“国考”背景下公立医院绩效管理体系模式研究

许满意 马鞍山市人民医院

引言

2019 年5 月国家正式全面启动“国家三级公立医院绩效考核”工作，被称为对全国2300 余家三级公立医院的“国考”。在“国考”背景下，三级公立医院更加注重开展精细化管理，从质量中获得效益。综合性绩效管理是提升医疗服务质量，增加运营效益，控制费用增幅、促进学科发展，提高患者满意度和医务人员医疗服务收入的有效途径。本文通过对国家三级公立医院绩效考核指标分析，探讨建立公立医院综合性绩效管理的办法及应用要点，为“国考”背景下公立医院的科学发展提供参考。

一、国家三级公立医院绩效考核指标及绩效管理现状分析

（一）绩效考核指标体系分析

国家三级公立医院绩效考核由56 项指标体系构成，是医院改革发展的“风向标”“指挥棒”，其中包括医疗质量指标，运营效率指标，持续发展指标和满意度指标。在56 项指标体系中，国家监控指标26 个，其他指标30 个。在这26 个国家监控指标中，13 个指标导向明确要求“逐步提高”，其中与经济运营相关的有2 个；有10 个指标导向明确要求“逐步降低”，其中经济运营相关的有5 个；在3 个要求检测比较的指标中，涉及经济运行的有2 个。可以看出，在国家三级公立医院绩效考核的指标体系中，一方面引导医院重视经济运营效益，另一方面通过各项指标约束引导医院实现经济效益和社会效益平衡。如国家监控指标中，“逐步提高”的指标主要分布在医疗质量和持续发展，要求医院不断推进，肯定了指标的正向效果，而“逐步降低”的指标主要分布在运营效率，要求医院通过精细化管理实现控制。

（二）绩效管理现状分析

综合性绩效考核管理在三级公立医院中有重要的地位，不仅可以提升医院的经济效益，还可以确保医院科学的运营，最大程度提高管理效率。但是目前许多三级公立医院的绩效管理还存在着弊端。首先，在“国考”背景下的三级公立医院管理中，绩效管理手段单一，绩效评价和反馈途径缺乏，因此，绩效考核常带有主观色彩，导致许多医护人员并不认可该项工作，这在极大程度上影响了医院的经济收入和绩效管理效果。其次，在我国许多三级公立医院中仍没有较为完备的管理体系，科室和门诊均没有对应的管理体系和制度，很容易造成院内效益的损失和医疗事故的发生。最后，院内医护人员对于综合性绩效考核管理的不重视也是目前我国三级公立医院绩效考核所面临的一个主要问题。医务人员由于其工作的特殊性，大部分时间都用于医疗工作，而对于其他类型的管理工作并未给予足够的重视，这在一定程度上影响了绩效考核工作的开展。但是这并不代表医护人员的工作效率和工作态度有问题，还需要具体问题具体分析，医院管理人员应以科学的管理对策进行相应的院内综合性绩效考核工作。

二、国考背景下公立医院绩效管理体系模式构建

（一）优化绩效考核评价体系

在“国考”背景下，三级公立医院绩效管理推动医院发展方式由规模扩张型向质量效益型转变，过程中要求医院管理模式精细化，实现全方位的综合性绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升。构建以RBRVS 和DRGs 为依据的绩效考核评价体系，使奖励性绩效更具科学性、客观性、公平性、精准性。将全院划分为医疗、护理、医技、医辅、行政后勤五个系列，各个系列分别制定相应的奖励性绩效考核办法。医、护分开评价，各自独立、分设指标。设置明确绩效考核目标，强调同类别之间对比，寻找各自的优势和劣势，扬长避短。对外科系统应用RBRVS 评价工具，侧重对手术量、手术率及高难度手术、三四级手术的考核。对内科系统应用DRGs 评价工具，侧重对收治疑难危重复杂疾病、开展有专项特色操作的考核。增加单项绩效激励。根据一定时期内医院管理重点和中心工作设置单项绩效激励，如设计手术介入超额累进、日间手术、双休日手术、节假日手术考核目标，刺激手术量增长，从多维度、多层次、多角度给予奖励，充分体现优绩优酬、高质高效。

（二）以综合性绩效管理提升运营效率

“国考”26 个国家监控指标中，涉及运营效率的医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例指标的满分值要大于或等于26.4%，与此对应的，人员支出占业务支出比重指标满分值是大于或等于34.94%。这要求医务人员要用实际的医疗服务水平说话，使医院收入更多体现医务人员技术服务价值，控制药品、耗材、设备、能源等成本消耗，提高医疗技术人员绩效奖励回馈给付出辛勤劳动的医务人员，实现医院经济运营良性发展。

通过科学的评价工具、客观的数据量化，综合性绩效考核体系能够每月真实地反映医务人员的劳动付出，明确在手术率、床位周转率、病历复杂程度和病种结构等正向激励目标，同时还要明确降低药耗比、合理检查等控制目标，不断提高医疗服务收入比例。鼓励开展新学科新技术，对重点学科绩效奖励予以倾斜，打造学科品牌。

（三）加强综合性绩效考核力度

“国考”结果是评价医院发展的标尺，是公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效、工资总量核定、医保政策调整等的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合，因此受到公立医院领导者的高度重视，根据“国考”绩效指标做出管理力度的调整。除将“国考”指标体系融入于月度绩效考核外，还可设立年终绩效奖励，将科室考核结果与科主任考核、医务人员年度评优评先、职称晋升、考核任用等挂钩。同时注意加强对综合性绩效考核办法的宣讲和解读。在每个科室设置绩效管理员，通过宣讲使医务人员学会应用DRGs、RBRVS 等评价工具，使医院设定的综合性绩效考核目标真正落地。对未完成绩效目标的科室，在绩效扣罚的同时，要进行提醒并给予辅导，减少消极怠工状况。

（四）以 RBRVS 系统为依托进行医疗工作量统计

RBRVS 也是一种绩效管理的工具，它能够弥补全程核算的不足，翻译过来的意思就是给予资源消耗相对价值评估体系。假设单纯地考虑全程核算，比如同样是一项剖宫产手术，手术费用以及材料消耗都是一样的，再假设剖宫产手术为两种情况，一种是正常产妇，她可能需要两个医生和一个护士就能够完成；另一种情况是高危产妇，可能就需要四个医生和三个护士来完成，这样一来资源消耗就产生了很大的不同。此时如果还用全程核算就难以调动员工的积极性，所以单纯地利用全程核算就无法提升临床医务人员技术的进步。而 RERVS 就可以有效弥补全程核算的不足，通常情况下医院的手术被分为四级，基于RERVS 一级手术做一台给一分、二级手术做一台给两分、三级手术做一台给三分、四级手术做一台给四分，在其他的科室也一样，工作消耗不同，那么所得的结果也就不一样。RERVS 系统的绩效分配率与医务人员的技术和存在的风险及压力是成正比的，比如同时进行一项微创手术，时间成本消耗高的那一种则分配率就高、另一项如果主要是以指导为主，则分配率就低，也就是说医务人员的职业成本越高时，相对的分配率也就越高。随着医保按照 drg 付费，医院绩效内科疾病按照 DRGs 进行管理。外科收治的非手术病人按照DRGs 进行管理，其点值的确定与内科相同。

DRGs 绩效=∑（某组DRG 例数×相对应的点值）× DRGs单价。

[说明]（1）DRG 分组规则依据：《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0 版）》。（2）DRG 组原始权重值（RW 值）：以医院历史病案首页具体数据为样本进行分组，结合医院实际情况，测算DRG 组的原始权重值。

三、“国考”背景下公立医院绩效管理模式的应用

（一）绩效目标设定

一是激励提高工作量、服务量。绩效目标的设定分为医疗、护理、医技、医辅、行政后勤五个系列，每个系列都有不同的激励方向，同系列中根据专业设置不同的绩效目标。以外科和内科为例，对外科要激励增加手术量，提高手术率，鼓励创造增量，奖励超额劳动。对内科要鼓励开展科室特色技术、加快床位周转率、降低平均住院日、提高床位使用率。

二是激励提高科室患者质量。要提高科室CMI 值，提高科室危重病人比例（RW 权重），增加收治疑难杂症患者。

三是控制成本、降耗提效。设置相应绩效目标，鼓励全院人员增强主人翁意识，节约用水用电，减少办公耗材消耗。临床科室要减少设备、耗材等成本消耗，提高国有资产使用效率。行政后勤科室要精简人员，减少人力成本，降低能耗。

四是争创重点学科，提高学科品牌。根据“国考”持续发展指标，设置相应绩效目标，鼓励各科室争创省、市级重点学科，实现扩大品牌影响，扩大病源影响的长远目标。

五是根据“国考”指标体系和医院年度目标计划进行完善调整。比如对DRG 相关指标进行考核。进行病种管理、有效降低科室平均住院日，设置时间消耗指数、费用消耗指数等考核目标；控制药品耗材占比，设置材料消耗指数和药品消耗指数目标等。

在绩效目标设定时，还要考虑到以下因素。首先，绩效目标的设定需要具体问题具体分析，每个季节和月份的患者数量会有较大的变化，这需要医院管理人员进行多方面的考虑，以科学的目标设定方式设置考核指标，增强绩效管理工作的合理性。其次，绩效目标的设定需要符合“国考”指标体系和医院的发展要求，其考核的指标应具备科学性、客观性特点。医院的经济运营相对于企业运营来说，其公益性和利益性相结合，特殊情况下医院可能会为患者提供无偿治疗。而针对这种情况需要院内绩效管理人员具体问题具体分析，适当降低其考核管理的标准，在不影响最终结果的同时，给予其相应的补贴，以提升其科室的效益。如新冠肺炎疫情防控和救治期间，住院病区收治患者率有不同程度下降，各科室收入也随之减少，但是因落实疫情防控措施，工作量并没有减少，此时需要按照比例适当补贴，保持医务人员的工作积极性。

（二）绩效考核管理

医院综合性绩效考核的数据来源包含病案首页、HIS 系统、财务报表、医疗质量考核报表等，依据RBRVS 和DRGs 评价系统考核每个核算单元工作量项目点数、协作点数、实际负担成本，参考服务人次、重点学科等因素。在考核过程中医生、护士、技师分别考核，突出绩效考核重点导向，对医师侧重手术难度系数，突出DRGs 相对权重系数和单项工作量的考核；对护理人员侧重对住院床日数、护理服务人次、护理操作项目的考核；对技师侧重对服务人次、操作项目数量、项目难度的考核，鼓励提高效率，缩短检查预约时间；对医辅人员采用单项工作量和目标管理相结合方式进行考核。

（三）绩效奖励管理

在进行绩效考核奖励管理工作时，要确保奖励工作的公平性，相同贡献的医务工作者所获得的奖励水平也应相对一致。绩效管理人员不应出现徇私舞弊的现象，这需要院内所有工作人员共同监督，当有问题发生，鼓励上报并积极寻求解决方法。绩效奖励在科室内的二次分配，是每个医务人员服务价值得到体现的关键环节。科室主任和护士长作为科室管理人员，有绩效奖励二次分配职责。在科室二次分配方案制定时，绩效管理工作人员要对科室管理人员进行充分培训和宣讲，要将医院的绩效奖励方案体现在科室二次分配方案中。在此基础上要充分给予科主任、护士长自主二次分配的自主权，延伸绩效管理激励效果辐射面，使医务人员的主观能动性得到最大限度发挥。

（四）绩效反馈管理

在进行绩效管理考核工作后，绩效反馈是促进科室发扬优势，弥补不足的重要环节。绩效管理者可通过座谈会、培训会等方式，就科室在考核周期内的绩效情况进行有效沟通，宣讲“国考”指标体系指向的大趋势，让各个科室了解在绩效周期内的运营效益是否达到设定目标，是否朝正向发展。绩效管理者和科室双方达成对考核结果一致的看法，在肯定成绩的同时，找出工作中的不足并加以改进。在绩效反馈过程中，除座谈会、培训会沟通总结的意见和建议，通过向科室发放绩效反馈意见表可以有针对性地了解绩效目标值是否与实际工作匹配的意见，而针对这些意见进行分析，汲取合理意见对绩效方案反复测算，可以在极大程度上提高绩效管理工作的客观性和科学性。如将临床科室建议的目标值与现有的目标值并行测算，并对测算结果进行仔细核实、对比、分析各项绩效考核指标与历史数据的涨幅及下降趋势。发现偏差、异常等情况，重新调取数据，分析各项数据及具体情况，查找原因，及时调整，纠正偏差，让绩效奖励能够精准客观评价各科室医务人员的劳动付出与价值。

结语

在“国考”背景下绩效管理工作的开展，需要院内领导和所有工作人员的共同支持，按照“国考”指标体系进行各类绩效考核指标的确定，在确保科学客观的前提下促进公立医院医疗质量和运营效益的提升，提高医务人员激励学科发展，为更多患者提供优质医疗服务。