺癌。阴道腺癌是指阴道壁出现了腺上皮或黏膜下出现了腺体组织，目前其发病机制不清。由于阴道本身缺乏丰富的腺体组织，故化生的腺体可考虑是由残留的中肾管、未转化为阴道黏膜的副中肾管和异位的子宫内膜组织引起[2]。中肾管来源的肿瘤起源于胚胎期残留的中肾管组织，常见于卵巢的中韧带和阔韧带以及子宫颈的外侧壁。在胚胎发育的过程中，副中肾管形成女性的内生殖器官，中肾管首先通过输卵管系膜管走行内侧子宫侧壁及宫颈侧，然后沿阴道前壁到达阴道口。如果该途径的任何部分变性不完全，中肾管上皮增生，就有可能形成肿瘤并转化为恶性[3]。阴道腺癌的组织结构与子宫颈管内膜或肠上皮腺体类似，镜下肿瘤表现为排列成乳头状或管状，细胞大且异型明显，呈图钉状，核分裂。若临床诊断困难，需要借助免疫组化结果来诊断：阴道腺癌患者CK7 及Vimentin 多呈阳性表达，EMA、CEA、ER 和PR 多呈阴性表达[4]。本例患者术后病理诊断：（阴道断端、肠系膜肿物、膀胱）腺癌浸润生长，结合免疫组化结果：EMA（-），ER（-），CD10（-），CK20（-），CK7（+），Calretinin（-），PR（-），Vimentin（部分+），Ki-67（index 60%+），不除外中肾管腺癌。本例患者左侧输尿管残端部分变性、坏死，未见明确肿瘤细胞，因此，中肾管肿瘤可能来自阴道和子宫体的中肾残体[5]。

阴道腺癌的病因目前尚未明确，阴道残端发生癌变亦无较明确的病因，因此无法从根本上做到早发现、早预防。阴道癌患者的平均年龄为60 ～65 岁。本例患者为绝经期女性，其行全子宫+ 双附件切除术至发生阴道残端癌的时间间隔为7 年，术后复查HPV、液基薄层细胞学（TCT）无明显异常，并未显现出与HPV 感染有直接相关性。本例患者基础疾病较多，长期口服药物，机体功能较差。老年女性雌激素水平降低，阴道黏膜上皮萎缩、变薄[6]。此外，手术过程中机体出现的应激反应和术后广谱抗生素的使用，也会导致机体免疫力进一步下降。在上述因素的共同作用下，导致术后阴道结构发生改变，使外源性病原体进入阴道，或导致阴道内正常菌群异常生长，使阴道微生态失衡，进而诱发阴道残端腺癌[7-8]。阴道残端腺癌患者早期无明显症状，随着病情的进展，可出现腹痛、阴道流血或阴道排液等症状，其中以绝经后阴道流血较为多见[1]。若肿瘤侵犯邻近器官，可引起血尿、排便困难等症状。阴道腺癌目前无统一的诊断标准，主要依靠患者的病史、临床症状、体征及辅助检查结果等进行综合诊断，最终确诊需要依靠组织活检。本例患者无手术禁忌证，在充分做好术前准备工作后，行剖腹探查术，术中可见：无腹水，盆壁散在点状转移灶，病灶位于阴道残端，侵犯部分膀胱后壁，病灶累及左侧输尿管及乙状结肠。泌尿外科上台会诊探查见：病灶累及膀胱底部近输尿管开口处及左侧输尿管下段；胃肠外科上台会诊探查见：乙状结肠前壁有约1.5 cm 大小的破裂口，深至浆肌层，其下方另一处乙状结肠浆膜层破裂，直肠上段前壁有一个2 cm 长的浆肌层破裂口。评估该患者病灶的侵袭范围，拟实施以下手术：膀胱部分切除术+ 左输尿管再植术+ 左输尿管双J 管植入术+ 乙状结肠修补术+ 阴道肿物切除术+ 盆腔冲洗引流术。术后将阴道残端肿物、部分膀胱壁、输尿管壁、乙状结肠周围脂肪组织送病理科行病理检查。根据病理检查回报结果，术后明确诊断为：（1）阴道腺癌Ⅳa 期；（2）子宫全切术后。

原发性阴道腺癌病例数较少，发病部位以阴道上部前壁多见，病灶位于阴道断端尤为罕见。目前阴道癌的治疗方式包括手术、放疗、化疗和综合治疗[9]，治疗方案强调个体化。手术多适用于早期阴道癌患者，以及少数放射治疗后未能得到有效控制或局部复发的阴道癌患者。在解剖位置上，阴道的血管及淋巴管丰富，吻合支多，阴道肿瘤靠近膀胱、尿道和直肠，加上全子宫切除术后骨盆区域的解剖变化，如输尿管的解剖变化，阴道残端与膀胱和直肠的粘连，限制了手术效果，因此阴道癌的手术及放疗均有一定难度，对邻近器官的影响较大，治疗效果难以确定，并且治疗后出现的并发症较多，难以达到根治的目的[10-11]。因此，在手术前应完善相关检查，确认切除的病灶范围。以下情况可考虑进行手术治疗：病灶位于阴道上段的Ⅰ期患者，可行广泛全子宫、阴道部分及双侧盆腔淋巴结切除术，阴道切缘距病灶至少 1 cm，若子宫已被切除，则广泛切除阴道上端和盆腔淋巴结；病灶位于阴道下段的Ⅰ期患者，可行阴道大部分切除及腹股沟淋巴结清扫术，如有必要可一并切除部分外阴和尿道；对于Ⅳa 期及病情复发的患者，可行部分或全盆腔脏器切除及盆腔或腹股沟淋巴结清扫术；年轻患者在行根治性放疗前，可行腹腔镜下双侧卵巢悬吊术，同时对盆腔进行全面探查，切除肿大、可疑的淋巴结[12]。腔内后装放疗作为一种重要的放疗手段，适用于各个时期的阴道癌患者[13]。体外照射主要是针对阴道旁组织及可能的淋巴结转移区域，而近距离放疗主要是针对原发灶，包括阴道腔内治疗和阴道病灶及周围组织间插植放疗。根治性放疗多为两者相结合。对于术后病理检查提示切缘阳性、盆腔淋巴结或腹主动脉淋巴结阳性的患者，术后应补充放疗，并根据具体情况选择放疗方式。对于身体一般情况较差，且已有淋巴结转移的晚期阴道癌患者，可行姑息性放疗。目前，阴道癌的标准治疗模式尚未确立，阴道上段癌的治疗可参考宫颈癌，下段癌的治疗可参考外阴癌[1]。本例患者入院诊断肿瘤来源困难，剖腹探查后排除卵巢、子宫内膜及子宫颈转移性癌的可能，根据现有的文献报道，对患者的肿瘤分期、大小和病理特征进行分析，选择了手术+ 术后放疗。鉴于肿瘤位于阴道上1/2 断端处，且宫颈上皮内瘤变（CIN）和阴道上皮内瘤变（VAIN）发病具有同源性，因此远距离放疗的照射范围及近距离放疗均借鉴于子宫颈癌的放疗方式。近距离放疗在阴道癌的治疗中起重要作用[14]，但放疗后易导致阴道粘连、狭窄和缩短，严重影响患者的生活质量，这也是许多年轻的早期阴道癌患者不愿选择放疗的原因。放疗后指导患者规律地进行阴道冲洗、尽早过性生活等均可在预防阴道粘连、狭窄中起一定作用。

综上所述，阴道残端腺癌是临床妇科的罕见病，患者主要表现为绝经后阴道流血，可伴有腹痛、腹胀，辅助检查提示盆腔占位。此类患者的临床表现和各种辅助检查结果均缺乏特异性，容易误诊为继发性肿瘤转移。本例患者的所有证据均表明阴道断端恶性肿瘤为原发性，来源考虑为中肾管腺癌。临床医生不应根据患者全子宫切除+ 双附件切除的病史，完全排除妇科疾病，应提高对阴道断端原发病的警惕性，入院后全面查体，完善各相关系统检查（诊断主要依靠组织病理学检查），明确疾病进展阶段，并个体化选择治疗方式。对于明确诊断的患者，在给予有效治疗的同时，应提高护理质量，并做好长期的随访管理。关于阴道中肾管腺癌目前文献记载有限，治疗方式及预后无明确论断。