急诊肾绞痛治疗的循证医学分析

冯百钧

（广西昭平县人民医院急诊科，广西 昭平 546800）

肾绞痛（renal colic）是急诊科几乎每天都能碰到的需要紧急处置的疾病。在我国的泌尿外科中，泌尿系结石是最为常见的疾病。据统计，泌尿系结石的患病率达到了5% ～10%，且这个比例还在逐年上升。在我国南方的部分地区，其发病率甚至高于10%，新发病率为150 ～200 人/10 万人/ 每年。正因如此，我国现已成为世界上泌尿系结石发病率最高的国家[1]。肾绞痛是由泌尿系结石引发的最为常见的并发症，也是其主要的一组临床表现类型。泌尿系统出现急性梗阻后，输尿管及肾盂管腔内的压力随之骤然升高，肾脏因为自我保护机制，会分泌大量的前列腺素E 激素，扩张的泌尿系管道、血管及平滑肌会加重水肿，肾盂壁与输尿管壁因炎症性水肿会出现张力增大的情况，从而加剧梗阻。此时缓激肽、P 物质、组胺类及加压素的致痛作用会持续提升，从而形成恶性循环，致使患者出现难以耐受的疼痛，相关疼痛以肋腹部或肾区突然发作的间歇或阵发性、持续性加剧的绞痛和放射痛( 向下腹、大腿内侧及外阴等部位放射)为主。肾绞痛发病多在凌晨或深夜，病情急骤且无先兆。典型肾绞痛时患者面色苍白伴恶心呕吐，辗转不安，大汗淋漓，继之伴肉眼或镜下血尿，此类患者要求立即止痛的意愿最为强烈。绞痛以病侧肾为主，少数可见双侧( 肾- 肾反射)。部分患者一旦病因解除，疼痛会迅速缓解，相关症状可迅速消失。但个体间是有差异的，所以患者的临床表现不尽相同，对机体的影响、治疗方法及预后差别也较大。肾绞痛的急诊处置及预后除了与患者个体差异、个人体质有关，还和急诊科医务人员的学识、医学背景、继续教育情况、临床实践能力及人文关怀思想有关。医师们对此病患者的处置方法林林总总，难以统一，效果及预后都有明显的不同，可见有必要应用一种方法来规范相关诊断及治疗。有研究指出，循证医学分析可应用于急诊肾绞痛患者处置过程的规范[2]。本文主要是对215 例急诊肾绞痛患者的诊断及治疗情况进行循证医学分析，旨在探讨急诊肾绞痛患者的规范处置方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析昭平县人民医院急诊科2015 年5 月至2018 年5 月急诊处置的215 例肾绞痛患者的临床资料。其中有女性患者47 例，男性患者168 例；其年龄为25 岁～56 岁，平均年龄（45.5±3.0）岁；其病程为0.5 ～72 小时，平均病程为（5.2±1.6）小时。经X 线腹部平片检查（KUB）者98 例，B 超检查者201 例，逆行肾盂造影者3 例，肾盂静脉造影检查（IVP）者18 例，CT 检查者47 例。诊断结果：结石大小(2.0×5.0) mm ～(11.0×14.0) mm。左侧泌尿系结石103 例，位于下段输尿管结石39 例，中段输尿管结石26 例，上段输尿管结石12 例，肾脏结石15 例，双侧上尿路结石6 例，阴性结石5 例；右侧泌尿系结石112 例，其中上段输尿管结石21 例，中段输尿管结石37 例，下段输尿管结石34 例，肾脏结石12 例，阴性结石8 例。以上病例与国内泌尿系结石分布数据有一定的相似之处，具有代表性，有一定的研究价值[3]。

1.2 治疗方法

肾绞痛的治疗方法较多，其中包括药物治疗、指压法、针灸、封闭治疗等。明确病因后，可进行针对性治疗。肾、输尿管结石急症导致肾绞痛的救治：（1）急救原则：解痉止痛（包括注射阿托品、曲马多、杜冷丁、黄体酮等）、补液（大量饮水，快速输液，增加尿量）及α 受体阻滞剂应用（如坦索罗辛、特拉唑嗪，可以扩张输尿管、减轻输尿管平滑肌痉挛、减轻疼痛）。（2）疼痛缓解后再到泌尿外科进一步行专科处理，如药物性排石、体外冲击波或气压尿道碎石、经皮肾镜取石或碎石术、输尿管镜取石或碎石术等。以上患者均行常规治疗( 止痛、解痉、抗炎、补液)。开放性手术治疗4 例，主要是针对复杂性较大的肾结石包括多发性结石、鹿角状结石等。对于较小的肾结石，大多不会采用开放性手术治疗。相关手术方法是在硬膜外连续麻醉或插管全麻下做手术斜切口，定位十一肋间或十二肋下腰间，复杂性肾结石基本取石手术方式为肾窦内肾盂或肾盂切开取石术，该操作方法简便，不但可以保护肾单位，且不会损伤肾实质。形状不规则或呈巨大鹿角状的结石可采用肾后唇切开加肾盂切开术取石，肾脏后唇要先缝扎后再切开，直至完整取出结石[4]。输尿管镜气压弹道碎石43 例, 操作如下：在全麻或腰硬联合麻醉下，患者取膀胱截石位。选用硬、软质输尿管镜（WOLF7.5－8.5）和EMS 气压弹道碎石机，灌注泵为国产MCC 液压器。输尿管硬软镜经尿道进入膀胱，在输尿管开口处经斑马导丝导入。输尿管镜在导丝引导下置入，在直视下观察输尿管结石的形态、硬度、大小、肉芽生长及周围炎性情况等，如遇到肉芽或息肉组织，须进行异物钳除。从远端到近端，置入气压弹道碎石探针，击碎结石（使其直径小于2.0 mm），留置导尿管、输尿管双J 管，以利于碎石排出。术后给予抗生素治疗。术后第2 天拔除导尿管，术后4 周可拔除双J 管，术后1 个月进行泌尿系统B 超、立位KUB 或泌尿系CT 检查，了解结石排出情况[5]。体外冲击波碎石16 例，体外冲击波碎石机的操作方法如下：采用HKESWL－Ⅵ双定位机型（广东深圳，慧康牌），治疗前使患者膀胱处于半充盈状态，下中段输尿管结石患者以仰卧体位为主，输尿管上段及肾盂结石患者以俯卧体位为主，体外冲击波碎石机的工作电压我们设定为9 ～13 KV，每次震波治疗2400 ～2800 次，频率设为65 ～75 次／ min，平均2800 次，冲击时间30 ～45 min，术中每冲击400 次后进行1 次床旁X 线透视或B 超调节弹道定位，如结石影像消失或变浅淡、扩大提示结石被粉碎。治疗后嘱患者加大饮水量，让每日尿量超过2000 mL[6]。微创经皮肾镜取石或碎石(Chinese MPCNL)18 例，全麻后取健侧卧位，借助于床旁超声定位穿刺点为腋后及肩胛线与第11 肋或12 肋下交界处，建立经皮肾通道16 ～18 F，然后进行通道扩张（使用筋膜扩张器），并留置peel-away 鞘。置入8 ～12 F 微创肾镜，为了更好地进入肾盏单位，取肾中盏后组入路。采用大、小通道及单通道、多通道结合的方式取石或碎石，以提高结石清除率[7]。

2 结果

回顾215 例病例的诊断符合率为95%，诊断准确率还是比较高的。通过解痉止痛及补液的保守治疗，症状缓解率为92%(一次性治疗症状消失、减轻)，其中有55 例患者当天排出泌尿系结石，结石大小多为2.5 mm×4 mm，有10 例患者出现了血尿，均能自行缓解。体外冲击波碎石术主要针对的是上尿路结石，治疗效果也比较理想，治愈率为82%(通过1 次体外冲击波碎石术治疗，即有沙粒排除，症状缓解)，两例患者体外冲击波碎石术后出现了输尿管“石街”现象，给予输尿管气压弹道碎石术后，输尿管“石街”得到解决，病情痊愈。输尿管气压弹道碎石主要是针对下尿路结石，不仅能够“碎石”，而且还能够将碎石一次性取出，对肾脏无损伤。该碎石法无创口，可减少患者的痛苦，使患者不开刀取石的愿望成为现实，它是当今公认的最为先进的治疗泌尿系结石的技术，被誉为诊治泌尿系结石技术上的一次革命性飞跃，所以治愈率比较高（96%），治疗效果显著。微创经皮肾镜取石或碎石术较为成功，但由于一例患者结石较多，不能一次性治愈，要择期进行二期手术。目前开放性手术比例数在明显下降。但是，对于直径＞3.0 cm 的复杂性肾结石、合并肾脏解剖或功能异常的肾结石、肾多发性结石、鹿角型结石、异位肾合并结石、马蹄型肾结石、孤立肾合并结石等取石困难的结石，采用此手术治疗的效果较好，治愈率为100%[8]。

3 讨论

急诊医学(emergency medicine) 又称急症医学或急救医学，急诊医学专业是研究与处理急危重症患者院前、院内急救以及途中监护处置和其组织、管理等问题的专门学科。急诊是指急速地为急症病人进行检查和诊断，并在综合评估后采取行动。急救的意义在于避免急危状态下的病人出现死亡，以及避免相关致伤致残和机体功能障碍的发生。急诊科医务人员在给急症患者提供紧急医疗服务时，会不可避免地接触到大量跨学科、跨临床专业的疾病，如外科、内科、妇科、五官科及儿科等等。肾绞痛是较为常见的急诊科多发病，在急诊科工作中几乎每天都能碰到，患者起病突然且痛苦，需要医务人员即刻进行对症处理。肾绞痛患者大多没有生命危险，多以肾区胀痛、大汗淋漓及恶心、呕吐、坐立不安为主要表现。具体到每个患者个体而言，其身体解剖位置、病理生理变化以及对疼痛的敏感性、耐受性各有不同。诊断治疗手段有多种选择，诊断的方法包括单纯靠临床表现及体格检查，或者借助于X 线、超声以及肾脏、输尿管造影等检查进行明确。治疗的方式也有多种选择，包括传统保守治疗及开放、微创的手术治疗。以上各种诊断及治疗方式的采用，主要由接诊医师，即首诊医师来决定，接诊医师的经验、学历、背景以及人文关怀方面也各有差异，采取的处置措施就各有不同，所以治疗效果也会有偏差。循证医学又叫实证医学，作为一种医学诊疗手段、方法，强调通过完善设计及执行研究（证据），将决策最优化。通过进行循证医学理论应用分析可以使肾绞痛患者的急诊临床处置更系统、更精准，更高效，同时又能最大程度规避不恰当的医疗行为[9]。不但可以让患者减少经济上的损失，还可以让患者的病痛在最短的时间内得到解除。在肾绞痛的诊断方面，采集病史、体格检查、辅助检查和鉴别诊断是确诊肾绞痛的必要证据，遵循现有最好的证据是循证医学的本质核心。肾绞痛是泌尿系结石所导致的并发症，疼痛常呈阵发性或持续性加剧，多向单侧腹股沟区放射，患者辗转不安，面色苍白。绞痛以病侧肾为主，少数可见双侧(肾-肾反射)，一旦病因解除，患者的疼痛可迅速缓解。输尿管下段结石常有尿急、尿频、尿痛及排尿困难等膀胱刺激征表现。有的患者还伴有肉眼或镜下血尿，尿常规镜检发现红细胞是合并尿路感染的客观证据，如在泌尿系超声检查中能够同时发现阴性、阳性结石，或者单侧、双侧输尿管、肾盂的扩张，则基本可以确诊泌尿系结石所致的肾绞痛[10]。在对血液疾病、消化系统疾病及泌尿系肿瘤进行鉴别诊断时，进行尿液分析及血常规检查是很有必要的。鉴于患者病情及诊断方面的需要，我们还可以复查立位腹平片（KUB）、逆行肾盂造影以及静脉肾盂造影（ⅣP），当然泌尿系CT 检查也是不错的选择，但缺点是检查费用比较高，会给患者造成一定的经济负担。单次检查的辐射剂量不会对身体产生辐射损伤，一般的CT 检查不会对身体造成任何影响。医学临床实践经验丰富的医生常常能很敏锐地捕捉及发现外在证据，所以循证医学的本质或核心并不会否认我们医务人员个人临床实践经验、专业技能、人文关怀在诊疗中起到的促进作用。想要在第一时间内正确识别诊断肾绞痛，我们必须要对它的临床特点有一定的熟悉，比如部分输尿管段出现结石时，输尿管平滑肌与膀胱三角区平滑肌群的影像是连续的，且患者常常会出现小便不畅、膀胱区胀痛及脐下腹肌紧张，叩诊多出现浊音阳性体征。此时我们一定不可误诊患者为急性尿潴留，而盲目地给予导尿处置，造成其身体非必要的创伤。在行X 线静脉肾盂造影（ⅣP）检查时，部分患者正处于肾绞痛的急性发作期，患侧静脉肾盂造影往往影像较淡甚至不显影.这种情况是由于急性尿路梗阻引发尿路压力升高，导致肾盂内压大于肾小球的滤过压所致，不能单纯地判断为肾脏功能异常或者盲目地加大造影剂的剂量，从而引发肾脏功能的损伤。在肾绞痛患者来到急诊科后，多数医务人员第一时间想到的处置方法就是立即给予患者止痛、解痉，缓解其痛苦，这是初步的治疗思维，单单考虑到这一层面是远远不够的，我们还要把肾绞痛的成因以及所引发的生理病理改变、解剖变化考虑进来，因此我们采取的治疗措施应根据病情变化而逐级升、降，形成阶梯跟进。根据循证医学的理论观点，即使是最好的治疗措施、方案也不可能适应每一个病人，个体是有差异的。我们医务人员就需要具体情况具体分析，从病人的具体情况和临床实践角度出发，通过客观的判断来确定最佳的诊疗方案。相关保守治疗：保守治疗比较符合急诊科处置病人的理念，即先“开枪后瞄准”。其以“缓解症状，减轻痛苦”为主要目的，适用于每一位肾绞痛患者。α 受体阻滞剂口服、黄体酮20 mg 肌注、氯诺昔康8 mg 肌注、静脉补液、654-2 20 mg 及间苯三酚静滴是主要的治疗措施，少部分患者需要进行抗感染及使用盐酸哌替啶进行镇痛处理[11]。据统计，经过第一次的保守治疗，有92%患者的症状可以得到减轻或缓解。根据循证医学理念，针对于肾绞痛我们不能仅仅满足于症状的缓解，除了要明确诊断以外.还要对患者全身状况，特别是肾脏功能做出综合评估。应向患者讲解可预见的病情转归及预后，并提出合理的建议、治疗方案。比如泥沙状或直径小于6 mm 的结石通常可以自然排出，应进行保守治疗并定期复查。双侧尿路结石极易引发急性肾功能衰竭，8 mm 以上较大结石的自然排出概率较低，导致肾积水的可能性较大，以上两类患者建议住院留观，并进一步检查治疗。相关微创治疗：主要包括体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜气压弹道碎石术及经皮肾镜碎石术（PCNL）三种。ESWL 为微创性治疗方法，风险较低，患者的依从性较强，可以在门诊进行治疗。《第六届全国腔内泌尿外科及ESWL 学术会议纪要》中指出，ESWL 是治疗上尿路结石的首选治疗方法[12]。输尿管镜技术是治疗膀胱结石、输尿管中下段结石的首选方法。输尿管硬、软镜技术虽然有一定的侵入性，但相比于传统开放性手术具有并发症少、恢复快及住院时间短等优点，同时，输尿管硬、软镜技术还可以对输尿管息肉、输尿管狭窄、输尿管先天性开口异常等情况进行诊断性治疗[13]。传统开放性手术治疗：虽然这个治疗方法存在创伤大、出血多、残石率高、并发症多及恢复慢等缺点，应用比例逐年下降，但其可作为ESWL、输尿管镜气压弹道碎石术及经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗失败后的补救治疗措施。本研究中有4 例患者采用开放性手术进行治疗。笔者认为，随着相关研究的不断深入，循证医学理论在急诊肾绞痛治疗中的应用会更加广泛。