镇静疗法在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者无创通气治疗中的应用观察

叶宁，秦燕，叶飞翔，赵春聪

桂林医学院附属医院急诊内科，广西桂林 541001

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭患者大多存在呼吸疲劳、气促乏力症状，且伴有应激性心率、血压增高，CO2潴留也会引起意识障碍。常规的抗炎、解痉、雾化等治疗对气促乏力的患者效果较差，患者多因呼吸疲劳加重而导致通气与氧合功能持续恶化。无创通气（NIV）能够有效缓解急性呼吸衰竭患者呼吸困难，改善气体交换和通气，减少呼吸肌做功，进而降低有创机械通气的发生率。很多AECOPD 患者都存在膈肌疲劳和焦虑，呼吸较为急促，进行NIV 时有面罩压迫不适感且排痰困难，导致人机对抗，有9%～22%的患者治疗无效［1］。有研究［2］显示，急性呼吸衰竭患者行NIV治疗时辅助应用镇静药，可提高患者的耐受性，减少人机对抗，提高NIV的成功率，但镇静治疗过程中也有一定的风险，临床应用仍较为慎重。2019 年2 月—2021 年6 月，我们将镇静疗法应用于AECOPD 合并呼吸衰竭患者无创通气治疗中，取得良好效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 AECOPD 合并呼吸衰竭患者（Ⅰ型或者Ⅱ型呼吸衰竭）共84例，均符合2013年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中急性发作诊断标准［3］。纳入标准：①符合AECOPD 呼吸衰竭诊断标准：PaO2<60 mmHg，伴有或不伴有PCO2增高；②神志无昏迷；③年龄在18～80 岁；④患者及家属均知情研究。排除标准：①患者昏迷；②严重血流动力学不稳定，即平均动脉压（MAP）<65 mmHg；③持续低氧血症，氧合指数<200 mmHg，或呼吸频率>35 次/分，需要立即气管插管者；④有严重器官功能障碍，如严重肾功能不全、肝功能不全等；⑤频繁呕吐、气道分泌物多、误吸风险高者。所有患者按照治疗方式不同分为两组。观察组42 例，男33 例，女9 例；年龄44～79（65.62 ± 7.41）岁；其中Ⅱ型呼衰患者26 例（A 组）。对照组42 例，男35 例，女7 例；年龄44～80（68.86 ±9.36）岁；其中Ⅱ型呼衰患者26例（B组）。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。本研究已征得本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 镇静方案及NIV 方法 两组患者均接受常规解痉、平喘、祛痰等治疗，经评估符合入组条件且与患者家属沟通后，予以分组进行治疗。两组患者均给予无创辅助通气治疗，使用斯百瑞ST-30H 型无创呼吸机，采用S/T 模式，参数为吸气压力（IPAP）8～15 cmH2O，呼气压力（EPAP）4～6 cmH2O，备用呼吸频率10～18 次/min，氧浓度30%～45%，NIV 期间允许临时脱机饮水、咳痰。呼吸机参数根据病情需要进行调节（根据潮气量和呼吸频率），调节目标是使患者的血氧饱和度维持≥90%。观察组在NIV 治疗开始时，给予咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071）负荷量0.05 mg/kg静脉注射，之后微泵维持0.004～0.006 mg/（kg·h）静脉泵入，控制镇静深度在Ramsay 评分2～3 分，在NIV 治疗2 h 后停用镇静药。观察两组患者治疗前后2 h的生命征指标及血气分析，期间若患者出现血氧持续下降、神志昏迷等病情恶化情况，予以退出研究并给予积极救治。

1.3 观察指标及观察方法 治疗有效：2 h 治疗期间内耐受NIV 且血氧改善者为治疗有效。不良反应：记录观察组和对照组人机对抗、血压下降（收缩压<90 mmHg）、心率增快（>120 次/分）、胃胀呕吐、面部受压情况。采集桡动脉血进行血气分析检测，获取观察组和对照组治疗前后动脉血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PCO2）；吸入氧浓度（FiO2）在该型无创呼吸机中可直接显示空氧混合后的数值，计算PaO2/FiO2获得氧合指数。平均动脉压（Map）：观察组和对照组治疗前后Map，计算公式为Map=舒张压 + （收缩压-舒张压）/3。 PCO2、呼吸频率（RR）：记录A组和B组PCO2、RR。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组治疗有效率、不良反应比较 观察组治疗有效39 例（92.85%），对照组治疗有效32 例（76.00%），两组治疗有效率比较，P<0.05。观察组发生人机对抗6 例（14.3%）、血压下降3例（7.1%）、心率增快4例（9.5%）、胃胀呕吐2例（4.7%）、面部受压5 例（11.9%），对照组分别为14例（33.3%）、1 例（2.3%）、10 例（23.8%）、4 例（9.5%）、13 例（30.9%），两组人机对抗、面部受压发生率比较，P均<0.05。

2.2 观察组和对照组治疗前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP 比较 治疗前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP 比较见表1。

表1 观察组和对照组治疗前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP比较（mmHg，± s）

表1 观察组和对照组治疗前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP比较（mmHg，± s）

注：与同组治疗前比较，▲P<0.05；与对照组比较，★P<0.05。

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2.3 A 组和B 组治疗前后PCO2、RR 比较 治疗前后PCO2、RR比较见表2。

表2 A组和B组治疗前后PCO2、RR比较（± s）

表2 A组和B组治疗前后PCO2、RR比较（± s）

注：与同组治疗前比较，▲P<0.05；与B组比较，★P<0.05。

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3 讨论

COPD 患者常伴有呼气费力和CO2潴留，多种因素诱发急性加重时患者易出现呼吸频率增快、氧耗增加导致呼吸肌疲劳，呼吸急促也会造成气道干燥、痰液堵塞，进而咳痰乏力，加之患者紧张焦虑的情绪，导致肺通气与换气功能持续恶化而出现呼吸衰竭。急性期给予NIV治疗能快速改善患者通气和换气功能，降低气管插管的风险［4］。但临床应用时，有相当一部分患者因躁动、焦虑、人机对抗、咳痰困难等原因，使得NIV的治疗失败，进而增加有创机械通气的发生率［5］。本研究显示，AECOPD 伴呼衰患者给予单纯NIV后2 h内的主要临床不良反应中，人机对抗发生率为33%、心率增快发生率23%、面部受压发生率30%，这也是导致急性加重期NIV 治疗不佳的重要原因。

既往研究［6］认为，给予适当镇静有助于改善人机对抗、缓解焦虑、减少躁动，降低多种不良反应的发生率，改善通气并降低氧耗，从而提高NIV治疗成功率。但是镇静药物可引起患者意识下降、咳痰乏力，并有导致呼吸抑制的风险，临床上应用时存在较多顾虑，2018 年无创通气急诊专家共识中指出，应当由专业的医护人员实施目标性镇痛镇静，进行严密监测［7］。对于不耐受NIV 的AECOPD 患者，镇静是有双面性的，镇静过深会使得患者意识障碍，易于出现咳痰乏力、低血压等并发症，而镇静过浅又可导致人机对抗、躁动不安，并导致治疗失败［8-9］。轻度镇静可消除人机对抗，提高患者的依从性，降低呼吸频率和氧耗，从而提高NIV的治疗效果，同时轻度镇静也可保留患者一定的咳嗽、咳痰能力，从而降低气管插管等不良事件发生率及病死率［10-11］。临床常用镇静药物为咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定，国内多个研究者对镇静药物在NIV 的应用进行了探讨，研究结果均认为适当的镇静药物能减少NIV 的并发症，降低气管插管率［12-14］。一些研究者［15］认为，联合应用镇静与镇痛药物，比单用药物可更好的减少对血流动力学的影响。更理想的镇静药是短效且不良反应小的，其目的是减少人机对抗，减少呼吸肌做功和氧耗，提高患者对NIV 的耐受性，降低生理应激反应。

本研究显示，与对照组比较，观察组治疗有效率高，人机对抗、面部受压发生率低。急性期呼衰患者呼吸频率较快，很难同步触发呼吸机送气，容易导致人机对抗，且面罩的压迫感会使患者更为焦虑和气促［16］。患者对NIV 的依从性是NIV 成功的关键因素，在NIV中给予适当镇静，可以有效缓解患者在面罩佩戴及NIV 过程中的情绪反应，提升患者的依从性与耐受性，进而提高NIV 的治疗成功率［17-18］。本研究还显示，与同组治疗前比较，观察组和对照组治疗后PaO2/FiO2增加，观察组治疗后PCO2减小；与对照组比较，观察组治疗后PCO2减小。分析原因考虑为镇静治疗后，抑制了患者的呼吸驱动，降低了呼吸频率，使得吸呼比例得到改善，患者人机协调性提升，通气效果得到更大提升，同时镇静后交感兴奋性下降，外周血管张力与心肌的氧化应激得到改善。本研究亚组分析了Ⅱ型呼衰患者进行两种治疗方式的效果比较，其中PCO2值反映患者通气功能，RR 值反映患者呼吸疲劳度。结果显示两组治疗方式都可以有效改善患者通气功能，降低呼吸频率，减轻呼吸肌疲劳。组间比较显示，A 组患者治疗后的PCO2和RR 均优于B 组。提示镇静治疗能更好的降低患者呼吸频率，减少呼吸做功和氧耗，从而改善吸呼比例，提高患者通气指标。

总之，镇静疗法联合NIV方式，对于AECOPD 合并呼吸衰竭的患者来说是一种有效且较安全的治疗，恰当的镇静治疗可以有效提高人机协调性，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗，从而提高了NIV的成功率和有效性。镇静药物使用过程中，需加强对于患者的动态评估，重视治疗中的监护，及时干预患者的病情变化。