铂耐药卵巢癌的治疗进展

孙 霖，苏 跃，耿海涛，李绵利

（滨州医学院附属医院肿瘤科，山东 滨州 256603）

在妇科三大恶性肿瘤中，卵巢癌（Ovarian cancer，OC）的致死率居于首位，患者的5 年生存率不到30%，严重威胁女性的身体健康及生命安全[1]。OC 的一线治疗包括肿瘤细胞减灭术联合含铂类药物的化疗，治疗后患者的病情通常能够达到临床缓解。然而，大约有70% 的OC 患者治疗后病情会复发，最终对铂类药物产生耐药性[2]。对铂类药物耐药及肿瘤复发潜在机制了解不足是OC 治疗的主要难题。顺铂（Cisplatin，DDP）是美国食品和药物管理局（the Food and Drug Administration，FDA）批准的第一个铂类化合物[3]，以往常用于OC 的治疗。近年来，临床上多将卡铂作为OC 的一线化疗药物。采用铂类药物治疗OC 尽管在治疗初期表现出一定的有效率，但多数患者最终会通过各种复杂的机制产生耐药性，导致治疗失败及患者死亡。近年来，靶向药物在铂耐药卵巢癌（Cisplatin-resistance ovarian cancer，CROC）的治疗中取得了很大进展，主要集中在抗血管生成药物和聚ADP 核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制剂方面。本文综述了CROC治疗的研究进展，以期为CROC 的治疗提供参考。

1 铂耐药机制

铂类药物可与细胞核内的DNA 碱基结合，形成交联，造成DNA 损伤，破坏肿瘤细胞DNA 的复制和转录，阻滞G2期细胞，最终导致肿瘤细胞凋亡或程序性死亡，显示出细胞毒性作用[4]。基于铂类药物的化疗，特别是在OC 的初期治疗中，表现出良好的有效率、生存率，目前仍然是OC 化疗的一线药物。然而，由于耐药的发生，导致铂类药物在OC 中的疗效显著下降或消失。铂耐药可通过多种途径发生。总体来说，影响铂类药物与肿瘤细胞DNA 结合并干扰肿瘤细胞凋亡的因素都可能导致耐药，包括细胞内药物的减少、DNA- 铂类加合物的改变、诱导细胞凋亡的下游信号通路的突变和表达变化等，具体为：其一，细胞内铂类药物积累的减少和排毒作用的加强可使OC 细胞在DDP 与DNA 结合之前减弱毒性，铜转运蛋白1（Copper influx transporter copper transport protein 1，CTR1）可调节铂类药物进入细胞的多少，从而减弱药物的作用[5]。P- 糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）是三磷酸腺苷（ATP）结合和转运体家族中重要的外排转运体[6]，可上调细胞外排转运体的表达并增强细胞排出铂类药物，从而减轻药物对肿瘤细胞造成的伤害；其二，铂类药物诱导的DNA 损伤过程激活了各种信号通路，导致细胞周期进程停滞，引起DNA 修复和凋亡。例如，错配修复（Mismatch repair，MMR）基因可纠正DNA 复制过程中出现的基因插入、缺失等[7]，当MMR 基因突变或蛋白下调导致MMR 功能丧失时，肿瘤细胞就会忽略化疗造成的DNA 损伤，继续复制受损的DNA。已有研究证实了DNA MMR 状态与DDP敏感性之间的关系。MMR 缺乏的OC 细胞对DDP 的敏感性下降，从而导致耐药性的出现；其三，OC 中关键的凋亡调控因子和信号通路介导细胞对DDP 的细胞毒性反应还表现在激活下游相关信号通路的转录、表达方面[8]，已有研究证实核转录因子（Nuclear transcription factor-κB，NF-κB）及Bcl-2 家族蛋白中的抗凋亡因子在铂耐药的OC 中呈高表达[9]。

2 CROC 的治疗

OC 化疗效果减弱或消失的主要原因是发生耐药。目前，临床上治疗CROC 的方式主要包括手术治疗及药物治疗，其中化疗仍然是治疗CROC 的主要方法。手术治疗由于术后死亡率和围手术期并发症的发生率高，因此临床上不推荐将其作为CROC 的首选治疗方案。但大多数化疗药物对CROC 的有效率都比较低。近年来，靶向药物在CROC 的治疗中取得了很大进展，主要集中在抗血管生成药物和PARP 抑制剂方面，现已被证实可使OC 细胞对DDP 治疗增敏。

2.1 靶向治疗

分子靶向治疗是一种特异性针对肿瘤细胞分子靶点的治疗策略。与传统化疗不同的是，靶向治疗不仅减少了药物对人体正常组织的毒副作用，而且增加了药物对肿瘤组织的杀伤力。需要强调的是，分子靶向药物治疗的优势不是提高总有效率（Objective response rate，ORR），而是在长期使用的过程中实现无进展生存期（Progression free survival，PFS）和总生存期（Overall survival，OS）的延长。近年来，靶向药物在治疗CROC 方面已取得了很大进展，主要集中在抗血管生成药物和PARP 抑制剂方面。

2.1.1 抗血管生成药物 OC 中血管生成的主要靶点是血管内皮生长因子（the vascular endothelial growth factor，VEGF）。抗血管生成药物可以阻断肿瘤新血管的形成，杀死或破坏肿瘤血管，改善肿瘤微环境，从而增强化疗效果。贝伐单抗是一种靶向VEGF 的重组人源化抗血管生成单克隆抗体。一项关于贝伐单抗在治疗CROC 或腹膜浆液性癌的Ⅱ期研究中，44 名入选者中83.7% 的患者存在铂耐药，经贝伐单抗治疗后，15.9% 的患者出现部分缓解，中位PFS 为4.4 个月，研究结束时中位OS 为10.7 个月[10]。多项临床研究表明，贝伐单抗联合化疗在治疗CROC 方面优于单独化疗。一项贝伐单抗联合化疗治疗铂耐药复发性OC 的Ⅲ期临床试验中，361 例患者中有301 例发生PFS 事件后的PFS 危险比为0.48，仅化疗患者的中位PFS 为3.4 个月，化疗联合贝伐单抗治疗的患者中位PFS 为6.7 个月，二者的中位OS 分别为13.3 个月和16.6 个月[11]。这是第一个证明联合用药方案或生物制剂对CROC 有显著PFS 获益的试验。根据统计学上显著改善的PFS 及缓解率，且安全方面的可控性，贝伐单抗联合化疗被认为是治疗CROC 的标准选择。另外，Pignata 等[12]发现小分子酪氨酸激酶抑制剂帕唑帕尼治疗组患者比安慰剂组患者平均PFS 高5.6 个月，但不良反应的发生率同样较高，使其在临床使用中受限。

2.1.2 PARP 抑制剂 PARP 是OC 治疗中的一个重要靶点，它通过碱基切除修复途径来修复DNA 单链断裂。PARP 抑制剂可通过抑制PARP 酶的活性抑制肿瘤细胞DNA 损伤的修复，促进肿瘤细胞凋亡，提高铂类药物的疗效。重要的是，PARP 抑制剂还可以通过合成致死性机制诱导BRCA 缺陷肿瘤细胞的选择性死亡[13]。到目前为止，多种PARP 抑制剂（Olaparib、Niraparib、Rucapari）已被批准用于治疗BRCA 突变的CROC 患者。研究表明，Olaparib 单药治疗在所有CROC 患者中的治疗效果均高于化疗组，Olaparib 单药治疗BRCA 突变型CROC 患者的ORR 高达36%，在BRCA 野生型CROC 中，Olaparib 单药治疗的ORR为13%，高于化疗组，各治疗组的疗效均优于化疗组提示PARP 抑制剂单药治疗CROC 的疗效至少不低于非铂类药物的单药化疗[14]。铂类药物可直接与肿瘤DNA 结合，形成铂-DNA 加合物并引起DNA 链内或链间交联，从而导致双链DNA 的解离。不同类型的DNA 损伤由不同的途径进行修复，其中参与修复铂诱导的DNA 损伤的途径包括同源重组、核苷酸切除修复途径等。铂耐药的机制主要与通过改变细胞药理学限制铂-DNA 加合物形成有关，以及由于DNA 修复途径和细胞周期调节的改变而导致DNA 损伤后防止细胞死亡。了解这些敏感性和耐药性的机制可能有助于确定铂在每种情况下的效用，并指导新的治疗机会。此外，与DNA 修复和细胞周期调节通路改变有关的合成致死性机制的发现，在过去的十年中为药物治疗开辟了一条新的途径。

2.2 非铂类细胞毒性药物

非铂类细胞毒性药物可以通过延长PFS 从而对铂耐药患者进行铂类药物再治疗。其中，多西紫杉醇、脂质体阿霉素、托泊替康、吉西他滨和依托泊苷被列为CROC 目前指南中首选的治疗单药。序贯使用单一非铂类药物是治疗CROC 的首选。多西紫杉醇对CROC 的缓解率为22%，每周多西紫杉醇对CROC 的缓解率为21%，这些药物的文献有效率仍较低，急需新的药物和治疗策略来进一步提高疗效。值得注意的是，联合应用非铂类药物与序贯单药相比，患者并没有明显的生存获益，但增加了化疗的不良反应。

2.3 手术

手术也是治疗CROC 的一个有希望的选择，治疗CROC 的手术方法主要包括二次肿瘤细胞减灭术、腹腔热疗和姑息性手术。有两项回顾性分析表明，接受二次肿瘤细胞减灭术加化疗的患者病情复发后的生存期明显长于仅接受化疗的患者[15-16]。然而，在二次肿瘤细胞减灭术中加入腹腔热疗仍存在争议。姑息手术是姑息治疗的一种形式。当患者出现肠梗阻等危及生命的情况且无法通过药物缓解时，开展姑息性手术可以缓解患者的症状，减轻其痛苦。总体来说，由于CROC 患者的术后死亡率和围手术期并发症发生率高，故全面评估患者的一般情况和再次手术的指征很重要。

2.4 免疫治疗

2.4.1 免疫检查点抑制剂 免疫检查点在人体免疫系统中起着重要的保护作用，能防止免疫细胞因过度激活而对机体造成损伤[17]。免疫检查点分子的过表达是肿瘤细胞免疫抵抗的主要机制。程序性死亡受体1（PD-1）及其配体1（PD-L1）是免疫检查点的主要调控因子[18-19]。因此，通过免疫检查点抑制剂阻断配体受体的相互作用，可以恢复或增强免疫系统功能，提高化疗疗效。由于免疫疗法已被证明可用于治疗晚期OC，因此需要进一步研究其在CROC 中的疗效。在一项纳武利尤单抗（Nivolumab）在CROC 患者中的安全性和抗肿瘤活性的研究中，全部20 例患者的疾病控制率为45%，研究结束时的中位PFS 为3.5 个月，中位OS为20.0 个月[20]。这项研究首次探讨了Nivolumab 对OC 的作用。在Ⅱ期KEYNOTE-100 的研究中，141例铂耐药患者经Pembrolizumab 单药治疗的ORR 为7.8%[21]。上述免疫检查点抑制剂作为单一疗法的效果比较有限，在研究与化疗、PARP 抑制剂、抗血管生成药物和其他免疫治疗药物的联合策略中，目前只能提高有限的ORR，难以在临床上首要推荐。

2.4.2 嵌合抗原受体T 细胞免疫疗法（Chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T 疗法）CAR-T 疗法是一种准确、高效、迅速地对相关靶点进行特异性识别、杀伤的治疗方法。近年来经过优化改进，CAR-T 疗法在肿瘤的治疗中取得了良好的效果，是一种新型的肿瘤免疫治疗方法。目前，对过继性细胞免疫治疗的临床试验正在进行，想要进一步提高其安全性及有效性，要关注新靶点的开发以及治疗策略的改善。近年来，免疫治疗在肿瘤学领域越来越受到欢迎，越来越多的数据表明采用免疫疗法治疗各种实体瘤是安全有效的。使用免疫疗法需要三个主要参与者的作用：肿瘤、免疫系统和肿瘤微环境。目前认识到，肿瘤具有多种抑制抗肿瘤免疫反应的机制，包括抑制性细胞因子的产生、免疫抑制性免疫细胞的募集以及被称为免疫检查点的共抑制受体的上调。这预示着不仅OC 的基因组、分子谱分析将允许使用精准医学，根据癌症发生过程中涉及的各种突变和对治疗的获得性抗性采取各种针对性策略，还可以增加对关键作用的理解（如癌症发生发展中免疫系统和肿瘤微环境的作用），使各种新的免疫治疗策略得到应用。

2.5 内分泌治疗

改善雌激素、孕激素的分泌对CROC 的治疗具有一定作用。OC 细胞中表达40%～80%的雌激素受体，雌激素与OC 细胞的受体结合可促进癌细胞的增殖并抑制其凋亡[22]。相反的是，孕激素结合其受体可促使OC 细胞凋亡和表面分化，使其恶性转化率降低，同时还可激活体内的抗肿瘤基因，抑制PIK3/Akt/mTOR信号通路的激活，使肿瘤细胞增殖、攻击和转移能力减弱。Relacorilant 是一种选择性非甾体糖皮质激素受体调节剂，可抑制皮质醇的抗凋亡作用。一项2 期研究在复发、铂耐药或铂难治OC、原发性腹膜或输卵管癌患者中，对比了Relacorilant 联合白蛋白结合型紫杉醇和白蛋白结合型紫杉醇单药治疗的效果，发现经Relacorilant 联合白蛋白结合型紫杉醇治疗后患者可达到有临床意义的获益，且不增加副作用[23]。相关的临床试验NCT05257408 正在进行。

2.6 CRISPR/Cas9 基因编辑

近年来随着人类基因组计划的发展，CRISPR/Cas9 在CROC 中显示出很大的应用前景。基于CRISPR/Cas9 能够同时敲除两个或以上的等位基因，故可以通过同时敲除PD-1 和PD-L1 建立细胞模型来进一步加快OC 治疗药物的研究，也可以建立多个相关基因编辑的OC 动物模型，或明确其发生转移的病理学，或利用CRISPR/Cas9 高通量筛选技术进行OC 腹腔转移细胞阳性或阴性以及标志基因的筛选等。CRISPR/Cas9 为OC 的精准治疗以及研究晚期肿瘤细胞的逃逸转移带来了极大的希望。目前，由于CRISPR/Cas9 本身的局限性，相关研究还处于试验阶段，还有许多潜在的功能尚未开发，相信随着CRISPR技术及相关研究的不断发展、完善，该技术将促进CROC 耐药机制的阐明，以及转移复发OC 治疗药物的进一步研发，并为临床治疗提供积极的帮助[24]。

2.7 其他治疗

目前，中医对OC 的治疗作用主要集中在两个方面：（1）扶正培本、祛邪攻毒的抗肿瘤作用；（2）提高患者对西医治疗的耐受性，缓解不良反应，改善患者的症状。在肿瘤的治疗中，天然提取的化合物占目前所有抗癌药物的一半以上[25]。因此，天然产物是癌症相关药物开发的重要来源。植物化学物等天然化合物已被证明是传统化疗的理想辅剂，可能有助于逆转OC 细胞的化疗耐药。与传统的化疗药物和分子靶向抑制剂不同，植物化学制剂表现出独特的治疗优势，因为它们有多种作用模式，对OC 中潜在的铂类耐药具有一定的逆转作用，且副作用低，目前植物化学制剂仍处于临床试验阶段。在纳米医学中，利用纳米载体进行药物递送是逆转肿瘤耐药的探索性研究。纳米粒子具有许多优势，包括可调尺寸、可修饰表面、高负载能力、能提高药物生物利用度、控制药物释放及精确肿瘤靶向等，显示出逆转耐药性的巨大潜力，并可能为多种药物的协同给药提供了可行策略[26-27]。目前，已经开发了许多纳米颗粒用于单独或共同递送化学治疗剂、抑制剂、敏化剂或其他药物，包括基于脂质的纳米颗粒、聚合物纳米颗粒、有机纳米颗粒、细胞外囊泡等。现阶段，纳米载体仍处于实验室研究阶段，增强其特异性作用、携带高效作用的抗肿瘤药物可能给肿瘤病人带来更大的益处。

3 讨论

铂耐药是OC 临床治疗面临的主要挑战之一。逆转铂耐药已成为OC 患者治疗的关键问题。许多治疗方法，包括非铂类细胞毒性化疗药物、PARP 抑制剂、抗血管生成药物、免疫检查点抑制剂等都对CROC 起到了一定的治疗作用。基于铂类药物的治疗仍然是OC 患者的一线治疗，但由于先天或获得性化疗耐药，导致大多数情况下疾病复发不可避免。尽管新的治疗方法不断涌现，但逆转OC 的化疗耐药仍然是一个重大的临床挑战。DNA 修复途径和细胞周期调节因子的改变是CROC 的重要特征，故治疗耐药性是一个异质过程。基因组特征是了解化疗耐药性潜在机制和指导新治疗策略的重要信息来源。随着人们对基因组学研究的深入，在过去十年内批准的OC 药物治疗适应证比过去五十年更多，PARP 抑制剂和贝伐单抗对OC患者的无进展生存产生了深远的影响。此外，CROC患者应接受基因检测，以提高治疗的精准度。肿瘤的靶向治疗作为肿瘤精准治疗中的关键一环，探索研究新的靶点，为CROC 提供新的、有效合理的治疗策略，对延长患者的生存期、提高生活质量尤为重要。另外，临床和基础研究应努力结合起来，积极地利用技术的进步在CROC 的治疗中取得突破式的进展。