2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的研究进展

杨 斌

（百色市人民医院，广西 百色 533000）

2 型糖尿病（T2DM）是临床上常见的代谢性疾病，近年来其发病率明显升高。T2DM 患者的胰岛功能并未完全丧失，部分患者胰岛素甚至产生过多，但因胰岛素作用不明显，故机体仍表现为胰岛素缺乏状态。T2DM 患者以高血糖为主要特征，若长期得不到有效治疗可对多个靶器官造成损害。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种病因不明的睡眠呼吸疾病，严重影响患者的生活和工作。据报道，T2DM 患者OSAHS 的患病率显著高于一般人群，但其OSAHS 的临床诊断率却偏低，同时也多未采取有效的干预措施，不利于患者的预后。本文介绍了T2DM 合并OSAHS 的研究进展，现报道如下。

1 T2DM 合并OSAHS 的概述

研究显示，OSAHS 与T2DM 关联密切。近年来，随着越来越多的学者对OSAHS 进行了相关研究，对其发展变化也逐渐有了更为深刻的认识。在T2DM 患者中，OSAHS 的发生率显著高于一般人群。国外资料显示，T2DM 患者OSAHS 的患病率高达55%，其OSAHS 的发病风险比非T2DM 患者高50%。国内研究显示，住院治疗的T2DM 患者OSAHS 的患病率超过60%，且对住院治疗的OSAHS 患者进行调查后发现，其T2DM 的患病率也显著高于非OSAHS 人群。此外，合并肥胖的T2DM 患者OSAHS 的患病率达到86% 以上[1]，且男性患者较女性患者多。有学者对OSAHS 进行研究，将T2DM 患者和健康人群分别作为观察组和对照组，分析两组OSAHS 的发病率，结果显示，T2DM 患者OSAHS 的发病率显著高于对照组，并且在这些发生OSAHS 的患者中，T2DM 患者的病情也更为严重。可见，OSAHS 的严重程度与胰岛素抵抗（IR）程度呈正相关。有研究表明，导致呼吸暂停的相关因素中，肥胖、高胰岛素血症、糖尿病自主神经病变等是关键因素，特别是肥胖，在目前的研究中是最受关注的危险因素[2-3]。

2 T2DM 引起OSAHS 的机制

近年来，越来越多的学者开始关注OSAHS 与T2DM 的相关性及可能的发病机制。在OSAHS 患者中，肥胖及超重者的占比高达80%，因此，肥胖或可作为OSAHS 的一个独立危险因素。其机制包括：肥胖导致患者的上气道、内脏出现异常脂肪积聚，引起气道狭窄，进而导致上气道结构的改变；肥胖患者可能存在肺功能异常、呼吸中枢损伤等，增加了OSAHS 的发病风险。在肥胖的OSAHS 患者中，以腹型肥胖者占比最高。患者的颈、咽部脂肪组织增多是导致其发生呼吸暂停的独立危险因素之一。若人体上气道的脂肪沉积过多，就会导致上气道的顺应性增高，引起上气道张肌张力异常。人在处于睡眠状态时，若上气道张肌的神经活动处于低水平状态，就会导致呼吸暂停的发生。另外，腹型肥胖患者的腰围不断增加，脂肪在内脏处不断积聚，导致膈肌被动抬高及胸廓顺应性下降，吸气时下呼吸道对气管和上气道的牵拉作用减低，造成气道闭陷，进而引发呼吸暂停。当肥胖者处于卧位（睡觉）时，气道的重量负荷增多，可引起气道阻塞，且肥胖者气道阻塞的发生率较非肥胖者更高。

有研究显示，糖尿病神经病变是导致OSAHS 发生的独立危险因素，糖尿病神经病变与中枢性呼吸紊乱关系密切。糖尿病神经病变的发生目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱及胰岛素信号通路异常所导致的一系列生理病理变化有关。此外，T2DM 会引发严重的微小血管病变，出现血液流变学异常，进而使患者的相关组织缺血缺氧，最终导致神经元等发生不可逆性损伤，促进糖尿病神经病变的发生发展，引起呼吸中枢损害，严重时可对患者的呼吸功能造成巨大影响。糖尿病周围神经损伤会导致患者上气道及咽喉部的肌肉运动不协调，进而引起OSAHS。另外，T2DM 患者若长期处于高血糖状态，易引发脑动脉硬化及脑梗死，导致脑细胞缺血缺氧，引起呼吸中枢损伤，影响呼吸中枢对呼吸运动的调节，进而导致OSAHS 的发生[4-5]。

3 T2DM 合并OSAHS 的治疗进展

3.1 药物治疗

单纯药物治疗T2DM 合并OSAHS 时，通常会用到盐酸二甲双胍。盐酸二甲双胍作为临床治疗T2DM的一线药物，其降糖机制包括：增加外周组织对糖的摄取和利用，抑制葡萄糖的肠道吸收，减少肝糖生成，提升胰岛素的敏感性。研究发现，对T2DM 患者实施4 周的强化降糖治疗后，其OSAHS 得到了有效控制，呼吸暂停及紊乱指数均有不同程度的改善[6]。临床上，对于口服降糖药物后血糖控制不佳的T2DM 合并OSAHS 患者，可联用胰岛素治疗。但胰岛素的使用可能会增加患者的体质指数（BMI），从而进一步增加心脑血管疾病的发病风险。针对此类患者，临床上的治疗原则是降糖兼顾减轻体重，同时还要重视增加机体对胰岛素的敏感性，使IR 得到有效改善。相关研究指出，艾塞那肽等胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂也是一种可用于治疗T2DM 的药物，但关于此药对OSAHS 的影响目前国内的研究数据相对较少。有学者将T2DM 合并OSAHS 肥胖患者分为观察组40例、对照组40 例，对照组口服二甲双胍治疗，观察组口服二甲双胍联合艾塞那肽治疗，经过24 周的治疗后，发现两组患者的血糖指标、心脑血管疾病风险因子、呼吸功能参数均有改善，且观察组的好转率与对照组相比明显更高[7-8]。

3.2 持续无创气道正压通气（NIPPV）治疗

持续NIPPV 治疗OSAHS，一般是通过鼻面罩加压通气治疗中重度的OSAHS 患者，或轻度OSAHS但症状明显者，或并发心脑血管疾病者。NIPPV 是现阶段国内外治疗OSAHS 的有效措施。国外的研究显示，给予OSAHS 患者持续NIPPV（每天治疗超过4 h，且持续治疗3 个月）后，其呼吸暂停/ 低通气指数等明显改善，其中OSAHS 合并T2DM 患者的空腹血糖、糖化血红蛋白也有明显的降低。文献报道，NIPPV 治疗持续的时间与糖化血红蛋白的改善程度有直接的相关性[9-10]。也有研究显示，NIPPV 对于控制患者的夜间血糖有一定帮助，对夜间血糖波动有积极的改善作用。有学者将OSAHS 合并T2DM 患者分为两组，其中一组使用持续NIPPV 加二甲双胍片治疗，另一组单纯用二甲双胍片治疗，治疗12 周后，联合用药组BMI 的改善效果优于单药组，且该方案在治疗OSAHS 合并肥胖的初发T2DM 时疗效更好，且具有一定的安全性。

3.3 手术治疗

临床上治疗T2DM 合并OSAHS 的手术相对较多，如鼻中隔偏曲矫正术、鼻息肉切除术、鼻腔扩容术、悬雍垂腭咽成型术等。此外，激光及射频消融术也可用于治疗OSAHS。通过对咽喉的解剖狭窄部位进行激光或射频消融，可解除咽喉部位阻塞，使患者获得良好的近期疗效，但其远期疗效目前还在研究中[11-12]。减重代谢手术（BMS）在减重的同时，能够有效改善上气道塌陷，减少或消除呼吸暂停事件。当T2DM 合并OSAHS 患者的BMI ≥27.5 kg/m2、呼吸暂停低通气指数（AHI）≥30 次/h、且男性腰围≥90 cm 或女性腰围≥85 cm 时，可考虑实施BMS。通过BMS，可限制患者的摄食与对食物的吸收，有助于控制餐后血糖。手术后患者的体重明显下降，可有效减轻IR，使肠促胰岛素分泌增加，从而改善糖代谢。许多肥胖伴T2DM 患者在接受BMS 后，血糖、血脂、血压等指标均得到了明显改善，甚至部分患者术后的血糖完全恢复正常。

3.4 T2DM 合并OSAHS 患者的生活护理

生活护理对提高T2DM 合并OSAHS 患者的治疗效果具有积极的作用，包括戒烟、戒酒、控制体重等。烟草中的有害物质可能会加重打鼾，造成咽喉部充血水肿及呼吸道分泌物增多，进而加重上气道狭窄。饮酒及使用镇静药会提高患者机体的觉醒阈值，加重机体缺氧的程度，甚至会导致患者发生猝死。因此，T2DM 合并OSAHS 患者在日常生活中要戒酒或限制饮酒，并尽量不服用镇静药及安眠药。肥胖是T2DM和OSAHS 共同的发病元素，同时还是二者联系的枢纽，有超过60% 的OSAHS 患者伴有肥胖。因此，对于OSAHS 患者来说，有效控制体重对改善病情至关重要。通过运动、控制饮食等实现减重，可有效减轻OSAHS，对改善患者的病情具有积极的辅助作用[13-18]。

4 小结

目前，医学界认为睡眠状况与代谢异常有着极大的关联性。糖尿病患者睡眠障碍的发生率高达70%，远超非糖尿病患者。另外，睡眠质量与糖尿病并发症、血糖代谢异常等关系密切，睡眠障碍会对血糖控制造成巨大影响。因此，临床上应掌握T2DM 合并OSAHS 的发病机制，并采取积极有效的治疗措施。T2DM 合并OSAHS 的治疗方式相对较多，如药物治疗、手术治疗、持续NIPPV 治疗等。未来的研究重点在于通过改进现有的治疗措施或研发新的治疗手段，进一步提高治疗的有效性和安全性。