以共济失调为主要表现的吉兰-巴雷综合征7例

孙 佳,张巧莲,朱 洁,李 平

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)是一类免疫介导的急性炎性周围神经病,通常表现为四肢远端对称迟缓性无力、感觉障碍或颅神经损害,少数可出现自主神经损害或合并视神经炎[1,2]。大多数患者发病期有上呼吸道、空肠弯曲菌感染,劳累及手术史;部分新型冠状病毒感染患者同时伴发GBS,但尚未显示明确的因果关系[3, 4]。依据前驱事件、典型的症状体征、脑脊液蛋白-细胞分离现象及神经电生理改变可对GBS做出明确诊断。但是在临床中有少部分患者以行走不稳、共济失调为主要表现,肢体无力和感觉异常症状较轻或者出现较晚,门诊易被忽视,鉴别诊断相对复杂,报道较少。笔者回顾7例以共济失调为主要表现的GBS临床特点,以期扩展临床医师对GBS的认识,减少误诊及漏诊。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2018-08至2022-08月在我院神经内科住院治疗的以行走不稳、共济失调为主要表现的7例GBS患者的临床资料,包括性别、年龄、临床特点、血清抗神经节苷酯抗体谱、脑脊液、电生理改变及预后。所有病例均符合《2019年中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》[5]的诊断标准。其中男5例,女2例;年龄29～64岁,平均48.17岁。前驱症状:呼吸道感染4例,无明显诱因3例。主要临床表现:急性起病、行走不稳7例。伴随症状:肢体无力/乏力4例,麻木3例,构音不清3例,饮水呛咳2例,复视2例,双侧面瘫1例。体格检查:双侧面神经受累1例,后组颅神经受累1例,肌张力减低7例,四肢肌力正常3例,双上肢肌力V-级3例,双下肢肌力Ⅳ～Ⅴ-级3例,Ⅲ级1例;四肢远端对称性浅感觉减退3例、肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨骨膜、膝腱反射消失2例、减弱3例、正常2例。指鼻试验阳性和(或)跟膝胫试验阳性7例,病理征均阴性。根据2014年GBS分类标准[6]进行临床分型,其中5例为米勒-费希尔综合征(Miller-Fisher syndrome, MFS)亚型(即急性共济失调神经病),2例为MFS叠加GBS亚型。

1.2 实验室检查 5例发病后3～14 d行血清抗神经节苷酯抗体检测,包括GM1、GD1a、GD1b、GQ1b、GT1b、GM2、GM3 IgM和IgG;其中2例GM1 IgM阳性、3例抗神经节苷酯抗体均呈阴性; 7例患者发病后3～14 d均行腰椎穿刺脑脊液检查,其中白细胞正常4例,轻度增高3例,蛋白升高5例,有脑脊液蛋白-细胞分离现象2例。

1.3 神经电生理学检查 7例患者发病7 d内均行神经电生理学检查,采用美国 Nicolet VikingQuest 肌电图/诱发电位仪进行神经传导、F波和皮肤交感反应的检测。首次检查1～12个月后进行复查。根据GBS神经电生理诊断标准[5]将患者分为脱髓鞘型、轴索型、正常型、无反应型和未确定型。5例初次检查结果异常,且双侧对称,其中3例患者为脱髓鞘型,感觉、运动神经传导均出现异常;1例为轴索型,仅有运动神经传导异常;1例未确定型,出现感觉、运动神经脱髓鞘伴轴索损害。其余1例患者神经传导正常,仅有F波潜伏期延长;1例患者初次检查正常,10 d后复查出现感觉、运动神经传导异常,分型为未确定型。在随访过程中,5例初次检查异常患者的电生理分型均未发生改变。

对所有患者进行了正中神经、胫神经F波检查,6例患者F波早期均出现异常,1例患者复查后F波异常,胫神经F波异常率较正中神经高。3例患者进行了皮肤交感反应检查,结果均为异常,并且短期复查结果仍异常;2例患者行H反射检查,结果均为异常。

1.4 治疗与预后 根据患者症状、进展及经济条件给予人免疫球蛋白、糖皮质激素、营养神经等对症治疗,除1例患者因其他系统疾病死亡,其余患者均好转出院,在达到疾病高峰时仅有1例患者Hughes评分大于3分,并且出院时Hughes评分均较入院时明显好转。

2 讨 论

共济失调指小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调,累及躯干、四肢和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍,常见于偏头痛、前庭神经元炎、良性位置性眩晕,也可见于多种神经系统疾病如脑血管病、脑脊髓炎、代谢性脑病、多发性硬化中,以及周围神经病包括急、慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病、副肿瘤性神经病、遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变多发性神经病等[7]。 GBS中共济失调以小脑性共济失调和感觉性共济失调多见。感觉性共济失调有 Romberg 征,可有姿势、震动觉异常与腱反射减低,与周围神经感觉纤维、后根神经节、后柱等本体感觉损害受累有关;小脑性共济失调可表现为构音障碍伴有视觉症状,无Romberg征,常见于共济失调型GBS,在Miller-Fisher综合征患者中也可见,有学者认为是由抗GQ1b抗体介导的肌梭传入的选择性功能障碍引起的[8]。由于共济失调型GBS和急性感觉性共济失调周围神经病在临床和血清学上具有一致性,2014年GBS分类专家组将共济失调性GBS和急性感觉性共济失调神经病统称为急性共济失调神经病,归类为MFS亚型。

本研究中以共济失调为主要表现的GBS大部分属于MFS亚型,无眼外肌麻痹,少部分随着疾病进展叠加GBS亚型。7例患者均为单相病程,4例具有明确的前驱感染史,提示此种类型的GBS仍与感染引起的免疫异常有关。本研究患者预后较好,部分患者未经人免疫球蛋白冲击,仍在短时间恢复神经功能,可能与患者中MFS分型所占比例较高有关。有研究表明,与急性炎性脱髓鞘性多发性神经病亚型相比,MFS和颅神经变异的预后较好,而急性运动轴索神经病的预后较差[9]。

脑脊液检查主要用于排除GBS以外的原因,正常的脑脊液蛋白水平不排除GBS的诊断,30%～50%的患者在发病后第1周蛋白质水平正常,第2周仍有10%～30%的患者蛋白质水平正常[10, 11]。本研究仅2例患者出现典型的脑脊液蛋白-细胞分离现象,原因可能是检测时间较早以及本组患者神经根脱髓鞘表现不显著。除此以外,2例患者出现甲状腺过氧化物酶抗体或甲状腺球蛋白抗体增高,但是目前并无文献表明甲状腺自身免疫疾病与GBS之间是否有密切关系,还待进一步临床研究证实。

文献[12]报道,在约50%的GBS患者中发现了针对各种神经节苷脂和其他糖脂的血清抗体。本研究除2例患者未行神经节苷脂抗体检查,其余3例为阴性,2例GM1抗体阳性,阳性比例与文献[12]报道基本一致。虽然神经节苷脂抗体在临床诊断中的意义是有争议的,但是一些抗体与特定临床亚型之间是有很明确的联系。GM1抗体与纯运动型(临床)和AMAN(电生理)变种相关;抗GQ1b IgG抗体是MFS的诊断标志和致病抗体,与共济失调、眼肌麻痹有关[13,14]。此外也有文献[15]报道,GD1b抗体会诱发急性共济失调神经病。本研究暂未发现GQ1b 、GD1b抗体阳性患者,可能与检测时间、方法以及检测样本量较少有关。

本研究中6例患者在首次神经电生理检查出现包括F波在内的神经传导异常,并且早期电生理分型在复查时未发生改变,1例初次检查正常患者复查神经传导也出现异常改变。尽管部分患者没有出现无力症状或运动障碍不明显,但是神经传导检查仍然提示出运动神经传导异常。F波、H反射、皮肤交感反应可在疾病早期即有异常表现。因此,神经电生理检查可为GBS的诊断提供帮助,对于无肢体麻木无力同时排除了小脑及脊髓出血或梗死性病变、诊断不明确的患者,可早期行神经电生理检查,以免漏诊。

本组GBS患者均以急性共济失调起病,但随着病情发展,会伴随如肢体无力、麻木、颅神经损害等多样临床症状。共济失调一般在疾病早期出现,当肢体无力加重后,会掩盖其部分症状,增加诊断难度。通过仔细的查体发现腱反射减低以及轻微的肢体无力,可以帮助临床医生察觉GBS的可能,结合神经电生理、脑脊液和神经节苷脂抗体检查,可以为临床诊断提供更多信息。